L’expertise d’assurance et la notion d’accident

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1 L’expertise d’assurance et la notion d’accident
Jacques Gasser Cours de psychiatrie légale de la Faculté de droit

2 Cadre légal de l’assurance accident
Loi fédérale du 20 mars 1981 sur l’assurance-accidents (LAA) Ordonnance du 20 décembre 1982 sur l’assurance-accidents (OLAA) (1er janvier 1984) Loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA) (1er janvier 2003 Cours de psychiatrie légale de la Faculté de droit

3 Cours de psychiatrie légale de la Faculté de droit 2005-2006
Principe de base L’assurance accident alloue des prestations à son assuré si ce dernier est : victime d’atteintes à la santé qui résultent d’un accident dans un lien de causalité avec l’événement déclencheur Cours de psychiatrie légale de la Faculté de droit

4 Cours de psychiatrie légale de la Faculté de droit 2005-2006
Définition de l’accident dans la Loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA) Art. 41 Accident Est réputé accident toute atteinte dommageable, soudaine et involontaire, portée au corps humain par une cause extérieure extraordinaire qui compromet la santé physique, mentale ou psychique ou qui entraîne la mort. Cours de psychiatrie légale de la Faculté de droit

5 Atteinte dommageable porté au corps humain
Toute atteinte qui ne remplit pas les critères d’un accident sont à considérer comme une maladie L’atteinte est dommageable si elle nécessite un traitement médical ou une incapacité de travail Le médecin définit cette atteinte en posant un diagnostic basé sur des constatations cliniques Cours de psychiatrie légale de la Faculté de droit

6 Atteinte involontaire
Il n’y a pas d’accident si l’atteinte à la santé est volontaire Cours de psychiatrie légale de la Faculté de droit

7 Cours de psychiatrie légale de la Faculté de droit 2005-2006
Art. 37¹ LAA Faute de l’assuré Si l’assuré a provoqué intentionnellement l’atteinte à la santé ou le décès, aucune prestation d’assurance n’est allouée, sauf l’indemnité pour frais funéraires. Cours de psychiatrie légale de la Faculté de droit

8 Cours de psychiatrie légale de la Faculté de droit 2005-2006
Art. 48 OLAA Accident causé par une faute Même s’il est prouvé que l’assuré entendait se mutiler ou se donner la mort, l’art. 37, al. 1, de la loi n’est pas applicable si, au moment où il a agi, l’assuré était, sans faute de sa part, totalement incapable de se comporter raisonnablement, ou si le suicide, la tentative de suicide ou l’automutilation est la conséquence évidente d’un accident couvert par l’assurance. Cours de psychiatrie légale de la Faculté de droit

9 Cours de psychiatrie légale de la Faculté de droit 2005-2006
Suicide En principe, pas de prestations Première exception: si l’assuré n’a incontestablement pas commis de fautes au moment où il a agi, ou/et s’il était complètement incapable de discernement au moment de l’acte Deuxième exception: conséquence évidente d’un accident assuré Cours de psychiatrie légale de la Faculté de droit

10 Incapacité complète de discernement
L’acte doit être insensé. La disproportionnalité ne suffit pas. Le degré de preuve doit être «incontestable» Preuve stricte exclue. La vraisemblance prépondérante suffit. Cours de psychiatrie légale de la Faculté de droit

11 Cours de psychiatrie légale de la Faculté de droit 2005-2006
Suicide ou accident ? S’il y doute sur les critères du suicide, la thèse de l’accident est généralement préférée par les tribunaux car ils font l’hypothèse que l’être humain est animé par son instinct de conservation et de survie Cours de psychiatrie légale de la Faculté de droit

12 Cours de psychiatrie légale de la Faculté de droit 2005-2006
Atteinte soudaine L’atteinte doit être d’une durée bien déterminée et relativement brève L’évaluation de ce critère est du ressort des assureurs et des tribunaux Cours de psychiatrie légale de la Faculté de droit

13 Cours de psychiatrie légale de la Faculté de droit 2005-2006
Cause extérieure L’atteinte doit être exogène au corps humain Les constatations médicales peuvent s’avérer essentielles pour déterminer l’existence de ce facteur Cours de psychiatrie légale de la Faculté de droit

14 Cours de psychiatrie légale de la Faculté de droit 2005-2006
Cause extraordinaire C’est le facteur externe qui doit être extraordinaire, pas les effets de ce facteur sur le corps. L’évaluation de ce critère est exclusivement du ressort de l’assureur et des tribunaux, sauf dans le cas où il s’agit de déterminer si un acte médical peut être qualifié d’extraordinaire Cours de psychiatrie légale de la Faculté de droit

15 La relation de causalité
Deux types de causalité doivent être présentes de façon cumulatives pour que l’assureur accident entre en matière La causalité naturelle La causalité adéquate Cours de psychiatrie légale de la Faculté de droit

16 Définition de la causalité naturelle
Sont de causes naturelles toutes circonstances sans lesquelles le dommage ne se serait pas produit de la même manière ou en même temps Cours de psychiatrie légale de la Faculté de droit

17 Cours de psychiatrie légale de la Faculté de droit 2005-2006
Causalité naturelle C’est la réponse du médecin à la question de savoir si l’état somatique ou psychique est une conséquence naturelle de l’événement accidentel incriminé. C’est le médecin qui fournit les bases médicales pour permettre à l’assureur ou au juge de procéder à l’appréciation C’est une question de fait et qui doit être résolue à l’aune du degré de vraisemblance prépondérante. Cours de psychiatrie légale de la Faculté de droit

18 Cours de psychiatrie légale de la Faculté de droit 2005-2006
Les degrés de preuve Certitude 100% Aucune autre explication sensée n’a pu être mis en évidence Vraisemblance > 50% Possibilité de diagnostic différentiel et bilan par indices Possibilité < 50% Pas d’explication plausible, mais des possibilités équivalentes, sans exclusion possible Cours de psychiatrie légale de la Faculté de droit

19 Définition de la causalité adéquate
Il y a causalité adéquate dans l’assurance-accident si, d’après le cours ordinaire des choses et l’expérience de la vie, le fait considéré était propre à entraîner un effet du genre de celui qui s’est produit Cours de psychiatrie légale de la Faculté de droit

20 Cours de psychiatrie légale de la Faculté de droit 2005-2006
Causalité adéquate Ce type de causalité est du seul ressort des juristes (assureurs ou juges) Il vise à fixer une limite raisonnable à la responsabilité des assureurs, compte tenu de la multiplicité des causes naturelles qui participent à la survenance du résultat. Cours de psychiatrie légale de la Faculté de droit

21 Cours de psychiatrie légale de la Faculté de droit 2005-2006
Bibliographie Guide SUVA de l’assurance contre les accidents, Lucerne, 2003 ( Meine Jacques, Burri Peter, Guide LAA pour médecins-consultants, experts et spécialistes d’assurance, Zürich, 2000 Elsig Didier, Darioli Roger, Risques assurés (en assurance-accidents obligatoires), Cours de formation à l’expertise médicale, 2003 Elsig Didier, Bär Erich, Relation de causalité, Cours de formation à l’expertise médicale, 2003 Cours de psychiatrie légale de la Faculté de droit