L’engagement de la psychiatrie face aux malades mentaux itinérants

L’engagement de la psychiatrie face aux malades mentaux itinérants
Docteur Marie-Carmen Plante, M.D., psychiatre au CHUM et au CSS Jeanne-Mance (Faubourgs) de Montréal Séminaire Réadaptation 07/11/2007

Séminaire Réadaptation 07/11/2007

«Will we Save the Homeless Mentally Ill » H. Richard Lamb, m.d., American Journal of Psychiatry, Mai Article éloquent: déclencheur d’une réflexion et d’un positionnement sur une réalité en émergence. Questionnement qui s’amplifie et se poursuit. Croissance du phénomène en Amérique, au Canada, en Europe et même en Australie. Séminaire Réadaptation 07/11/2007

«LE MANQUE D ’ACTION PLUS QUE N ’IMPORTE QUOI D’AUTRE NOUS POUSSE À ÉCRIRE CE LIVRE (TASK-FORCE -92). L’HORREUR DE VOIR LES MALADES MENTAUX CHRONICISÉS ET SÉVÈREMENT ATTEINTS, TENTANT DE SURVIVRE SUR LA RUE EN SITUATION DE DANGER CONTINUEL, SANS LES NÉCESSITÉS DE BASE VITALES, SURTOUT SANS TRAITEMENT, LAISSÉS À EUX-MÊMES, SEULS, EST TROP INCROYABLE POUR QUE L’ON NE DEMEURE PAS SIDÉRÉ ET QUE L’ON VEUILLE TENTER D’AGIR » H.R. Lamb (1990) Séminaire Réadaptation 07/11/2007

De qui parle-t-on? De quoi parlait le Dr Lamb?
Le phénomène de l ’itinérance est décrit depuis la fin de la période féodale au Moyen-Âge quand les serfs furent laissés à eux-mêmes sans la protection de leur Seigneur. On les a appelé gueux, sans-abri, sans domicile fixe, sans-logis, les sans-papiers (Notre-Dame de Paris), les quêteux au Québec, les vagabonds, les clochards, les robots, les paresseux, les alcolo, les robineux, forbans, les mauvais, les mendiants, les fainéants. Phénomène des années 70 aux Etats-Unis, des années 80 au Québec, en Europe, en Australie et au Japon. La mondialisation des marchés avec la crise, le chômage, l ’arrivée des drogues ont fait réapparaître les itinérants en Europe. Séminaire Réadaptation 07/11/2007

Qu ’est-ce que l ’itinérance ?
Définition élargie: une personne qui n’a pas accès à un hébergement sécuritaire ou qui vit sous un toit si précaire que sa vie en est menacée. Itinérance visible: Dans les Indes, les enfants sur les rues d’Amérique Latine. Moins visible: Les individus et les familles qui s ’amassent dans des hôtels, vivent entassés dans des maisons de fortune (bidonville, favellas, pueblos) Glasser 1995 Séminaire Réadaptation 07/11/2007

Définition Européenne: FEANTSA (Fédération Européenne des Associations Nationales Travaillant avec les Sans-Abris) Le «sans-abrisme» est l ’absence d’un logement personnel permanent et adéquat. Les sans-abris sont des personnes qui du fait des problèmes financiers ou de barrières sociales se trouvent dans l’impossibilité d’accéder à un logement permanent et adéquat ou de le conserver. Il s’agit aussi de personnes qui ne peuvent conserver un logement car elles sont incapables de mener une vie totalement indépendante. Ces personnes ont besoin d’un accompagnement sans pour autant être placées dans des institutions spécialisées » Madrid 1995 Séminaire Réadaptation 07/11/2007

La définition de l’itinérance au Québec.
Une personne qui n’a pas d’adresse fixe et l’assurance d’un logement stable et salubre pour les 60 jours à venir, un revenu très faible ou aucun revenu; une accessibilité discriminatoire de la part des services publics; des problèmes soit de santé mentale, alcool, toxicomanie, violence familiale ou désorganisation sociale; Dépourvue de groupe d’appartenance stable. Rapport du comité des sans-abris de Montréal 1990 Séminaire Réadaptation 07/11/2007

Les causes de l’itinérance
Facteurs individuels: Famille dysfonctionnelle, vie marquée d’échecs, situation de crise, rupture, violence familiale, rejet, solitude, célibat, absence de lien avec la famille, avec l ’école, avec le travail ou autre, non appartenance à un milieu d ’intégration, désengagement au plan social. Instabilité permanente, stress, peur, insécurité, faible estime de soi, méfiance, angoisse, impuissance innés. Séminaire Réadaptation 07/11/2007

Les causes de l’itinérance…
Déficience intellectuelle Trouble de personnalité Difficultés relationnelles sévères Peu de satisfaction et peu de lien avec le niveau social Problème de santé mentale et psychiatrique Délires, hallucinations Troubles de cognition Symptômes négatifs Chronicité Abus ou dépendance aux drogues et à l’alcool (Toxicomanie & Comorbidité) Séminaire Réadaptation 07/11/2007

