La surveillance du travail UNIVERSITE SAINTE FAMILLE- FACULTE DE SANTE USF Dr Fouad Gerges 2015-2016.

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1 La surveillance du travail UNIVERSITE SAINTE FAMILLE- FACULTE DE SANTE USF Dr Fouad Gerges 2015-2016

2 La surveillance du travail OBJECTIFS : -Identifier un rythme cardiaque foetal normal -Dépister un rythme cardiaque foetal pathologique -Évaluer le degré de sévérité des anomalies -Déterminer la conduite à tenir et une éventuelle intervention extérieure -Optimiser la prise en charge du fœtus pendant la grossesse et le travail selon les Recommandations en vigueur

3 La surveillance du travail: -L’objectif de la surveillance foetale pendant le travail est de prévenir l’asphyxie foetale et ses conséquences les plus graves : décès per-partum ou paralysie cérébrale. -La présence d’une acidose néonatale est l’un des critères majeurs d’une asphyxie foetale.

4 Bases physiologiques -Risques fœtaux au cours du travail +HYPOXEMIE:Diminution de la pO2 +HYPOXIE:Diminution de l’O2 tissulaire+Adaptation fœtale( redistribution) +ASPHYXIE:Hypoxie plus acidose métabolique (altération du métabolisme cellulaire)

5 Bases physiologiques -Risques fœtaux au cours du travail

6 Asphyxie intrapartum: I-Définition: Asphyxie= Hypoxie + acidose: – Evènement intrapartum avec altération brutale et durable du RCF – Apgar bas (<4) au moins jusqu’à 5 min – Acidose métabolique au cordon + pH< 7 + Déficit de base ≥ 12mmol/L Les enjeux: – Décès (5%) – Défaillances organiques (60%) – Encéphalopathie néonatale (40%) – Séquelles neurosensorielles (15-25%)

7 Asphyxie intrapartum: Définition: Asphyxie= Hypoxie + acidose:  But de la surveillance fœtale par enregistrement du RCF:DEPISTER ASPHYXIE FŒTALE.  ERCF: bonne sensibilité pour issue néonatale défavorable mais variable selon les anomalies avec valeur prédictive médiocre. => un tracé pathologique ne signe pas toujours une acidose fœtale  Analyse isolée du RCF = trop de césariennes injustifiées: importance de pouvoir analyser la réalité de l’acidose métabolique fœtale et néonatale

8 Asphyxie intrapartum: II-Causes a) Anomalie de transport de l’ Anomalie de transport de l’oxygène,de oxygène,de la circulation maternelle aux cellules fœtales. – Hypoxie qui se déclenche lors de la contraction utérine Causes maternelles : +anémie +Diabète +Grossesse prolongée +État de choc hémorragique +Hypotension iatrogène +Insuffisance respiratoire(bronchite +asthme,emphysème,cardiopathie sévère) Causes utéro placentaire :Par réduction de la circulation utéro placentaire – hypertension artérielle – infarctus placentaire – sénescence du placenta – contraction utérine très intense – Hématome retro placentaire – Placenta praevia

9 LA SOUFFRANCE FŒTALE AIGUE: I-DEFINITION -La souffrance fœtale aigue est un état pathologique consécutif à une hypoxie, elle survient brutalement au cours de la grossesse ou du travail suite à des agressions diverses.

10 LA SOUFFRANCE FŒTALE AIGUE: II-Causes a) Anomalie de transport de l’ Anomalie de transport de l’oxygène,de oxygène,de la circulation maternelle aux cellules fœtales. – Hypoxie qui se déclenche lors de la contraction utérine Causes fœtales – Prématurité – Incompatibilité rhésus – Cardiopathie congénitale – Gros enfant – Grossesses gémellaires Causes funiculaires – Circulaire – Nœud du cordon – Procidence

11 LA SOUFFRANCE FŒTALE AIGUE: II-Causes b) origine infectieuse – bactériémies – Amniotite c)Traumatisme fœtal – Épreuve du travail prolongé – Dystocie dynamique – Présentation dystocique – Présentation de siège – Manœuvre obstétricale mal indiquée

12 LA SOUFFRANCE FŒTALE AIGUE: III-Conséquences a) Acidose : dû à l’anoxie b) Hypoxie et acidose : utilisation du système circulatoire préférentiel assurant une oxygénation des organes nobles (cœur, cerveau) c) L’hypoxie entraîne : + Un ralentissement du rythme cardiaque fœtal +Une expulsion de méconium dans le liquide amniotique* +Des troubles vasomoteurs cérébraux responsables d’ischémie et d’hémorragie cérébro- méningées.

