ANNEXE 16-4:   GROUPE DE TRAVAIL IAMEST-AGENCE ESTRIE RECOMMANDATIONS «MILIEU PRÉ HOSPITALIER» 1. Un ENREGISTREMENT systématique d’un ECG 12 dérivations.

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2 ANNEXE 16-4: GROUPE DE TRAVAIL IAMEST-AGENCE ESTRIE RECOMMANDATIONS «MILIEU PRÉ HOSPITALIER» 1. Un ENREGISTREMENT systématique d’un ECG 12 dérivations doit être fait par les Ambulanciers / Paramédics en milieu PRÉ HOSPITALIER chez toutes personnes présentant des symptômes compatibles avec un SCA. (VOIR: Annexe 1: CRITÈRES COMPATIBLES AVEC UN SCA LORS DU TRIAGE)

3 ANNEXE 16-4: GROUPE DE TRAVAIL IAMEST-AGENCE ESTRIE RECOMMANDATIONS «MILIEU PRÉ HOSPITALIER» 3. Tout patient SCA PRÉ-HOSPITALIER avec un ECG IAMEST qui ne montre pas d'instabilité hémodynamique doit être orienté vers le CH#2 (CHUS-F) en vue d'une ICPP en autant que l'arrivée au CH#2 (CHUS-F) puisse se réaliser en ≤ 60 minutes du départ des ambulanciers / paramédics du domicile ou du milieu communautaire (= Contournement CH#1). 3.1 Le délai actuellement retenu en Estrie pour le contournement du CH#1 est de 30 minutes. Ce délai doit faire l'objet de discussion ultérieure entre les responsables du secteur Pré-hospitalier et le Département de cardiologie du CHUS afin d'établir définitivement le délai de contournement à 60 minutes.

4 ANNEXE 16-4: GROUPE DE TRAVAIL IAMEST-AGENCE ESTRIE RECOMMANDATIONS «MILIEU PRÉ HOSPITALIER» 5. Tout patient SCA PRÉ-HOSPITALIER avec un ECG IAMEST dont l'arrivée au CH#2 (CHUS-F) ne peut se réaliser en ≤ 60 minutes du départ en Pré-hospitalier doit être orienté vers le CH#1 le plus près. 5.1 Dès son arrivée au CH#1, l'ambulance doit demeurer sur place (garage) et le patient sur la civière de l’ambulance afin de faciliter une évaluation rapide et une prise de décision quant à la TROP indiquée.

5 ANNEXE 16-4: GROUPE DE TRAVAIL IAMEST-AGENCE ESTRIE RECOMMANDATIONS «MILIEU PRÉ HOSPITALIER»  7. Tout patient SCA Pré-HOSPITALIER dont l’ECG ne démontre pas de ST surélevés doit être transporté au CH#1 le plus près.

6 ANNEXE 16-4: GROUPE DE TRAVAIL IAMEST-AGENCE ESTRIE RECOMMANDATIONS «MILIEU PRÉ HOSPITALIER» 5. Tout patient SCA PRÉ-HOSPITALIER ... arrivant en CH#1 5.1 Dès son arrivée au CH#1, l'ambulance doit demeurer sur place (garage) et le patient sur la civière de l’ambulance afin de faciliter une évaluation rapide et une prise de décision quant à la TROP indiquée. RECOMMANDATIONS «MILIEU INTRA HOSPITALIER»: 1. Pour les patients arrivant: 1.1 de façon AUTONOME, ... 1.2 par AMBULANCE, les ambulanciers doivent demeurer sur place et le patient doit demeurer sur la civière de l'ambulance à partir de l’arrivée en CH jusqu'à la décision « FIBRINOLYSE vs TRANSFERT-ICCP ». En cas de décision d’une « TROP-FIBRINOLYSE », les ambulanciers peuvent alors quitter le CH.