Les causes de l’itinérance…
Faible scolarité Manque de compétence pour compétitionner dans le milieu de travail Faible capacité d’employabilité Absence de formation au travail Problèmes de santé physique qui s’ajoutent Séminaire Réadaptation 07/11/2007

Causes: Facteurs structurants:
Pauvreté qui augmente et qui s’étend Pénurie de logements à prix modiques abordables et de bonne qualité Lacunes majeures dans les services Barrière d ’accessibilité aux soins et aux services de santé et de psychiatrie Manque de suivi et de réinsertion dans la communauté après les congés d’hospitalisation Disponibilité grandissante et facilité à obtenir des substances psychotropes Augmentation des abus & de la dépendance Présence continue d ’alcooliques. Réseaux inadéquats de support pour les malades mentaux et pertes des emplois rémunérateurs Séminaire Réadaptation 07/11/2007

Populations à risque croissant
1. Les jeunes et les femmes en difficulté. On note une augmentation de leur nombre ces dernières années. Augmentation des fugueurs, des décrocheurs, des victimes de violence familiale et de troubles sexuels. 2. Les personnes qui sont en congé de l ’institution (centre de réadaptation, famille d ’accueil, centre hospitalier psychiatrique, centre de détention) ou n’ayant jamais été évalué ou reçu des soins appropriés. 3. Les personnes démunies en situation de domicile précaire, (insalubrité, insécurité des lieux ou hébergement temporaire chez l ’ami du moment). Séminaire Réadaptation 07/11/2007

Caractéristiques L’exclusion L’instabilité permanente Le cumul de problèmes Antécédents judiciaires, violence Faible capacité d’employabilité Séminaire Réadaptation 07/11/2007

Facteurs d’augmentation de l’itinérance:
Les multiples réformes des soins psychiatriques La désinstitutionialisation Facteurs économiques défavorables Séminaire Réadaptation 07/11/2007

Types d’itinérance Il existe 4 types d’itinérance: Occasionnelle Intermittente ou cyclique Plutôt fréquente Chronique Séminaire Réadaptation 07/11/2007

Études québécoises Étude de Fournier dans les refuges (1989): 16.4% de schizophrènes, 30 à 44% étaient affectés de troubles mentaux sévères 60% de consommation de substances toxiques 32% présentaient des double-diagnostics: troubles mentaux et toxicomanie La Régie Régionale de Montréal Métropolitain (1994): 1250 personnes présentant des troubles sévères persistants, de la toxicomanie et des maladies physiques. Séminaire Réadaptation 07/11/2007

Pour Fournier & Mercier (1996), 28 à 37% des personnes itinérantes présentent des pathologies mentales au cours de leur vie. Séminaire Réadaptation 07/11/2007

Études québécoises 1998 Définitions Québec Montréal Clients Cours de la vie 12 derniers mois (Fournier et Coll.1998) Séminaire Réadaptation 07/11/2007

Prévalence des troubles mentaux
54% souffraient ou avaient souffert de troubles mentaux au cours de l’année précédente, de retard mental ou de troubles reliés au jeu pathologique. Les trouble affectifs (dépression majeure, trouble bipolaire) sont les plus fréquents. La prévalence des troubles psychotiques (schizophrénie et autres) est plus élevée que dans la population en général. 46% présentent un trouble actuel ou récent lié à la consommation d’alcool ou de drogues (hommes de moins de 40 ans). Séminaire Réadaptation 07/11/2007

ÉTUDE D’UN SOUS-GROUPE (J.P. Bonin)
430 personnes itinérantes atteintes de troubles mentaux graves, de troubles affectifs ou psychotiques au cours de la vie sexe masculin 83% groupe d ’âge: . 18 à 29 ans: % . 30 à 44 ans: 43.8% . 45 ans et +: % 58% ont déjà pris des médicaments psychiatriques (la moitié en ont pris pour la dernière fois il y a plus d’un an) Séminaire Réadaptation 07/11/2007

PROBLÈMES MENTAUX DE CET ÉCHANTILLON
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Troubles suicidaires (n: 423) - Pensées suicidaires à vie: 62,6% - Tentative de suicide à vie: 43% - Tentative de suicide 12 derniers mois: 12% - Plusieurs tentatives de suicide (n=199): 28% - Urgence d’un hôpital suite à la dernière tentative de suicide: 27% Séminaire Réadaptation 07/11/2007

Troubles reliés à l’usage de substances:
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Femmes et itinérance Années 1960: femmes âgées sans attaches sans-abris (bag-ladies), pas d’études Années 1980: augmentation du nombre, absence de service Années 1990: groupe à croissance la plus rapide USA : 20-30% : 33-40% Montréal : 20% : 25% Royaume-Uni : 10-20% Allemagne : 10% Séminaire Réadaptation 07/11/2007