13 La surveillance du travail: -Les différentes étapes du travail doivent bénéficier d’une surveillance clinique et paraclinique. -Cette surveillance a pour objectifs : +l'évaluation du bien-être maternel et fœtal +le dépistage d'anomalie(s) dynamique(s) +le dépistage d’anomalie(s) mécanique(s)

14 La surveillance du travail: -L’interrogatoire précise: + l’heure du début des contractions utérines + leur périodicité +l’existence d’une éventuelle rupture de la poche des eaux +l’heure de la dernière ingestion alimentaire + le désir éventuel d’analgésie péridurale. -L’examen vérifie au palper abdominale: + la présence et la fréquence des contractions utérines + le bon relachement de l’utérus entre deux contractions. +Le palper abdominal et le toucher vaginal précisent la présentation.

15 La surveillance du travail: @Le toucher vaginal évalue: #les modifications cervicales #la hauteur de la présentation #la formation du segment inférieur #la morphologie du bassin et la souplesse des parties molles. -Précautions : – Aseptie : lavage des mains,doigtiers stériles – Bétadine si infection – Toutes les deux heures avant 5 cm – Toutes les heures après 5 cm

16 La surveillance du travail: @Une amnioscopie permet : +de connaitre la couleur du liquide amniotique. +Il s’agit d’appliquer un tube (amnioscope) sur la poche des eaux à travers le vagin et la dilatation. +Le liquide amniotique est habituellement clair.

17 La surveillance du travail: @Une amnioscopie permet : +Il peut être teinté de méconium: @ signe d’une souffrance fœtale plus ou moins recente @imposant une surveillance encore plus attentive du travail en raison de risques surajoutés de souffrance fœtale pendant le travail. +Lorsque le liquide est franchement méconial (verdâtre et épais): @le risque d’inhalation méconiale à la naissance est important @ nécessite la mise en place d’une perfusion intra- amniotique de liquide (amnio-infusion) permettant de diluer le liquide méconial et de réduire l’inhalation

18 La surveillance du travail: @La surveillance du fœtus se fait par #la cardiotocographie #la mesure du pH capillaire #la couleur du liquide amniotique

19 La surveillance du travail: @Le rythme cardiaque fœtal normal est définit par un rythme de base entre 120 et 160 battements par minutes, avec des oscillations autour de la fréquence de base et des accélarations. -Le rythme en cours de travail est pathologique en cas de: #tachycardie prolongée, signe d’infection et ou de souffrance fœtale #bradycardie, signe de souffrance fœtale s’il se prolonge au-delà de quelques minutes #ralentissements sychrones des contractions utérines, le plus souvent bénignes #ralentissements tardifs, décalés par rapport à la fin de la contraction utérine fréquemment associés à une souffrance fœtale #ralentissements variables par rapport à la contraction, pouvant être associés à une souffrance fœtale  Toutes ces anomalies du rythme cardiaque fœtal nécessite un contrôle du pH fœtal pour apprécier le degré d’hypoxie et de souffrance fœtal

20 La surveillance du travail: -Analyse Visuelle du Rythme Cardiaque Fœtal RCF (pendant le travail)

21 La surveillance du travail: @La surveillance du fœtus se fait par -Méthode de 1 ère ligne: ERCF – Méthode de référence – Surveillance continue +phase active du travail +phase d’expulsion -Interprétation – Le tracé normal: + rythme de base 110-160 + Variabilité entre 6 et 25 bpm +Réactif: accélération > 15bpm et durant 15s à 2min +Les ralentissements ne sont pas normaux.

22 La surveillance du travail: #la mesure du pH capillaire du fœtus: -permet, dans certains cas d’anomalies du rythme cardiaque fœtal -d’évaluer l’existence et le degré de souffrance fœtale en renseignant sur l’acidose fœtale. -La mesure du pH est réalisé par prélévement de sang fœtal après incision du scalp fœtal à travers l’amnioscope, membranes rompues.

