Extubation au bloc opératoire après transplantation pulmonaire: place de la VNI et suites post-opératoires. Service de chirurgie thoracique et transplantation.

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1 Extubation au bloc opératoire après transplantation pulmonaire: place de la VNI et suites post-opératoires. Service de chirurgie thoracique et transplantation / USIR Hôpital FOCH Antoine LAMARCHE, François PARQUIN, Aurélie BRACONNIER, Thierry SAINT-MARC AFICCT Marseille 2013

2 Les auteurs n’ont aucun conflit d’intérêts concernant cette étude.
AFICCT Marseille 2013

3 Extubation précoce et transplantation pulmonaire
Westerlind A et al. The use of continuous positive airway pressure by face mask and thoracic epidural analgesia after lung transplantation. Gothenburg Lung Transplant Group. J Cardiothorac Vasc Anesth. 1999;13:249-52 Rocco GD et al. Is very early extubation after lung transplantation feasible? J Cardiothorac Vasc Anesth.2003;17:29-35 Hansen LN, Ravn JB, Yndgaard S. Early extubation after single-lung transplantation: analysis of the first 106 cases. J Cardiothorac Vasc Anesth 2003 Feb;17(1):36-9. AFICCT Marseille 2013

4 Présentation de l’étude
Hôpital FOCH, Février 2008 – Juillet 2012: 195 patients transplantés Groupe 1: 71 patients extubés au bloc opératoire Groupe 2: 124 patients extubés ultérieurement AFICCT Marseille 2013

5 Données démographiques
Patients (n=195 ) Groupe 1 (n=71) Groupe 2 (n=124) p Age (median±IQT) 39 (26-51) 43 (27-55) 36,5 (26,6-49,8) 0,13 Sex, males (%) 48 52 45,5 0,38 BMI (median±IQT) 19 (17-23) 0,85 Diagnosis (%) NS Cystic Fibrosis 54,7 56 53,7 Emphysema 23,2 29,9 20,3 Fibrosis 13,7 7,5 17 Others 8,4 6,6 9 Time on waiting days (median±IQT) 29 (8,2-81) 30 (10,2-71,7) 26 (17-38,6) 0,44 Otto score (median) 3 0,84 AFICCT Marseille 2013

6 Peridural catheter (%)
Données opératoires Patients (n=195 ) Groupe 1 (n=71) Groupe 2 (n=124) p Type of transplantation (%) Bi 92,7 92,6 Mono 7,3 7,4 Lobar transplantation (%) 22 14,9 26 Super urgence (%) 16,8 4,3 23,9 0,001 Cardiopulmonary bypass or ECMO (%) 43,9 13,7 64,2 <0,0001 Cold ischemic time (median±IQT) 343 ( ) 350 ( ) 335 ( ) Transfusion (median±IQT) 5 (3-6) 4 (3-6) 6 (4-9) Peridural catheter (%) 71,4 87,7 65 0,0015 AFICCT Marseille 2013

7 Prise en charge anesthésique
Anesthésie Analgésie Critères d’extubation AFICCT Marseille 2013

8 Anesthésie Intraveineuse exclusive (Propofol, Rémifentanil)
Protocole à objectif d’effet ou automatisé guidé par index bi-spectral (mesure de la profondeur de l’endormissement) AFICCT Marseille 2013

9 Analgésie Péridurale thoracique +++
Consultation anesthésiste quotidienne Visite CLUD quotidienne AFICCT Marseille 2013

10 Critères d’extubation
Hémodynamique stable Normotherme Absence d’œdème clinique Gazométrie P/F > 300 AFICCT Marseille 2013

11 Quelques minutes après extubation…
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12 VNI Post Extubation AFICCT Marseille 2013

13 VNI Post Extubation AFICCT Marseille 2013

14 VNI Post Extubation AFICCT Marseille 2013

15 Transfert en réanimation sous VNI
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16 VNI Protocole Comment? Qui? Facteurs de réussite AFICCT Marseille 2013

17 Protocole Systématique 6h post opératoire Respirateur spécifique
Mode S/T, bas niveau de pression Masque bucco-nasal 4 fois 1h / jour Nocturne en continu Sevrage progressif AFICCT Marseille 2013