Santé mentale Femmes victimes d’abus (North 93) enfants % (Godman 91) dans leur vie % (Padgett 92) dans l’année % Événements traumatisants 35% (North 93) dx psychiatrique 47% (North 92) PTSD 34% (North 93)t. p. borderline Séminaire Réadaptation 07/11/2007

Itinérance et les jeunes
« Être sans-abri pour un jeune, c’est plus que de n’avoir pas de toit ou d’abri. C’est être seul, désengagé au plan social, sans attache avec des personnes significatives et déraciné de tout milieu de vie, au sens de milieu d’appartenance. Cette désaffiliation sociale s’accompagne d’un décrochage économique, le jeune sans-abri ne dispose pas de moyens pour sa propre subsistance. C’est un mode de vie en dehors du monde, en dehors des groupe s et des systèmes qui font la société; c’est vivre seul, démuni, dans la rue, dans la pauvreté » . (Comité de suivi du programme conjoint, Mtl, Msss 93) Séminaire Réadaptation 07/11/2007

Étude d’une cohorte de jeunes
14-17 ans Garçons, 51% du groupe Moyenne d’âge à l’entrée: 16.7 ans 30% fréquentaient l’école 63% déjà hébergés par les services sociaux 60% des filles, 16% des gars déjà abus sexuels 89% épisode antérieur de sans-abri Jeunes sont demeurés dans 6.1 types d’endroits Séminaire Réadaptation 07/11/2007

Délinquance, toxicomanie et jeunes
86% déjà arrêtés par la police 6/10 = 3 comportements délinquants 44% revenus de source illégale (prostitution, vols, vente de drogues, quête, etc.) 81% (gelés) une journée et plus Injection 46.1% 37% déjà piqués 100 fois dans leur vie 14.8 ans, première injection (non sécuritaire) 45% relation sexuelle sous l’influence de la drogue ou de l’alcool Séminaire Réadaptation 07/11/2007

Études canadiennes Chaque nuit, personnes dorment dans les hébergements au Canada (9 régions métropolitaines) Taux sous-estimé Incapacité de comptabiliser ceux qui dorment à l’extérieur Nombre qui augmente à chaque année Toronto it. en 1990, 3990 it. en 1998 Calgary pop. a doublé entre 1992 et 1998 Ottawa aug. de 8% entre 1996 et 1998 Séminaire Réadaptation 07/11/2007

Études canadiennes…suite
Famille: 42% des lits à Toronto 35% des lits à Ottawa (durée entre 1.5 à 2 mois de séjour) Hommes: 70% iti.: Vancouver Edmonton Calgary 50% iti. Ottawa 75%: iti. Chroniques entre 25 et 44 ans Femmes: ¼ des iti. (Vancouver,Edmonton, Toronto) 10% Calgary et Ottawa Séminaire Réadaptation 07/11/2007

Toronto, Montréal, Vancouver: nd le plus élevé de jeunes iti. (départ 15 ans) Toronto: 75% des iti. n’utilisent pas les hébergements Amérindiens: sur-représentés 35% à Edmonton = 3.8% de pop. gén. 18% à Calgary = 1.9% de pop. gén. 11% à Vancouver = 1.7 % de pop.gén. 5% à Toronto = 0.4% de pop. gén. Risques de mortalité très élevée; santé précaire; dévelop. jeune de pathologie plus âgé. Séminaire Réadaptation 07/11/2007

Maladie mentale Schizophrénie 6 à 10 % (Toronto) Maladie affective 20 à 40 % Abus d’alcool 60 % (7x plus que population normale) Drogues 30% (cocaïne, crack) 21% des femmes violées en 99 à Toronto (Hwang S. W. 2001) Séminaire Réadaptation 07/11/2007

Les voix menant à l ’itinérance Tomoliczenko & Goering (1996, 1998)
Prévalence de maladie mentale: adulte seul dans les refuges, méthode qualitative et quantitative Sans-abri: 7 jours minimum dehors, 0 option de logis pour le prochain mois 93% ont eu recours aux refuges dans l ’année 300: 78% des hommes, moyenne d ’âge 33 ans, 23% avait 22 ans et moins 31% maladie mentale plus trouble lié à l’usage de subst. 19% maladie mentale seule ou tr. d’abus de subst. seul. 21% alcoolisme 10% tr. de personnalité antisociale 82% tr. dépressif majeur apparut avant itinérance Séminaire Réadaptation 07/11/2007

Études américaines Les études américaines depuis 70, surtout de à 90, présentent une documentation scientifique abondante sur les personnes itinérantes, souffrant de troubles mentaux graves. Cependant, plusieurs de ces études sont incomplètes ou sont fortement biaisées, n’étudiant que les personnes qui sont dans les refuges ou les soupes populaires, négligeant toutes celles qui ne vont jamais dans les ressources. Elles ont lieu que pour une seule nuit et ne présentent aucune donnée longitudinale. Beaucoup de reproches ont été faits à ces études qui nous donnent quand même certaines conclusions. Séminaire Réadaptation 07/11/2007