23 La surveillance du travail: @Le pH capillaire fœtal: + doit être ≥ 7,25. + En cas de pH entre 7,20 et 7,25 avec persistence des anomalies du rythme cardiaque fœtal, le pH doit être recontroler une vingtaine de minute après afin de suivre son évolution. +Un pH < 7,20 est signe de souffrance fœtale et doit conduire à une extraction fœtale rapide (césarienne ou extraction instrumentale). N.B:En cours du travail, plusieurs éléments peuvent conduire à une césarienne: stagnation de la dilatation malgré une bonne dynamique utérine, souffrance fœtale jugée sur le rythme cardiaque fœtal et le pH capillaire.

24 La surveillance du travail: #la couleur du liquide amniotique : - est notée une fois la poche des eaux rompue

25 A-Le rythme cardiaque fœtal Objectifs éducationnels -Connaître les conditions préliminaires de l’enregistrement du RCF -Reconnaître les éléments de normalité d’un RCF. -Diagnostiquer les anomalies de l’RCF

26 Introduction: -La cardiotocographie est la méthode de surveillance fœtale de référence. -Ses avantages sont multiples : simplicité d’utilisation, excellente sensibilité et valeur prédictive négative de l’asphyxie néonatale, preuve médico-légale. -Son inconvénient principal est sa faible spécificité (conduisant à pratiquer davantage de césariennes et d’extractions instrumentales, sans diminution du taux d’acidoses néonatales). -L’interprétation du Rythme Cardiaque Foetal (RCF)ne peut se faire qu’en présence de l’activité utérine.

27 Introduction: -Le RCF est aussi variable selon le terme et l’activité du fœtus, l’existence d’une pathologie fœto-maternelle surajoutée. - La période du travail est celle qui est la plus à risque. -Dans tous les cas, l’enregistrement doit être de bonne qualité, l’interprétation rigoureuse, la plus consensuelle possible, et régulière (toutes les 15 à 30 minutes).

28 Historique -1818:MAYOR  BDCF -1821:KERGARADEC  stéthoscope de LAENNEC. -1833:KENNEDY  SFA  ralentissement. -1908:Début de la phonocardiographie fœtale. -1967: le premier monitoring. -1966:électrode de scalp. -1966: utilisation du signal Doppler. -1967: classement des anomalies du RCF.

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30 Bases physiologiques La fréquence cardiaque fœtale est déterminée par le nœud sinusal situé dans l’oreillette droite, lui-même sous le contrôle du SN autonome.

31 Bases physiologiques Pendant le premier trimestre: L’activité cardiaque est due à la seule activité sinusale. Après 20 semaines : Le tonus parasympathique se développe et devient dominant expliquant que le rythme du cardiaque soit proche de 160 bpm au deuxième trimestre et 140 bpm au dernier trimestre. -Le tonus sympathique est plus tardif et son action est plus faible. - Les chémo et barorécepteurs ont un développement proportionnel à la maturation globale du fœtus

32 Bases physiologiques:

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34 Présentation de l’appareil

35 Présentation du papier Papier gradué – l’axe vertical des ordonnées: nombre de battements/min pour le RCF et mmHg pour la contraction – l’axe horizontal des abscisses est représenté par le temps. On choisi la vitesse du déroulement du papier à un 1cm/min, lors de l’interprétation du RCF, ainsi – 1cm correspond à 20 battements/min dans le sens vertical – 1cm correspondant à 1min dans le sens horizontal

36 Présentation du papier

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38 Conditions préliminaires pour réaliser un RCF: -La femme doit être en DLG. - Éviter le jeun. -L’enregistrement doit être poursuivi pendant 30min -Si aréactif le prolonger jusqu’à 45mn. - Stimuler si nécessaire (abdominale, TV).

39 Installation de la femme

40 A-Tocographie Enregistrement des contractions utérines -Tocographie externe (capteur placé sur la face antérieure du fond Utérin  sensible aux variation de tension sur la paroi abdominale -Tocographie interne(capteur à l’intérieur de la cavité amniotique après rupture des membranes) On analyse: -La fréquence -L’Intensité (uniquement par la tocographie interne) -La durée des CU (uniquement par la tocographie interne) -Tonus de base

41 A-Tocogramme Analyse du tocogramme (tracé de la tocographie) A-Tonus de base (TB) Pression qui règne dans l’utérus entre 2 CU, Varie entre 5 et 10 mmHg B-Intensité de la CU - 35 mmHg ± 12 à 3 - 4 cm de dilatation - 48 mmHg ± 16 à dilatation complète. C-Durée des CU 60s à 120s (80 en moyenne) D-Fréquence des CU sur une période de 10 minutes: de 3 à 5 E-Activité utérine A= intensité vrai x la fréquence sur 10 minutes = 100 à 150 Unités Montévidéo (UM)

