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Critères Pronostiques Echocardiographiques et Insuffisance Cardiaque
S.Lafitte CHU Bordeaux Hôpital Cardiologique Haut-Lévêque
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Devenir global du patient IC
Framingham Heart Survey : Survie spontanée 1075 patients – 1950 => 1999 Mortalité % Levy et al., NEJM 2002, 347 (18): 1397
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Correction du Risque Multiplicité des traitements efficaces
Médicamenteux IEC (consensus) BB ARA2… CIBIS II, Lancet 1999; 353: 9-13
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IC et traitement médicamenteux
Adhésion insuffisantes aux thérapeutiques Komajda, Eur Heart J 2003 Malade Médecin Clinique nécessaire mais limitée dans l’évaluation du statut hémodynamique des patients. Capomolla, Eur J Heart Fail 2005 PTDVG ↑ = concordance clinique : 17% concordance echo : 81%
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Identification des patients à risque
Etiologie Evolution clinique BNP Epreuve d’effort - VO² max Ventriculographie isotopique Echocardiographie
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Identification des patients à risque
Fonction systolique Morphologie VG Fonction diastolique Retentissement droit Insuffisance mitrale Asynchronisme Réserve contractile
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Fonction Systolique : FE
7599 patients in Heart Failure : CHARM Program 38 months follow-up Solomon SD,Circulation. 2005;112(24):
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Fonction Systolique : FE
Contraste Simpson Teicholz VIO 4-7% 3D/4D VIO 10-15%
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Fonction Systolique : +dP/dt
56 patients IC suivi 18 mois dP/dt : 600 mmHg/s +dP/dt Kolias JT J Am Coll Cardiol. 2000;36(5):
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Morphologie VG Remodelage VG – Remodelage inverse
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Morphologie VG 144 pts IC - myocardiopathie dilatée Suivi 5 ans
Critères : décès et transplantation Facteurs pronostiques HTAP (>40 mmHg) FE (<25%) Dimension VG télédiastolique > 75 mm Grzybowski J, J Card Fail Jun;2(2):77-85.
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Morphologie VG Réversibilité du remodelage
Réduction du DTD ≥5 mm jusqu’à un seuil inférieur à 55 mm (2) Augmentation du %Racc ≥5% jusqu’à un seuil ≥25% (3) Diminution de la masse VG ≥10%. Survie Événements CV Kawai, Am J Cardiol Sep 15;84(6):671-6
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Fonction Diastolique 100 90 80 70 60 50 40 % Survie 30 20 10 Fe<25%
102 pts CMD, suivi 2 ans 100 90 80 70 60 50 40 % Survie 30 20 10 Fe<25% Fe<25% Fe>25% An F Diast sévère An F Diast modérée Rihal Circulation 1994
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Fonction Diastolique
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Fonction Diastolique Redfield M. JAMA 2003 ; 289 : 194-202
Plus de 2000 pts, prévalence HF clinique 2%, 44% FE > 55% Redfield M. JAMA 2003 ; 289 :
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Fonction Diastolique Temps de Décélération Temps Décélération
BEST study 336 patients HF, 26 centres investigateurs, core-lab Suivi 42 mois Temps Décélération < 150 ms Beta bolquant study multicentrique +IM + LV dimension Grayburn P J Am Coll Cardiol Apr 5;45(7):
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Fonction Diastolique Indices combinés E/E’ E/E’ > 15
Post IDM précoce ici FE <40% soit 70 pts étudiés ici sur 250 Hillis G, JACC 2004;43:360 –7
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Fonction Diastolique Réversibilité du profil mitral 110 patients 4 ans
écho 3 mois Pinamonti B, JACC 1997;29(3):604
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Fonction Diastolique Morphologie oreillette gauche = indice d’élévation chronique de la PTDVG Aire Longueur biplan ou Simpson 8/3 π ((A1 x A2)/L) Nl = 22 ± 6 ml/m2 Lang R. JASE 2005;18:1440.
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Fonction Diastolique Morphologie oreillette gauche
1160 patients ≥ 65 ans 333 événements pendant un suivi de 3,8±2,7 ans Volume > 32 ml/m2: diagnostic et pronostic Tsang TSM. JACC 2003;42:1199.
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Approche globale (1) Hillis G, JACC 2004;43:360 –7
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Approche globale (2) 289 pts HF 35 mois HF Events
Liang H, Am J Cardiol 2006;97:866–871
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Cœur Droit FE VD: PAPS Paramètre pronostique fondamental
Echocardiographie insuffisante 3D ? PAPS IT mais attention IT sévère IP Flux antérograde pulmonaire
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Cœur Droit Doppler tissulaire 166 patients HF - Suivi 6 mois
R0 : patients sans événements, R1 : patients sans événements dans les 6 premiers mois, R2a : patients avec événement non fatal dans les 6 premiers mois, R2b : patients décédés dans les 6 premiers mois. Sa < 11 cm/s Meluzin J Int J Cardiol Nov 2;105(2):
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Insuffisance Mitrale IM post IDM > 16ième jour 303 patients
194 pts IM significative (technique PISA) 109 témoins appareillés âge, sexe et FE ≈ 33% IM = fact. prédictif indép. de mortalité (50±6% vs 30±5% sans IM) Valeur de seuil SOR ≥ 20 mm² Grigioni F, JACC 2005;45:260-7
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Grigioni F, JACC 2005;45:260-7
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IM dynamique et pronostic
98 patients myocardiopathie ischémique FE < 45% + IM minime/modérée repos Techniques de quantification : Doppler 100% / PISA 78% R à 91% E Suivi 18 mois 28% patients = IM significative (SOR>20mm²) 10 pts IM significative : ↑ IM à l’effort (SOR>+13 mm²) 24 pts ↑ IM à l’effort : 58% IM minime au repos => IM dynamique indépendante de l’IM de repos Lancellotti P, Circulation 2003;108:1713-7
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IM dynamique et pronostic
Suivi : 9 pts décédés cse cardiovasculaire 3 facteurs prédictifs indépendants Augmentation SOR > 13 mm² SOR au repos > 20 mm² Temps décélération court Lancellotti P, Circulation 2003;108:1713-7
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Asynchronisme Intra ventriculaire Inter ventriculaire
≠ Délai Electro-Mécanique > 40 ms Bader H, JACC 2004 ; 43 :
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Réserve contractile 66 patients MCD Dobutamine faible dose
Suivi de 13 mois D Index volume systolique 15 % D. Scrutinio, European Heart Journal (2000) 21, 927–934
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Perspectives
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Analyse des déformations
AHA 2006 JACC 2006 AJC 2007 E J ECHO 2008
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Pronostic et Déformation longitudinale AFI
Etude Multicentrique (Rennes, Marseille, Bordeaux) Corelab 147 Pts myocardiopathies 132 contrôles EF < 45% Analyse des Déformations Suivi 12 mois A.Mignot, E Donal, P Reant, S Lafitte, G Habib - ESC 2008
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Conclusion Critères pronostiques : validés et nombreux
Fonction systolique – Fonction Diastolique – IM - VD Approche multiparamétrique et globale Notion de réversibilité Autres outils : VO² max, Holter, Isotopes… Guide des options thérapeutiques
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Paramètres Fraction d’éjection VG < 35% Onde S VG en DTI < 5 cm/s dP/dt sur flux d’IM < 600 mmHg/s Onde S VD en DTI < 11.5 cm/s Temps Décélération < 150 ms E/Ea > 15 IM ischémique SOR > 20 mm² Pression pulmonaire PAPS > 40 mmHg Strain Long. < -7% Strain Circonf. < -10.7%