Étude de Koegel (1996) De 87 à 97, la capacité des hébergements a doublé ou triplé, augmentation dramatique (182 villes des Etats-Unis de plus de 100,000 habitants). Jeunes 1.6 millions entre 12 et 17 ans aux Etats-Unis ont dormi dehors au moins une nuit. Augmentation des familles monoparentales sans-abris. 20 à 25% de maladie mentale sévère & persistante. 5 à 7% des personnes sont en besoin d ’institutionnalisation. Les personnes qui souffrent de dépendance et d’abus seraient de 37 à 38% Séminaire Réadaptation 07/11/2007

Étude de Koegel (1996) (suite)
5% des 4 millions de malades mentaux américains vont être itinérants à un moment ou l’autre de leur vie. Relation avec la baisse de revenu et la baisse d’option des logements. La nouvelle vague de désinstitutionalisation et le déni de leur besoin de service. Congé prématuré ou mal planifié ou non planifié. Manque de suivi communautaire intensif et post-hospitalisation. Les itinérants à plus long terme ont beaucoup moins de contact avec la famille et les amis. Séminaire Réadaptation 07/11/2007

Les conclusions du chapitre sur «Maladie mentale parmi les personnes sans abris» de Fischer, Drake & Breaky en 1991 sont : 1. Les problèmes de santé mentale sont communs Les maladies mentales sévères et handicapantes ont 20 fois plus de prévalence chez les personnes sans-abris que chez les personnes pauvres On note une longue histoire de fonctionnement social et au travail pauvre et précaire. Séminaire Réadaptation 07/11/2007

4. Plusieurs personnes ont subi des placements dans l’enfance ou dans leur jeunesse. 5. On note moins de support social que pour les autres sans-abris. 6. Ils ont des périodes prolongées ou récurrentes de vie dans la rue. 7. Ils ont un taux élevé de condition comorbide. 8. Des contacts très limités avec la santé mentale en dépit de leur besoins flagrants (Fischer, Drake & Breaky, 1991) Séminaire Réadaptation 07/11/2007

Études de Rosenbech R. & Lam J.A. (1997)
« Client and Site Characteristics as Barriers to Service Use by Homeless Persons with Serious Mental Illness » Étude « outreach »: 18 programmes « Access » 5796 personnes rejointes: mars 94 à mai 95 25% hébergement 32% soupe populaire ou rue 13% organisme de santé Itinérance 1.5 +/- 2.9 année Un mois avant: 2.5 +/ jours intox à l’alcool 4 +/ jours intox drogues Séminaire Réadaptation 07/11/2007

Études de Rosenbech R. & Lam J.A. (1997) (suite)
Diagnostics Schizophrénie 34% Dépression majeure 50% Autres psychoses 30% Troubles de personnalité 25% Troubles d’anxiété 19% Troubles bipolaire 18% Comorbidité 57% Abus d’alcool 48% Abus de drogue 40% Séminaire Réadaptation 07/11/2007

Une Revue de littérature récente par Martha R. Burt, Ph D. (1998)
Vulnérabilité des itinérants: Mâle, urbain, 35% dans les régions urbaines, 39% dans les régions rurales. Les femmes comptaient pour 14% en 1998, les femmes sont surtout dans les régions sur-urbaines. 52 à 62% ont terminé leur secondaire. Ville: Augmentation de familles monoparentales sans-abris. Enfant avec la mère 40% d ’augmentation. Jeune: 1.6 millions entre 12 et 17 ans aux Etats-Unis ont été dehors au moins une nuit. Le nombre des itinérants à triplé entre 1981 et 1989 pour 182 villes des Etats-Unis de plus de 100,000 habitants. Séminaire Réadaptation 07/11/2007

Les problèmes de santé rencontrés dans l’itinérance selon plusieurs auteurs: - alcoolisme - anxiété - problèmes dentaires - dépression - diabète - dépendance à l ’alcool ou aux drogues - problèmes génitaux urinaires féminins - maladie gastro-intestinale et hypertension - atteinte musculo-squelettique - trouble vasculaire périphérique - schizophrénie - problème de peau et d’oreille - traumatisme - infection respiratoire - MTS - maladie infectueuse - tuberculose - hépatite - sida - tumeur, cancer non diagnostiqué et non traité Séminaire Réadaptation 07/11/2007

Syndrome d’auto-exclusion (Furtos, 2005)
Coupure de soi Inhibitions des pensées et des émotions Anesthésie partielle du corps Troubles du comportement sur ce fond d’émoussement Rupture avec la famille et les proches Diminution ou abolition de la honte humanisante Incurie ou l’absence du souci de soi qui peut aller jusqu’à la mort Diminution de la capacité de demande Réaction thérapeutique négative Mort prématurée Séminaire Réadaptation 07/11/2007

Paradigme thérapeutique et stratégies cliniques (Susser)
Adaptation ethnographique Connaissance directe des structures d’hébergement, soupes populaires, etc,… Connaissance de la culture prévalente de ces milieux Attitude des clients Attitude du personnel Séminaire Réadaptation 07/11/2007