42 A-Tocogramme

43 Anomalies de la CU A-Par défaut ou hypocinésies -Diminution de intensité: Hypocinésie d’intensité (<20mmHg) -Diminution de la durée, Hypocinésie de durée (<60s) -Diminution de la fréquence des CU: Hypocinésie de fréquence (1 à 2 CU/10min) -Diminution de intensité + fréquence: Hypocinésie utérine globale (<60 UM)

44 Les différents types d’hypocinésies

45 Anomalies de la CU B-Par excès ou hypercinésies -Hypercinésie d’intensité (> 80 mmHg) -Hypercinésie de fréquence (> 5 cu/10min) -Hypercinésies totales: les 2 anomalies -Hypertonie utérine: tonus de base >20mmHg -Hyper activité utérine globale ≥300UM

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48 Hypertonie utérine Entraînant un ralentissement prolongé

49 Anomalies de la CU C-Dyscinésies -CU irrégulières dans leur fréquence + intensité -activité utérine anadéquate  souvent anomalie de la dilatation – Elle peut être primitive ou secondaire à un obstacle comme la disproportion foetopelvienne

50 Anomalies de la CU(example) Hypercinésie de fréquence

51 B-Enregistrement du rythme cardiaque fœtal : ERCF -La fréquence cardiaque fœtale est calculée d’après la systole cardiaque -Principe: effet doppler

52 A-ERCF par capteur externe -Non invasif, a travers la paroi abdominale - Principe: @le capteur externe émet des ultrasons qui sont réfléchi et dont la fréquence est modifiée par les parois cardiaques en mouvement, permettant d’obtenir un signal audible à partir du quel est calculé le RCF

53 B-ERCF par capteur interne -Une électrode est fixée sur le scalp fœtal. -Une électrode ventouse si présentation du siège - Pose du capteur après rupture des membranes -les tracés sont excellents même en cas d’agitation maternelle et pendant l’expulsion.

54 ERCF par capteur interne Inconvénients : - Risque hémorragique fœtal - La chute de l’électrode (rare) - Risque infectieux (2‰)

55 Description du RCF Plusieurs facteurs peuvent influencer le RCF: -Action directe sur le nœud sinusal cardiaque -Par l’intermédiaire du SNA : Sympathique (cardio-accélérateur) Parasympathique (cardio-modérateur) -PO2: en cas d’hypoxie stimulation des centres cardio-modérateurs. -TA: en cas d’hypotension stimulation des centres cardio-accélérateur

56 Description du RCF -Plusieurs classifications -Quelle que soit la classification, l’interprétation de l’RCF tiendra en compte de 3 éléments: + Le niveau du rythme de base +Les fluctuations du rythme de base (variabilité) +Les variations accompagnant les CU (décélérations++)

57 Description du RCF

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59 A-Rythme de base - C’est la valeur moyenne autour de la quelle oscille le RCF en dehors des accélérations ou ralentissements -Il est dit normal entre 110 et 160 bpm -La tachycardie: rythme> 160 bpm, pendant plus de 10 min - Bradycardie: rythme<110 bpm, pendant plus de 10 min

60 Description du RCF B-Oscillations ou variabilité -Les oscillations (ou fluctuations) sont des variations rapides du rythme de base qui lui donne un aspect en dents de scie. Elles sont caractérisées par - Leur amplitude (écart entre la fréquence maximale et la fréquence minimale noté sur une fenêtre d’une minute étudiée du tracé du RCF): normalement de 6 à 25 bpm - Leur fréquence: normalement de 2 à 6 cycles/min

61 Description du RCF B-Oscillations ou variabilité -La variabilité est dite absente lorsqu’elle est non visible (inférieure à 2bpm) -Elle est dite minime si < 5bpm -Elle est dite modérée ou normale entre 6 et 25bpm -Elle est dite marquée au delà de 25bpm

62 Description du RCF

63 C-Accélérations ou réactivités -Élévation transitoire pendant au moins 15s de la fréquence cardiaque de plus de ≥15bpm. -En règle générale, elles accompagnes les mouvements du foetus -Leur présence  tracé réactif -L’accélération est dite prolongée si dure entre 2 et 10 min