7 ANNEXE 16-4: GROUPE DE TRAVAIL IAMEST-AGENCE ESTRIE RECOMMANDATIONS «MILIEU PRÉ HOSPITALIER» 8. Tout patient SCA Pré HOSPITALIER se présentant en arrêt cardiaque, doit être transporté au CH le plus près sauf 8.1 pour les zones urbaines de Sherbrooke et de Windsor où le patient doit être transporté d’emblée vers le CH#2 (CHUS-F). 9. Tout patient SCA Pré HOSPITALIER en instabilité hémodynamique majeure (OAP/CHOC CARDIOGÉNIQUE) doit être transporté vers le CH le plus près afin d’assurer une prise en charge rapide et planifier, si en CH#1, un transfert vers le CH#2 (CHUS-F) après discussion avec l’hémodynamicien sauf 9.1 pour les zones urbaines de Sherbrooke et de Windsor où le patient doit être transporté d’emblée vers le CH#2 (CHUS-F).

8 GROUPE DE TRAVAIL IAMEST-AGENCE ESTRIE
ANNEXE 16-4: GROUPE DE TRAVAIL IAMEST-AGENCE ESTRIE  RECOMMANDATIONS «MILIEU INTRA HOSPITALIER»: 2. L'évaluation au TRIAGE/URGENCE doit se faire en moins de 5 minutes depuis l'arrivée en CH et en moins de 1 minute depuis l'arrivée à l'INSCRIPTION. 3. L'ECG doit être fait à l'intérieur de 10 minutes dès son arrivée au TRIAGE/URGENCE. 3.1 Le personnel au TRIAGE/URGENCE doit être habilité à faire un ECG en tout temps avec un appareil ECG-12 Dérivations sur place au TRIAGE / URGENCE. 4. La lecture du premier ECG et de chaque ECG subséquent si nécessaire doit être faite par le MD de l’URGENCE à l'intérieur de 5 minutes de sa réalisation. 5. L'évaluation médicale initiale faite après la lecture d’un ECG POS doit débuter en moins de 5 minutes et doit être complétée en moins de 10 minutes. Afin d’être en mesure de stratifier le risque des patients en IAMEST, elle doit comporter à tout le moins, les éléments suivants: 5.1 L'identification du début des DRS persistantes; 5.2 L'Examen Physique permettant d'établir la classification Killip; 5.3 L'établissement du Score TIMI pour IAMEST/STEMI.

9 GROUPE DE TRAVAIL IAMEST-AGENCE ESTRIE
ANNEXE 16-4: GROUPE DE TRAVAIL IAMEST-AGENCE ESTRIE  RECOMMANDATIONS «MILIEU INTRA HOSPITALIER»: 2. L'évaluation au TRIAGE/URGENCE doit se faire en moins de 5 minutes depuis l'arrivée en CH et en moins de 1 minute depuis l'arrivée à l'INSCRIPTION.

10 GROUPE DE TRAVAIL IAMEST-AGENCE ESTRIE
ANNEXE 16-4: GROUPE DE TRAVAIL IAMEST-AGENCE ESTRIE  RECOMMANDATIONS «MILIEU INTRA HOSPITALIER»: 1. Pour les patients arrivant: , le personnel à l'INSCRIPTION devrait être formé et sensibilisé à l'urgence d'aviser précocément le TRIAGE / URGENCE en cas de DRS suspectes (VOIR : CRITÈRES COMPATIBLES AVEC UN SCA LORS DU TRIAGE).

11 GROUPE DE TRAVAIL IAMEST-AGENCE ESTRIE
ANNEXE 16-4: GROUPE DE TRAVAIL IAMEST-AGENCE ESTRIE  RECOMMANDATIONS «MILIEU INTRA HOSPITALIER»:  3. L'ECG doit être fait à l'intérieur de 10 minutes de son arrivée au TRIAGE/URGENCE. 3.1 Le personnel au TRIAGE/URGENCE doit être habilité à faire un ECG en tout temps avec un appareil ECG-12 Dérivations sur place au TRIAGE / URGENCE.

12 GROUPE DE TRAVAIL IAMEST-AGENCE ESTRIE
ANNEXE 16-4: GROUPE DE TRAVAIL IAMEST-AGENCE ESTRIE  RECOMMANDATIONS «MILIEU INTRA HOSPITALIER»:  4. La lecture du premier ECG et de chaque ECG subséquent si nécessaire doit être faite par le MD de l’URGENCE à l'intérieur de 5 minutes de sa réalisation.