2. Outreach – Rejoindre les individus à risque Travail de rue Identification des personnes en besoin Établir une relation Divers efforts d’assistance pour établir le contact Séminaire Réadaptation 07/11/2007

3. Offre de services aux patients les plus difficiles Porte ouverte Stratégies unusuelles Séminaire Réadaptation 07/11/2007

4. Traitements et autres services Phase de préparation Focus du traitement Case Management (Plan Individualisé) Évaluation Planification Établissement de liens Monitoring (coordination) Défense des droits Suivi – Éducation Support Séminaire Réadaptation 07/11/2007

5. Traitements à vie de communauté Offre de services médicaux et psychiatriques à long-terme; nouvelles stratégies A) Défense ou mobilisation B) Démystification C) Sociophatie constructive D) Support des pairs E) Enseignement au sujet de la vie en appartement Séminaire Réadaptation 07/11/2007

Solutions et Stratégies cliniques
Nécessité d’un nouveau paradigme thérapeutique Outreach pour engager le patient dans un traitement Respect de l’individualité de chaque personne Flexibilité dans l’offre de service Attention spéciale aux besoins de survivance de base Offre de services intégrés et de case management clinique (fonction vitale) Expertise clinique spécialisée Large éventail d’options de logements Perspective longitudinale Participation active du patient (empowerment) Advocacy (défense active des droits des patients) Enseignement et recherche (Sheridan et coll. 1993, Breaky W. 2000) Séminaire Réadaptation 07/11/2007

Solutions de l’Association des psychiatres américains face à l’itinérance - Dr R. H. Lamb 1984 et 1992 Établissement d’un système complet et intégré de soins pour les patients atteints de maladie mentale sévère et persistante qui sont sans-abri avec services médicaux et psychiatriques de haute qualité Nombre adéquat et variété de ressources de logements supervisés avec équipes de support Système de case management (Intervenant-Pivot) fonctionnel Intervention de crise complète et accessible dans la communauté et à l’hôpital Séminaire Réadaptation 07/11/2007

Solutions de l ’Association des psychiatres américains face à l ’itinérance - Dr R. Lamb 1984 et 1990 …suite Loi de protection du malade mental moins restrictive sur les ordonnances de traitement involontaire. Services de traitements mobiles et intensifs, à travers l’outreach, si nécessaire. Services de réhabilitations diversifiés. Consultations avec les agences communautaires et les organisations qui offrent des services essentiels à la population itinérante dans un esprit de partenariat, créateur et dynamique. Services qui rencontreront le patient là où il est, non là où le système souhaite qu’il se trouve. Séminaire Réadaptation 07/11/2007

Le Dr Lamb (1990) souhaite que la réhabilitation des malades mentaux chroniques devienne la priorité majeure du système de santé publique et souhaite que la distribution des fonds publics en santé mentale soit prioritaire pour eux. Séminaire Réadaptation 07/11/2007

Dr Lamb (1990): Est-ce que la société a le droit de nier et de refuser le traitement aux malades mentaux sans-abri de sa population: NON Séminaire Réadaptation 07/11/2007

Approche de repérage actif - interactif (outreach)
Aller vers, repérer activement (Boyer, 1998) Étape critique pour entrer en relation ou refaire le lien avec un individu vivant dans l’itinérance ou au seuil de l’itinérance et qui a besoin de soins de santé physique et mentale, de nourriture, d’argent, qui n’a pas de lieu d’hébergement. (NSHR, 1998). Moment-clé de la rencontre. Étape (Susser, 1991) Principe de traitement (Test) 1980 Processus ayant comme intérêt principal de bâtir une relation (NSHR, 1998) S’inscrit au début d’un continuum Séminaire Réadaptation 07/11/2007

Outreach: Repérage actif
Surmonter les barrières de l’apathie, les difficultés à changer de style de vie, les barrières de la résignation, de la perte d’espoir, de la honte de la désespérance, de l’inhibition affectivo-cognitive (Furtas) Persuader les clients potentiels de leur besoin d’aide, de la possibilité de sortir du mal-être... Les assurer du respect et surmonter la fatalité Les rassurer qu’ils peuvent en toute sécurité accepter les services Établir le premier contact, bâtir et stimuler la motivation Tact, éthique, douceur, patience Séminaire Réadaptation 07/11/2007

Buts du outreach (NSHR, 1998)
Remplir les besoins de base (Plescia, 1997) Assurer la sécurité, fournir une intervention de crise, fournir des soins médicaux et psychiatriques appropriés, nourriture, vêtements, logement Travailler selon les besoins perçus d’abord par les patients Demandes souvent peu précises Travail d’approche pour préciser et trouver un compromis Développement de la relation de confiance (Plescia, Cohen, Marcos, Sullivan, Mintz) Établissement de plan d ’intervention, fixer buts avec le patient (Winarski) Séminaire Réadaptation 07/11/2007

