Revue de pertinence des soins appliquée hospitalisation Docteur François PIGNAL Chargé de Mission Régional Evaluation HAS.

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1 Revue de pertinence des soins appliquée hospitalisation Docteur François PIGNAL Chargé de Mission Régional Evaluation HAS

2 RPS hospitalisation en chirurgie digestive 2 Rien ne va plus dans le service de chirurgie digestive

3 RPS hospitalisation en chirurgie digestive 3 Cadre de santé : «depuis la fermeture de l hôpital voisin, le secteur de chirurgie digestive est occupé à plus de 100%». Chirurgiens : «nous manquons de lits et nous avons besoin de personnel supplémentaire». Médecin DIM : «40% des patients du GHS (cholécystectomie sans comorbidité) ont une durée de séjour supérieure à la borne supérieure». Plainte dune famille : «mon épouse après son opération de la vésicule est restée hospitalisée trois semaines sans raison apparente et est sortie avec une infection urinaire rebelle aux antibiotiques». Les acteurs Pour faire apparaître les animations utiliser la roulette de la souris ou ou cliquer dans la diapositive

4 RPS hospitalisation en chirurgie digestive 4 La solution proposée Le chef de service doit faire sortir plus tôt les patients Ordre est donné de faire sortir le patients dès quils vont franchir la borne supérieure Réunion de service hebdomadaire où chacun doit dire si lhospitalisation de chaque malade est justifiée Vous agrandissez le service Quel est votre choix ?

5 RPS hospitalisation en chirurgie digestive 5 Quel est le problème ? Vous voulez évaluer ladéquation des durées dhospitalisation aux besoins des patients. Analyser ladéquation entre lutilisation dune ressource (le lit) et létat de santé du patient.

6 RPS hospitalisation en chirurgie digestive 6 Comment choisir ? Avons-nous besoin (ou la possibilité davoir) de plus de moyens (ou de ressources) ? Ou devons-nous améliorer nos pratiques dutilisation de ces ressources ? Ou les 2 ? Mais que sont nos pratiques ? Comment les améliorer ?

7 RPS hospitalisation en chirurgie digestive 7 Comment faire ? 1.Constitution dun groupe projet Chef de projet Chirurgien Anesthésiste Infirmière Médecin DIM …

8 RPS hospitalisation en chirurgie digestive 8 Comment faire ? 2. Analyse de lactivité du secteur dactivité Sélection des GHS* représentant 80 % des séjours 06C04V Interventions majeures sur l'intestin grêle et le côlon sans CMA 06C04W Interventions majeures sur l'intestin grêle et le côlon avec CMA 06C08W Appendicectomies compliquées, âge supérieur à 69 ans et/ou CMA 06C09W Appendicectomies non compliquées, âge supérieur à 69 ans et/ou CMA 06C09V Appendicectomies non compliquées, âge inférieur à 70 ans sans CMA 06C11V Interventions réparatrices pour hernies et éventrations à l'exception des hernies inguinales et crurales, âge supérieur à 17 ans sans CMA 06C11W Interventions réparatrices pour hernies et éventrations à l'exception des hernies inguinales et crurales, âge supérieur à 17 ans avec CMA 06C12V Interventions réparatrices pour hernies inguinales et crurales, âge supérieur à 17 ans sans CMA 06C12W Interventions réparatrices pour hernies inguinales et crurales, âge supérieur à 17 ans avec CMA … GHS : groupe homogène service

9 RPS hospitalisation en chirurgie digestive 9 Comment faire ? 3. Sélection rétrospective des dossiers des patients ayant dépassé la borne supérieure Exemple : le cas de madame H GHS / 06C04V Interventions majeures sur l'intestin grêle et le côlon sans CMA GHS / 06C04V Interventions majeures sur l'intestin grêle et le côlon sans CMA Borne supérieure 39 jours Borne supérieure 39 jours Sortie à J 50 Sortie à J 50

10 RPS hospitalisation en chirurgie digestive 10 Exemple : borne supérieure 39 jours J 0 - hospitalisation pour sigmoïdite diverticulaire J 21 - intervention chirurgicale (colectomie segmentaire avec anastomose colo- colique, compte tenu de la distension colique une colostomie latérale est réalisée) J 27 - reprise du transit puis de lalimentation J 30 - ablation des drains, bonne cicatrisation de la plaie opératoire J 39 - la patiente salimente seul, est apyrétique, se déplace sans aide mais a du mal à appareiller la colostomie J 45 - refus de la famille denvisager la sortie en raison des soins nécessités par la colostomie