13 GROUPE DE TRAVAIL IAMEST-AGENCE ESTRIE
ANNEXE 16-4: GROUPE DE TRAVAIL IAMEST-AGENCE ESTRIE  RECOMMANDATIONS «MILIEU INTRA HOSPITALIER»:    5. L'évaluation médicale initiale faite après la lecture d’un ECG POS doit débuter en moins de 5 minutes et doit être complétée en moins de 10 minutes. Afin d’être en mesure de stratifier le risque des patients en IAMEST, elle doit comporter à tout le moins, les éléments suivants: 5.1 L'identification du début des DRS persistantes; 5.2 L'Examen Physique permettant d'établir la classification Killip; 5.3 L'établissement du Score TIMI pour IAMEST/STEMI.

14 GROUPE DE TRAVAIL IAMEST-AGENCE ESTRIE
ANNEXE 16-4: GROUPE DE TRAVAIL IAMEST-AGENCE ESTRIE  RECOMMANDATIONS «MILIEU INTRA HOSPITALIER»:     6. Lorsque le Dx d'IAMEST a été confirmé, la décision de l’option thérapeutique doit être faite à l'intérieur de 5 minutes (Fibrinolyse vs Transfert-ICPP). Cette décision est avant tout basée sur le délai AVANT une ICPP, délai qui est de 120 minutes pour ARR CH#1 – ICPP et de 90 minutes pour ARR CH#2 – ICPP. Deux GRILLES-OUTIL ont été conçues à cet effet. (VOIR: SÉLECTION PRO-ANGIOPLASTIE et SÉLECTION PRO-FIBRINOLYSE) 17. Lorsqu'il est impossible de procéder à une ICPP à l’intérieur du délai recommandé, LA FIBRINOLYSE devient la TROP de choix dans ce contexte. 17.1 Le patient doit alors être soumis à l’ÉVALUATION PRO-FIBRINOLYSE. (Voir les Grilles SÉLECTION PRO-FIBRINOLYSE et CONTRE-INDICATIONS ABSOLUES ET RELATIVES). 17.2 Tout patient présentant une contre-indication à une TROP-FIBRINOLYSE ou un risque accru de saignement doit être transféré au CH#2 (CHUS-F) pour profiter d’une TROP-ICPP nonobstant le délai de transfert et d'exécution de l'angioplastie [GT RQCT #7].

15 ANNEXE 08: SÉLECTION « PRO - FIBRINOLYSE » ATTENTION : Toute évaluation PRO - FIBRINOLYSE doit s’accompagner d’une évaluation des CONTRE-INDICATIONS ABSOLUES ET RELATIVES = A ou B (VOIR: ANNEXE 09/CONTRE-INDICATIONS À LA FIBRINOLYSE) DURÉE des SYMPTÔMES ≤ 12 HRES. (POUR CH#1) : ICPP NON DISPONIBLE dans un délai [ ARR CH#1 - ICPP ] < 120 minutes ET A ou B.  (POUR CH#2) : ICPP NON DISPONIBLE dans un délai [ ARR CH#2 - ICPP ] < 90 minutes ET A ou B. En supposant qu’on administrerait une FIBRINOLYSE : Estimation du délai [FIBRINOLYSE COMPLÉTÉE – ICPP] > 90 minutes. Ce qui implique une ICPP non disponible dans les délais recommandés [ARR CH#1 – ICPP] < 120 minutes.  CONTRE-INDICATIONS ABSOLUES VS RELATIVES À LA FIBRINOLYSE ABSENCE de contre-indications ABSOLUES (VOIR : ANNEXE 09/CONTRE-INDICATIONS À LA FIBRINOLYSE); PRÉSENCE de contre-indications RELATIVES «AYANT ÉTÉ ACCEPTÉES» après discussion avec hémodynamicien de garde (VOIR : ANNEXE 09/CONTRE-INDICATIONS À LA FIBRINOLYSE).