Outreach MOBILE Sur la rue, les espaces verts, les endroits cachés, les parcs, sous les ponts, les viaducs, etc. Équipements (Wasner) (Mini Van ex.: projet HELP, N.Y.) Bénéfices pour les patients avec troubles d’abus de substance (NSHR, 1998) FIXE Dans les ressources d’hébergement, centres de jour, soupes populaires, drop in center, etc. Accessibles à un plus grand nombre Davantage de services (NSHR) La plupart des programmes sont mixtes (Morse) Séminaire Réadaptation 07/11/2007

Outreach Importance des partenaires, travail de réseau serré nécessaire. Intervenants des ressources communautaires, travailleurs de rue, policiers, travailleurs de la santé, UPSJ, personnel de la Cour, personnel prison, propriétaires, gens du public, citoyens et même itinérant et ex-itinérant, professionnels de la santé, etc. Références et facilitateurs du travail et de la communication. Plus il y a de lien entre les différents éléments du réseau, plus les services sont efficaces (Rosenheck, 1998). Séminaire Réadaptation 07/11/2007

Respect de l’individualité de chaque personne
Capacité d’écoute authentique, être capable d’entendre ce que disent les personnes Offrir des services non-intimidants Cheminer avec eux et à côté d’eux, selon leur rythme propre C. Dejour dans la revue Rhizome dit: « La main tendue est insuffisante si elle ne s’accompagne pas de paroles explicitant l’offre et l’écoute, de ce que l’autre met en jeu, de son désir et de sa liberté dans un apparent refus d’aide ». Séminaire Réadaptation 07/11/2007

Flexibilité dans l’offre de service
Que ce soit pour la personne avec une pathologie mentale et/ou abus, problème d’addiction, il faut demeurer très flexible, aller au rythme de la personne, y aller à petits pas, organiser une flexibilité des horaires, des lieux de visites, des rencontres dans les ressources, au rythme de l’écoute. Collaboration très fragile au début, il faut se tailler aux individus, à leur propre organisation mentale et sociale. Horaire souple, varié, possibilité de mobilité. Séminaire Réadaptation 07/11/2007

Attention aux besoins de survivance de base, ce qui est plutôt unusuel dans les services de santé mais qui devient essentiel en itinérance. Nous devons faire face à à la faim la soif le froid les blessures les maux physiques multiples les habits inadéquats les changements de température les besoins d’abris la fatigue intense et chronique Séminaire Réadaptation 07/11/2007

Donc pouvoir offrir rapidement réponses et orientation vers les ressources adéquates, - dépanner en vêtements - en médicaments - en carte RAMQ - en hébergement - en liste de ressources - en liaison, etc Séminaire Réadaptation 07/11/2007

Offre de services intégrés et de case management clinique (intervenant pivot) C’est à ce moment que se situe le besoin d ’une équipe de santé mentale et toxicomanie avec une philosophie de soins et d’intervention communs. Nous sommes devant une population très lourde, hétérogène, multihypothéquée avec beaucoup de difficultés à obtenir des services. Ex.: Equipe du New-Hampshire de Drake et Weiss avec la philosophie de Minkoff Intégrer plutôt que de travailler de façon parallèle Intégrer les connaissances de santé mentale psychodynamique, désintoxication et pharmacologique, de stage de traitement et de réhabilitation Séminaire Réadaptation 07/11/2007

Itinérance, toxicomanie et santé mentale
Population qui a le plus de difficultés à obtenir des services que tous les autres sous-groupes Plus de souffrance (douleur physique et mentale) Détresse psychologique et détérioration Échange de faveurs sexuelles pour de l’argent et de la nourriture Désaffiliation de leur famille Incarcération (Fischer, 1990, Koegel, Durnham, Breaky, etc.) Vivent sur la rue plus complètement et de façon plus démunie Itinérance de plus longue durée (Fisher, 1990) Séminaire Réadaptation 07/11/2007

Expertise clinique spécialisée approche (itinérance, maladie mentale et toxicomanie) évaluation traitement et les nombreux interfaces plan de soins avec les différentes équipes suivi organisé réhabilitation (ressources et stratégies) avec équipe et réseau Expertise dans l’équipe et le recours à la 2ième ligne urgence hospitalisations utilisation des centres de crise centre de désintoxication consultations spécialisées diverses programme spécifique si nécessaire ex.: CPLM ordonnance de traitement judiciaire si nécessaire Séminaire Réadaptation 07/11/2007

Connaissance approfondie du marché actuel des drogues, des tendances, exemple: crack héroïne cocaïne PCP etc. Connaissance et mise à jour sur: les effets des drogues de la rue le traitement et les ressources diverses à utiliser les programmes de réduction des méfaits les politiques face aux drogues municipales-provinciales et tous les traitements offerts une grande ouverture aux discussions et aux différents projets: création de lieux sécuritaires pour l’injection au Canada, questions juridiques et éthiques, etc. Séminaire Réadaptation 07/11/2007