11 RPS hospitalisation en chirurgie digestive 11 Comment faire ? Sélection des dossiers dont les journées d'hospitalisation supplémentaires sont ni pertinentes ni justifiées 4. Sélection des dossiers dont les journées d'hospitalisation supplémentaires sont ni pertinentes ni justifiées Analyse des journées dhospitalisation ayant dépassé la borne supérieure à laide de la grille AEP f (24 critères : soins médicaux, soins infirmiers ou de réanimation, état du patient)grille AEP f

12 RPS hospitalisation en chirurgie digestive 12 A - Soins médicaux A1 Procédure en salle dopération ce jour (cest-à-dire le jour où létude est réalisée) A2 Procédure programmée en salle dopération pour le jour suivant nécessitant une consultation ou une évaluation préopératoire extraordinaire A3 Cathétérisme cardiaque ce jour A4 Angiographie ce jour A5 Biopsie dun organe interne ce jour

13 RPS hospitalisation en chirurgie digestive 13 A - Soins médicaux A6 Procédure diagnostique invasive du système nerveux central ce jour A7 Tout test ou examen nécessitant un contrôle nutritionnel strict A8 Traitement nécessitant des ajustements fréquents de doses ou supervision médicale directe A9 Surveillance médicale intensive par un médecin au moins trois fois par jour A10 Journée postopératoire (après une intervention au bloc opératoire ou critères 3 à 6 plus haut)

14 RPS hospitalisation en chirurgie digestive 14 B - Soins infirmiers ou de réanimation B - Soins infirmiers ou de réanimation B11 Assistance respiratoire continue ou intermittente (au moins trois fois par jour) B12 Thérapie parentérale : liquide intraveineux de façon continue ou intermittente quelle que soit la supplémentation B13 Monitorage continu des signes vitaux au moins toutes les demi-heures pendant au moins 4 heures B14 Équilibre hydro-électrolytique B15 Plaie chirurgicale majeure et soins de drainage B16 Surveillance infirmière rapprochée, sur prescription médicale, au moins une fois par jour

15 RPS hospitalisation en chirurgie digestive 15 C - État du patient C17 Arrêt des matières et des gaz ou absence de mouvement intestinal dans les dernières 24 heures C18 Transfusion liée à une perte de sang dans les dernières 48 heures C19 Fibrillation ventriculaire ou ischémie aiguë électrocardiographique dans les dernières 48 heures C20 Fièvre supérieure à 38° C dans les dernières 48 heures si le patient a été admis pour une autre raison que la fièvre

16 RPS hospitalisation en chirurgie digestive 16 C - État du patient C21 Coma : perte de conscience pendant au moins une heure pendant les dernières 48 heures C22 État confusionnel aigu dans les dernières 48 heures, non dû à un sevrage alcoolique C23 Signes ou symptômes liés à des désordres hématologiques aigus dans les dernières 48 heures C24 Difficultés neurologiques aiguës et progressives dans les dernières 48 heures

17 RPS hospitalisation en chirurgie digestive 17Exemple A J 20, aucun des critères de la grille nest présent. A J 20, aucun des critères de la grille nest présent. La journée dhospitalisation nest pas pertinente. La journée dhospitalisation nest pas pertinente. Mais la journée est-elle justifiée ? Mais la journée est-elle justifiée ?

18 RPS hospitalisation en chirurgie digestive 18 Devant une journée non pertinente Deux questions : 1. Quels sont les besoins du patient ? 1. Quels sont les besoins du patient ? 2. Létablissement est-il le lieu dhébergement le plus adapté ? 2. Létablissement est-il le lieu dhébergement le plus adapté ?