16 ANNEXE 09: CONTRE-INDICATIONS À LA FIBRINOLYSE
CONTRE-INDICATIONS « ABSOLUES » : (1,5-2,0%) AVC HÉMORRAGIQUE AVC ANTÉRIEUR DE CAUSE INCONNUE AVC ISCHÉMIQUE DANS LES DERNIERS 6 MOIS NÉOPLASIE du SNC TRAUMATISME du SNC CONCOMITTANT À l'IAMEST SUFFISANT POUR LAISSER SUSPECTER UN RISQUE DE SAIGNEMENT INTRA-SNC TRAUMATISME MAJEUR (TÊTE et CORPS) DE MOINS DE 3 SEMAINES CHIRURGIE MAJEURE DE MOINS DE 3 SEMAINES SAIGNEMENT DIGESTIF DEPUIS MOINS D'UN MOIS TROUBLE DE COAGULATION / SAIGNEMENT CONNU DISSECTION AORTIQUE CONCOMMITANTE À L’IAMEST BIOPSIE / PRÉLÈVEMENT RÉCENT NON COMPRIMABLE (ex : biopsie hépatique, pulmonaire, ponction lombaire) CONTRE-INDICATIONS « RELATIVES » : (2,5 %) ICT DANS LES DERNIERS 6 MOIS AVC ISCHÉMIQUE PLUS DE 6 MOIS. MÉDICATION ANTICOAGULANTE GROSSESSE POST-PARTUM DE MOINS D'UNE SEMAINE HTA RÉFRACTAIRE À UN TX (SYST. > 180mmHg / DIAST. > 110mmHg) MALADIE HÉPATIQUE AVANCÉE ENDOCARDITE ULCÈRE PEPTIQUE SOUS TRAITEMENT RÉANIMATION DIFFICILE ET PROLONGÉE

17 ANNEXE 16-4: GROUPE DE TRAVAIL IAMEST-AGENCE ESTRIE  RECOMMANDATIONS «MILIEU INTRA HOSPITALIER»:    18. Lorsqu’une TROP-FIBRINOLYSE a été retenue comme modalité de choix, 18.1 Le patient doit alors être soumis à l’ÉVALUATION DE SA STRATIFICATION FONCTIONNELLE. (Voir ANNEXE 05 : STRATIFICATION FONCTIONNELLE «PRÉ-TROP» / CRITÈRES DE RISQUE D'UN IAMEST). 18.2 LA FIBRINOLYSE ....

18 RETOUR À LA DIAPO PRÉCÉ- DENTE
(Voir : ANNEXE 04-A/« STRATIFICATION CRITÉRIÉE PRÉ et POST »). RETOUR À LA DIAPO PRÉCÉ- DENTE

19 STRATIF. FONCT. «PRÉ-TROP» VOIR GRILLE RÉELLE STRATIF. FONCT. «POST-TROP»

20 GROUPE DE TRAVAIL IAMEST-AGENCE ESTRIE
ANNEXE 16-4: GROUPE DE TRAVAIL IAMEST-AGENCE ESTRIE  RECOMMANDATIONS «MILIEU INTRA HOSPITALIER»:    7. Lorsque la FIBRINOLYSE a été choisie, le Tx doit être administré en dedans de 7 minutes de l'ECG POS et en dedans de 30 minutes de l'arrivée au CH si le premier ECG était POSITIF. La durée totale du Tx doit être de 5 minutes au MAXIMUM.

21 ANNEXE 16-4: GROUPE DE TRAVAIL IAMEST-AGENCE ESTRIE  RECOMMANDATIONS «MILIEU INTRA HOSPITALIER»:    19. Suite à une FIBRINOLYSE, on doit procéder à une stratification fonctionnelle à 60 minutes après la fibrinolyse ou avant en cas d'instabilité hémodynamique (Insuffisance cardiaque / choc cardiogénique). Cette stratification comprend deux volets, L'EVALUATION DE LA REPERFUSION et la STRATIFICATION DES RISQUES à proprement dit [GT RQCT #14]. 19.1 ÉVALUATION DE LA REPERFUSION POST-FIBRINOLYSE (Voir ANNEXE 10 : STRATIFICATION FONCTIONNELLE POST-FIBRINOLYSE) 19.2 STRATIFICATION DES RISQUES POST-FIBRINOLYSE (Voir ANNEXE 10: STRATIFICATION FONCTIONNELLE POST-FIBRINOLYSE).