Éventail large et riche d’options de logements
Nombreuses études à ce sujet Face au problème du double diagnostic Hébergement qui permettent de boire à l’intérieur et à l’extérieur (WET) Hébergement qui permettent de boire à l’extérieur seulement (DAMP) Début de stabilité ou engagement dans un traitement qui s’organise dans la sobriété (DRY). Un continuum de logements et de résidences dans lesquels la politique via l’abstinence correspond au stade de traitement où en est l’individu, est optimal (Kline et all.) Il faut donc une combinaison de programmes WET, DAMP, DRY avec des limites et des objectifs très bien définis Séminaire Réadaptation 07/11/2007

Le système idéal de logement est flexible durant la phase d’engagement (Drake, Kline) Besoin de résidence à haute tolérance pour le traitement des abus de substances et des comportements psychotiques Un large éventail de résidences et de logements Support étendu pour maintenir la sobriété Un réseau de maisons de transition de 3 à 12 mois Des communautés thérapeutiques de 12 à 24 mois Des maisons de sobriété à long terme Séminaire Réadaptation 07/11/2007

Les derniers articles sur la population des itinérants souffrant de maladie mentale et toxicomanie vont beaucoup plus loin: Ils suggèrent qu’en plus de l ’équipe de support qui s’occupe de la gérance quotidienne, de l’administration du budget, des médicaments, de l’organisation des activités thérapeutiques, de l’éducation aux habiletés de la vie quotidienne et sociale. Ajout de services spécifiques est très important pour réduire le retour vers les hébergements et la rue. Séminaire Réadaptation 07/11/2007

Le case management (Intervenant-Pivot) est nécessaire pour encourager et développer la réhabilitation au travail, la réhabilitation psycho-sociale et diminuer le risque de récurrence de l’itinérance pour les cas modérément atteints. Pour les personnes atteintes très sévèrement, il faut plus que l’intervenant pivot, il faut aussi tout le travail d’une équipe de support insistant sur l’importance de la promotion et de l’entraînement aux habiletés au travail et de l’assistance en emploi, trouver l’emploi et y maintenir la personne. Min Wong (2004) Séminaire Réadaptation 07/11/2007

Les services de support sont critiques pour maintenir la stabilité à travers le développement d’habilités de la vie quotidienne et le retour à la normalité (Clark 2003) Le support des pairs est aussi encouragé et dynamisant Nécessité de mettre sur pied ces services selon les besoins et les attentes individuelles de chaque personne car les populations ne sont pas homogènes Séminaire Réadaptation 07/11/2007

« LES DÉFIS POUR LA PSYCHIATRIE TRAITANT DES PATIENTS SOUFFRANT D ’UN DÉSORDRE MENTAL » Psychiatric Services Mai (2003) H. McQuistion, M. Finnerty, J. Hirschowitz, E.S. Susser Description d ’une 2e vague majeure d’itinérance importante et bouleversante qui secoue les Etats-Unis. 3% des américains vont expérimenter une période de sans abrisme durant les 5 prochaines années Récidive aussi élevée que 28% parmi les personnes itinérantes sur une période de 10 ans Augmentation dramatique de l’itinérance des enfants et des familles 2000 à 2002 à New-York: 24517 familles évaluées: augmentation de 46.1% en 2 ans Pour les personnes seules en 2 ans: augmentation de 13.4% Séminaire Réadaptation 07/11/2007

« Autres perspectives dans l’organisation des soins aux exclus »
Manque de soins dans la petite enfance Abus physiques et sexuels augmentation du risque éventuel d’itinérance de 26 fois Patron d’instabilité familiale et de désespoir qui sous-estime l’évidence qu’il y a beaucoup plus d’enfants dans les familles d’accueil dont les parents biologiques sont itinérants Vie solitaire, difficile dans la rue et les hébergements Cycle des traumatismes et des isolements continuels Séminaire Réadaptation 07/11/2007

Risques liés aux thèmes de santé mentale, de souffrance psychique et de souffrance sociale La psychologisation La sanitarisation des problèmes sociaux La psychiatrisation qui en France sert d’alibi pour récuser l’accès aux soins des personnes en grande précarité ou récuser la participation au travail en réseau Opérationnaliser le lien social Éviter le pathos et le dolorisme; la souffrance demeure un principe de réalité (Furtos, 2005) Séminaire Réadaptation 07/11/2007

« Recommandations » La psychiatrie doit offrir une expertise cruciale Tourner son énergie vers les personnes qui peuvent présenter d’autres types de problèmes, subtils mais très complexes Abus de substances: marqueur le plus important à cause des effets corrosifs sur les liens sociaux, l’adaptation, le fonctionnement psychologique Augmenter la compréhension des vulnérabilités des individus, des familles Créer des initiatives et des pratiques novatrices en santé mentale Augmenter les interventions sociales au niveau communautaire Offrir l ’opportunité à ces personnes de se redécouvrir un rôle social, constructif Séminaire Réadaptation 07/11/2007

