L’assurance santé en France

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1 L’assurance santé en France
Didier BAZZOCCHI Directeur Général Délégué COVEA Santé Prévoyance Bucarest

2 Sommaire Les évolutions de l’assurance santé en France Les assurances santé complémentaires et supplémentaires en France

3 Les évolutions de l’assurance santé en France

4 Régimes obligatoires de sécurité sociale
Les dépenses de santé sont prises en charge principalement par la sécurité sociale France – Structure du financement des dépenses de santé en 2010 Etat 1,2% Ménages 9,4% Organismes d’assurance, dits complémentaires 13,5% Régimes obligatoires de sécurité sociale 75,8% La part directement à la charge des ménages est la plus faible de l’OCDE 8 Novembre 2012 – Bucarest – page 4

5 Derrière les 75% de la sécurité sociale se cachent de fortes disparités
France – Structure du financement des dépenses de santé en 2010 par poste Poids des ménages dans la prise en charge financière du poste Poids des régimes obligatoires dans la prise en charge financière du poste Poids des organismes d’assurance dans la prise en charge financière du poste 8 Novembre 2012 – Bucarest – page 5

6 La sécurité sociale se désengage des soins courants
avec : La stagnation des honoraires conventionnels, Les déremboursements de médicaments, La contribution croissante des assurés lors d’une hospitalisation… Taux de remboursement des dépenses des RO avec TM

7 La part des ménages et des organismes d’assurance croît durablement

8 Les assurances santé complémentaires et supplémentaires en France

9 Trois secteurs d’assurance santé
Marché Individuel Marché Entreprises CMU-C ACS 30 millions de personnes Estimé à 20 Mds € Étudiants, chômeurs, retraités, fonctionnaires, indépendants et salariés de petites entreprises… 25 millions de personnes Estimé à 14 Mds € Salariés de moyennes et de grandes entreprises, de certaines branches professionnelles 5 millions de personnes Budget du fonds CMU : 1,8 Mds € 4,3 millions de personnes pauvres bénéficiaires de la CMU C 8 Novembre 2012 – Bucarest – page 9

10 Trois types d’assureurs santé
Mutuelles 45 (code de la mutualité): à but non lucratif, 55% des dépenses d’assurance santé, surtout présentes sur le marché individuel, Mutuelles et Sociétés d’assurance (code des assurances) : mutuelles d’assurance: à but non lucratif, compagnies d’assurance: à but lucratif, 27% des dépenses d’assurance santé, présentes sur les marchés individuel et des entreprises, Institutions de prévoyance (code de la sécurité sociale): à but non lucratif, 18% des dépenses d’assurance santé, surtout sur le marché des entreprises. 8 Novembre 2012 – Bucarest – page 10

11 Le contrôle de la qualité des services
Une agence publique, l’Autorité de Contrôle Prudentiel – ACP: S’assure de la capacité des assureurs à tenir l’intégralité de leurs engagements envers les assurés, S’assure de la qualité de la relation avec les assurés, Les avantages sociaux et fiscaux des contrats sont contrôlés par le Ministère des Finances, Le respect des règles de saine concurrence sont contrôlées par l’Autorité de la Concurrence.

12 Les services fournis par les mutuelles
L’assureur prend en charge: La part non remboursée du tarif de sécurité sociale, le « ticket modérateur »: honoraires médicaux, médicament, analyses médicales… La part de factures excédant le tarif de sécurité sociale: Les dépassements d’honoraires médicaux… Des factures non prises en charge par la sécurité sociale: vaccinations, contraception, forfaits d’automédication… Il assure le plus souvent la dispense d’avance des frais par l’assuré, ou à défaut, le traitement automatisé et sous 48 heures de 85% des demandes de remboursement, 8 Novembre 2012 – Bucarest – page 12

13 Les services fournis par les mutuelles
L’accès à des réseaux de professionnels de santé, L’assistance à domicile, L’accompagnement des assurés et des patients: Revues d’information, Information internet, conseil par téléphone, sms, Programmes de prévention, coaching diététique et nutrition… Information sur la qualité des hôpitaux, orientation en cancérologie…

14 La maîtrise des coûts par les mutuelles
pour nos assurés, Santéclair ( pour 6 millions de personnes): 1 600 opticiens : contrôle qualité, prix moyen des verres inférieur de 40% au prix moyen marché, -10% pour les montures, 2 700 dentistes : engagements de qualité et de prix (- 15%) et garantie 10 ans des prothèses par l’assureur, 405 audioprothésistes, 100 diététiciennes, négociations en cours avec les chirurgiens. 8 Novembre 2012 – Bucarest – page 14

15 Les modalités d’adhésion et de sortie pour les adhérents
Particulier Entreprise Modalités d’adhésion Choix individuel du contrat Pas de sélection médicale Pas d’exclusion Tarification selon l’âge Fiscalité dépendante de la nature du contrat Modalités de sortie Préavis (3 mois) Modalité d’adhésion Choix de l’entreprise Pas de sélection médicale Pas d’exclusion Tarification au forfait ou selon la rémunération Co-financement par l’entreprise Exonérations fiscales Modalités de sortie Préavis (2 mois) 8 Novembre 2012 – Bucarest – page 15

16 Les structures internes des mutuelles et des mutuelles d’assurance
La constitution d’une mutuelle, sa fusion avec une autre, ou toute modification substantielle de son activité est soumise à accord préalable de l’Autorité de Contrôle Prudentiel, Les délégués sont élus par les assurés: ils composent l’assemblée générale, Les administrateurs sont élus par les délégués; ils composent le conseil d’administration; ils sont personnellement responsables de leurs décisions, Le Président élu par l’assemblée générale ou par le conseil d’administration,

17 Les structures internes des mutuelles et des mutuelles d’assurance
Les fonctions d’administration et de présidence sont bénévoles, mais peuvent faire l’objet d’indemnités réglementées, La formation des administrateurs à l’exercice de leurs fonctions est quasi-obligatoire, Un directeur général salarié est le plus souvent en charge de la mise en œuvre des orientations définies par le conseil d’administration, Le recrutement, la gestion et la formation du personnel sont régis par le code du travail.

18 La relation avec les régimes obligatoires de sécurité sociale
L’assureur prend en charge: La part non remboursée du tarif de sécurité sociale: le « ticket modérateur », La part de factures excédant le tarif de sécurité sociale, Des factures non prises en charge par la sécurité sociale, Lorsque la sécurité sociale intervient, le remboursement de l’assureur doit être postérieur au remboursement effectué par le régime obligatoire de sécurité sociale; à cet effet, celui-ci transmet un flux électronique à l’assureur, La sécurité sociale ne fournit aucune autre information à l’assureur, même dans les cas où elle intervient de manière minoritaire. 8 Novembre 2012 – Bucarest – page 18

19 La gestion de l’assurance santé obligatoire par les organismes complémentaires
La Loi française a mis en place en 1947 une délégation de la gestion du régime obligatoire de sécurité sociale aux mutuelles de fonctionnaires de l’Etat, Cette délégation ne concerne que la gestion des prestations. Elle s’exerce sous le contrôle effectif des caisses de sécurité sociale, Les mutuelles de fonctionnaires ne reçoivent pas d’enveloppe de dépense par assuré et ne sont pas responsables du montant des dépenses; elles n’exercent pas de contrôle médical, Elles ne peuvent utiliser l’information dont elles disposent au titre de cette gestion pour leur activité d’assureur complémentaire. 8 Novembre 2012 – Bucarest – page 19

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21 annexes

22 Un constat : 15% des assurés concentrent 60% des dépenses et 60% des assurés consomment 15% des dépenses…(2008) 8

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