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24 ANNEXE 16-4: GROUPE DE TRAVAIL IAMEST-AGENCE ESTRIE  RECOMMANDATIONS «MILIEU INTRA HOSPITALIER»: 8. Lorsque le TRANSFERT pour ICPP a été choisi, les 3 étapes (8.2 – 8.4) ou les 4 étapes (8.1 – 8.4) suivantes, selon le cas, doivent toutes se dérouler en dedans de 2 minutes du Dx ayant été fait à l'ECG: 8.1 appel de l'ambulance; 8.2 début du Tx initial (ASA, Clopidogrel, Héparine bolus, Bêta-bloquant IV prn); 8.3 appel de l'escorte infirmière; 8.4 appel en hémodynamie.

25 ANNEXE 16-4: GROUPE DE TRAVAIL IAMEST-AGENCE ESTRIE  RECOMMANDATIONS «MILIEU INTRA HOSPITALIER»: 9. Le délai entre le début et la fin du Tx INITIAL (ASA, Clopidogrel, Héparine bolus, Bêta-bloquant IV prn) en CH#1 doit être réalisé à l'intérieur de 5 minutes.

26 GROUPE DE TRAVAIL IAMEST-AGENCE ESTRIE
ANNEXE 16-4: GROUPE DE TRAVAIL IAMEST-AGENCE ESTRIE  RECOMMANDATIONS «MILIEU PRÉ HOSPITALIER»: 5. Tout patient SCA PRÉ-HOSPITALIER ...  5.1 Dès son arrivée ... 5.2 Lorsqu'une décision de transfert vers le CH#2 (CHUS-F) en vue d'une ICPP a été prise et que l’ambulance est demeurée sur place, le délai entre la prise en charge par les paramédics après la fin de l'administration du Tx initial et le départ doit être de moins de 2 minutes. 6. Lorsqu'on fait appel à l'ambulance en CH#1 après un Tx initial, le délai entre la prise en charge par les paramédics et le départ doit être de moins de 2 minutes. 6.1 Dans un tel contexte, le délai total entre l'arrivée de l'ambulance (pour transfert vers CH#2 (CHUS-F)) et son départ doit être de moins de 10 minutes. 6.2 Lorsqu'on fait appel à l'ambulance en CH#1 après l'échec d'une fibrinolyse, le délai entre la prise en charge par les paramédics et le départ doit être de moins de 2 minutes.

27 ANNEXE 16-4: GROUPE DE TRAVAIL IAMEST-AGENCE ESTRIE  RECOMMANDATIONS «MILIEU INTRA ET PRÉ HOSPITALIER»: 10. Lorsqu'on fait appel à l'ambulance en CH#1 après un Tx initial ou après l'échec d'une fibrinolyse, on doit faire en sorte que le délai entre l'arrivée de l'ambulance (pour transfert vers CH#2 (CHUS-F)) et son départ soit de moins de 10 minutes. 10.1 Dans chaque cas, le délai entre la prise en charge par les paramédics (après la fin de l'administration du Tx initial ou de la stratification post-fibrinolyse) et le départ doit être de moins de 2 minutes.

28 RETOUR À ALGORITHME RETOUR À ALGORITHME

29 RETOUR STRATIF. FONCT. «PRÉ-TROP» RETOUR GRILLE RÉELLE

30 RETOUR STRATIF. FONCT. «PRÉ-TROP» RETOUR GRILLE RÉELLE

31 ANNEXE 16-4: GROUPE DE TRAVAIL IAMEST-AGENCE ESTRIE RECOMMANDATIONS «MILIEU PRÉ HOSPITALIER» 4. Lorsque le transport se fait directement vers le CH#2 (CHUS-F) (= Contournement CH#1), le protocole Pré-HOSPITALIER devrait intégrer la Double thérapie antiplaquettaire (DTAP) : ASA 320mg (4x80mg) et Clopidogrel 600mg (8x 75mg) pour tout patient SCA Pré HOSPITALIER avec IAMEST. 4.1 Cependant au préalable, cette recommandation d'administrer la double thérapie antiplaquettaire doit faire l'objet d'une demande provenant de la Table des Dir. méd. préhosp. et de discussions entre les organismes impliqués (CMQ, Table des Dir. méd. préhosp.).