18 Qui? Equipe paramédicale: IDE, Kinésithérapeute Formation spécifique
Formation médicale Formation de compagnonnage (IDE, Kinésithérapeute) Transmissions permanentes entre l’équipe médicale et paramédicale Personnel paramédical acteur de la technique AFICCT Marseille 2013

19 Comment? Installation Mise en route
Recevez-vous assez d’air? Est-il facile de déclencher le respirateur? L’air est-il délivré assez rapidement? Le masque est-il trop serré? L’air est-il trop sec? Trop chaud? Est-ce confortable ou du moins supportable? Surveillance (clinique, volume courant, FR, saturation) AFICCT Marseille 2013

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21 Facteurs de réussite Adhésion au soin Tolérance de la technique
Implication pluridisciplinaire Eviter les complications AFICCT Marseille 2013

22 Kinésithérapie Kinésithérapie respiratoire Kinésithérapie motrice
Facteurs de réussite AFICCT Marseille 2013

23 Kinésithérapie respiratoire
En VS ou sous VNI Augmenter les volumes ventilatoires Lutter contre l’hypoventilation Lutter contre les atélectasies Aider au drainage des sécrétions et à la toux Lutter contre l’encombrement bronchique AFICCT Marseille 2013

24 Kinésithérapie motrice
Précoce +++ (J2) en fonction des paramètres cliniques Exercices au lit Bord de lit Verticalisation Mise au fauteuil Pédalier, vélo Marche Lutter contre les complications cutanées, trophiques et les attitudes vicieuses Lutter contre la douleur AFICCT Marseille 2013

25 Facteurs de réussite Adhésion aux soins
Aspect psychologique de la prise en charge Implication pluridisciplinaire AFICCT Marseille 2013

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27 Résultats Bénéfices Limites Causes de ré-intubation
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28 Bénéfices Patients (n=195) Groupe 1 (n=71) Groupe 2 (n=124) p
Patients (n=195) Groupe 1 (n=71) Groupe 2 (n=124) p Pa02/Fi02 (median±IQT) 214 ( ) 306 ( ) 162 (72-228) <0,0001 Primary graft dysfunction (%) 2-3 65,4 34,3 81,5 < 0,001  pneumonia D7 (%) 38,8 31,5 44,7 0.10 Length of ICU stay (median±IQT) 20 (14-34) 15 (12-20) 26 (17-43) P<0,0001 Mortality (%) 15,8 9,8 19,7 0,11 AFICCT Marseille 2013

29 Limites Success extubation (n=60) Failure extubation (n=11) P
Success extubation (n=60) Failure extubation (n=11) P PaO2/Fi02 342 ( ) 196 ( ) 0,001 BMI (median±IQT) 18.8 (17,0-22,9) 18,7 (17,1-22,7) 0,25 Super urgence (%) 5 0,9 Cardiopulmonary bypass or ECMO (%) 10 36 0,06 Cold ischemic time (median±IQT) 350 ( ) 325 ( ) 0,76 Transfusion (median±IQT) 4 (3-5,5) 4 (2-6,5) 0,42 Peridural catheter (%) 88 72 0,3 Mortality 6,7 27,3 0,12 AFICCT Marseille 2013

30 Causes de ré-intubation
Pneumonie 5 Reprise chirurgicale précoce 2 Hypoventilation hypercapnie Crise convulsive 1 Rejet humoral Délai de ré-intubation (median±IQT) 4 (0-6,5) Trachéotomie post ré-intubation 90% AFICCT Marseille 2013

31 Conclusion Extubation au bloc opératoire après transplantation bi-pulmonaire AFICCT Marseille 2013

32 Extubation au bloc opératoire après transplantation bi-pulmonaire
A l’hôpital Foch 36% des patients transplantés de Février 2008 à Juillet 2012 Les clefs du succès: Protocole d’anesthésie adapté VNI d’emblée Kinésithérapie intensive Implication de l’ensemble de l’équipe de transplantation autour du projet Réanimation et soins intensifs post réanimation dédiés au projet Premiers résultats: Réduction de la durée moyenne de séjour en réanimation AFICCT Marseille 2013