« Recommandations » …suite
Pas d’intervention suffisante en réhabilitation /réinsertion Rôles doivent évoluer Défense des droits des patients mentaux exclus, doit faire partie de tous les rôles assumés par les psychiatres Psychiatrie doit déployer ses forces au niveau des sciences sociales et ajouter à sa pratique: l’engagement vis-à-vis les droits du patient et vis-à-vis de leur bien être Leadership vers des solutions plus vastes en s’impliquant à tous les niveaux: social, politique, travail, décisionnels, municipal, régional et gouvernemental etc. Séminaire Réadaptation 07/11/2007

Perspectives longitudinales
Accepter de travailler à très long terme Accepter la théorie des petits pas, des petits résultats, des changements qui semblent mineurs mais qui sont autant de victoires Participation active du patient Notion d ’engagement dans un programme intégré très important Notion de phases de stabilisation Prise du pouvoir sur sa vie, son environnement et sur ses droits Séminaire Réadaptation 07/11/2007

Participation active de la personne
Empowerment: Capacité de l’individu de faire des choix, d’avoir de l’emprise sur ses conditions de vie, sur son milieu, sur ses relations, ses interactions et pouvoir agir dans la communauté et la société (Plan d’action CLSC des Faubourgs, lutte contre la pauvreté, 2003) Séminaire Réadaptation 07/11/2007

Advocacy (défense des droits pour eux et avec eux) Tous les jours B.E.S. Carte de la RAMQ Identité (papiers divers, certificat de naissance) Médication Urgence Consultation à l’hôpital Obtenir un logement ou place en résidence Signer un bail Placement avec support Curatelle Présence à la Cour Droits comme citoyens face aux services des policiers de la ville, au gouvernement, aux différents niveaux politiques et de santé Etc. Séminaire Réadaptation 07/11/2007

Enseignement - recherche Psychiatrie doit apprendre à travailler étroitement avec les spécialistes en sociologie, en psychopathologie du travail, en désintoxication, en psychoéducation, en réhabilitation, etc. Appuyer la recherche Mieux connaître toutes ces notions de précarité, d’exclusion, de discrimination, de pauvreté et les causes associées Connaître leurs effets sur la souffrance des personnes et rechercher et étudier ensemble les solutions possibles Séminaire Réadaptation 07/11/2007

« Qu’en est-il de la psychiatrie canadienne ? »
1. Lettre ouverte au Journal Canadien de Psychiatrie janvier-février 2001 2. Reconnaissance de plusieurs efforts, initiatives magnifiques à travers le Canada en psychiatrie 3. Statistiques et études continuent à démontrer 40-45% de patients itinérants nécessitent des soins psychiatriques 4. Occasion extraordinaire que ce colloque 5. Lieu d’échange et de concertation pertinente, lieu de partenariat, créer et recréer les liens et le partage entre nous, occasion unique de se connaître Séminaire Réadaptation 07/11/2007

« RECOMMANDATIONS POUR LA PSYCHIATRIE CANADIENNE»
Que le problème des malades mentaux itinérants nous concerne tous Que nous avons des responsabilités prioritaires et sérieuses à l ’égard de nos patients qui se retrouvent dans cette population Séminaire Réadaptation 07/11/2007

« RECOMMANDATIONS POUR LA PSYCHIATRIE CANADIENNE » …suite
Il faut utiliser des moyens novateurs pour rejoindre de façon efficace cette population les apprivoiser les assister dans leurs besoins de base les engager dans un traitement leur assurer le suivi communautaire en milieu naturel et la réhabilitation selon le profil et les besoins individualisés de chacun Séminaire Réadaptation 07/11/2007

« Le temps des discussions et des écrits est terminé. C ’est le temps de l’action en faveur des personnes mentales itinérantes et cela leur est dû depuis longtemps Les directions à prendre sont très claires. Il faut se préparer à des actions d’envergure, le sort de ces personnes en grand besoin ne peut être laissé entre les mains de gens frileux qui manquent de courage et d’esprit de décision. » H.Richard Lamb, ( ) Séminaire Réadaptation 07/11/2007

Obstacles actuels à l’égard de la question de l’itinérance
L’impact de 3 interactions sociales majeures qui sont : les attitudes stigmatisantes, les droits négatifs, et l’impuissance Explique le fossé entre les documents officiels et les réalités de la vie des personnes avec troubles mentaux dans la société d’aujourd’hui (Weistub & Flores, 2006) Séminaire Réadaptation 07/11/2007

CONCLUSIONS Il est temps que la problématique des malades mentaux sans-abris soit à l’ordre du jour de l’Association des Psychiatres du Canada, qu’elle fasse l’objet de débats et discussion sérieuse, qu’on insère ce thème dans les programmes d’enseignement, que l’on priorise des stages auprès de cette population et que l’on encourage un partenariat avec toutes les autres professions concernées. Nous avons une Mission-Action à rencontrer, des liens à privilégier, l’Espoir à entretenir. *** Séminaire Réadaptation 07/11/2007

L’engagement de la psychiatrie face aux malades mentaux itinérants

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