19 RPS hospitalisation en chirurgie digestive 19 Analyse des besoins du patient Avis diagnostique ou thérapeutique Procédure diagnostique ou thérapeutique Surveillance thérapeutique ou clinique Éducation sanitaire : appareillage colostomie Rééducation fonctionnelle, kinésithérapie Soutien psychologique : appareillage colostomie Aide sociale Aide à la vie quotidienne : appareillage colostomie Aucun soin ni aucun service Besoins qui font garder le patient

20 RPS hospitalisation en chirurgie digestive 20 Identification du lieu dhébergement le mieux adapté Compte tenu de son contexte familial et socio-économique Domicile avec ou sans aide médicalisée ++++ Domicile avec ou sans aide médicalisée ++++ Structure dhébergement médicalisée ou non Structure dhébergement médicalisée ou non Etablissement de court séjour. Etablissement de court séjour.

21 RPS hospitalisation en chirurgie digestive 21 Exemple A J 20 aucun des critères de la grille nest présent. A J 20 aucun des critères de la grille nest présent. La journée dhospitalisation nest pas pertinente La journée dhospitalisation nest pas pertinente La journée dhospitalisation nest pas justifiée La journée dhospitalisation nest pas justifiée

22 RPS hospitalisation en chirurgie digestive 22 Les quatre principales causes de non pertinence à explorer : un problème dorganisation des soins un problème lié aux structures de relais : structure de prise en charge à domicile un problème lié à la décision médicale un problème lié au patient ou à sa famille : refus du patient de sortir. +++++ Pour faire apparaître les animations utiliser la roulette de la souris ou ou cliquer dans la diapositive

23 RPS hospitalisation en chirurgie digestive 23 Plan damélioration : Une convention a été signée avec lES ayant des lits de SSR et le service de maintien à domicile Une convention a été signée avec lES ayant des lits de SSR et le service de maintien à domicile Prise en charge par une infirmière stomathérapeute de la malade et de sa famille le plus précocement possible durant lhospitalisation Prise en charge par une infirmière stomathérapeute de la malade et de sa famille le plus précocement possible durant lhospitalisation Mise en place dune consultation de stomathérapie Mise en place dune consultation de stomathérapie

24 RPS hospitalisation en chirurgie digestive 24 Suivi du plan damélioration Indicateur : % des patients hospitalisés dans le secteur dhospitalisation nayant pas dépassé la borne supérieure du GHS

25 RPS hospitalisation en chirurgie digestive 25 Comment faire ? 1.Constitution dun groupe projet 2.Analyse de lactivité du secteur dactivité 3.Sélection rétrospective des dossiers des patients ayant dépassé la borne supérieure 4.Sélection des dossiers dont les journées d'hospitalisation supplémentaires ne sont ni pertinentes ni justifiées 5.Analyse des causes 6.Élaboration dun plan damélioration 7.Mise en œuvre du plan damélioration 8.Suivi du plan damélioration

26 RPS hospitalisation en chirurgie digestive 26 Réforme hospitalière : 4 domaines Accompagnement des r ormes es Mission des réformes hospitalières, Ministère de la santé

27 RPS hospitalisation en chirurgie digestive 27 Revue de pertinence des soins Utilisons nous trop une ressource ? (acte, journée dhospitalisation) Cette ressource est-elle utile au patient ? bénéfice / risque Doit répondre à deux questions ?

28 RPS hospitalisation en chirurgie digestive 28 Quand utiliser une revue de pertinence des soins? dans un contexte de sur-utilisation de ressources excès de soins

29 RPS hospitalisation en chirurgie digestive 29 Quand utiliser un audit clinique ? Si écart possible entre recommandation de bonnes pratiques et soins délivrés Si écart possible entre recommandation de bonnes pratiques et soins délivrés Ai-je reçu tous les soins nécessités Ai-je reçu tous les soins nécessités par mon état de santé ?

30 RPS hospitalisation en chirurgie digestive 30 Quand utiliser ? un audit clinique Contexte de sous utilisation de ressources : manque de soins Ai-je reçu tous les soins nécessités par mon état de santé ? Pas assez ? une revue de pertinence des soins Contexte de sur utilisation de ressources : excès de soins Les soins délivrés étaient-ils tous utiles ? Trop ?

31 RPS hospitalisation en chirurgie digestive 31 Fin du diaporama Vous pouvez revenir en arrière Vous pouvez revenir en arrièreOU Cliquez sur la porte de sortie pour fermer le diaporama… Cliquez sur la porte de sortie pour fermer le diaporama…