64 Description du RCF Accélérations ou réactivités: On peut distinguer -Les accélérations sporadiques sans rapport avec les CU: spontanés, stimulation du fœtus, mouvements - Les accélérations périodiques: en rapport avec les CU

65 Description du RCF

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67 D-Les ralentissements @Le plus souvent en rapport avec les CU @ Amplitude> 15bpm @Durée > 15 s mai <2 min - Elles sont caractérisées par @Amplitude: différence entre le rythme de base et nadir exprimés en bpm et ou le nadir seul @Durée en secondes - Les ralentissements sont classés en précoces, variables, tardifs et prolongés

68 Description du RCF

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70 RCF Normal:

71 Description du RCF -L’absence d’accélérations pendant l’accouchement est toléré -Le RCF est une méthode de dépistage de l’asphyxie fœtale pendant l’accouchement car: @Sa sensibilité est très bonne @L’existence d’un RCF normal permet d’affirmer le bien être fœtal avec une excellente valeur prédictive négative

72 Description du RCF

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75 A-Anomalies du rythme de base Bradycardies -Bradycardies modérées: entre 100 et 110 bpm peu alarmantes (variétés postérieures). -Bradycardies sévères ou marquées inférieures à 100 bpm, cardiopathie et/ou hypoxie fœtale sévère si dépasse 5 à 10 minutes < 60 bpm : annonce la mort fœtale

76 A-Anomalies du rythme de base Bradycardies -Fausses Bradycardies par perte du signal fœtal (enregistrement du rythme cardiaque maternel ou interférence électrique) -la bradycardie est rarement pure: autres anomalies (ralentissements, tracé peu oscillant)  gravité particulière  extraction d’urgence

77 A-Anomalies du rythme de base Principales causes des Bradycardies sévères - Contracture utérine, Rupture utérine, HRP. -Procidence du cordon et compression du cordon. - Hémorragie massive du sang fœtal (Benkiser) - Difficulté d’extraction fœtale (forceps ou dystocie des épaules). -Bloc auriculo-entriculaire -Asphyxie maternelle (convulsion, embolie Amniotique). -Arrêt cardiaque. -Collapsus maternel: chute de la tension lors de la péridurale, ou par compression de la veine cave

78 A-Anomalies du rythme de base Tachycardies Tachycardies modérées: -entre 160 et 180 bpm -peu inquiétantes a priori (prématuré). Tachycardies sévères (TS) ou marquées -supérieures à 180 bpm, -pathologiques et souvent associées à d’autres anomalies (aplatissement du tracé, ralentissements variables).

79 A-Anomalies du rythme de base Tachycardies Tachycardies modérées:

80 A-Anomalies du rythme de base Causes des Tachycardies sévères -Infection fœto-maternelle, fièvre maternelle - Anémie sévère, hypertension maternelle - Médications (atropine, ß-mimétiques…) -hyperthyroïdie -Hypoxie fœtale (souvent autres anomalies du RCF) -Anémie foetale - Au delà de 200 bpm, rechercher une tachyarythmie fœtale (si le moniteur ne peut capter le RCF il faut utiliser l’échographie TM)

81 A-Anomalies du rythme de base

82 B-Anomalies des oscillations Augmentée: -Supérieure à 25 bpm (rythme saltatoire) -Interprétation est délicate Diminuée: c’est l’aplatissement du tracé. -Entre 3 et 5 bpm: rythme silencieux -En dessous de 3 bpm: tracé plat

83 B-Anomalies des oscillations

84 A-Tracé plat: oscillations < 5 bpm - Sommeil fœtal - Certaines substances Morphiniques Benzodiazépines, Barbituriques, Promethazine, Hydroxyzine, Alcool Sulfate de magnésie. -Grande prématurité - Anencéphalie -Certaines cardiopathies

85 B-Anomalies des oscillations A-Tracé plat: oscillations < 5 bpm

86 B-Anomalies des oscillations

87 B-Rythme sinusoïdal -Rare pendant le travail -Des oscillations très régulières donnant des ondulations dont la fréquence est stable entre 2 et 5 cycles par min avec absence totale de réactivité -L’amplitude des oscillations peut varier entre 5 et 40 bpm -A différentier du rythme pseudo-sinusïdal: aspect irrégulier et ondulations pointues

88 B-Anomalies des oscillations B-Rythme sinusoïdal: les étiologies +Anémies fœtales (iso-immunisation Rhésus surtout, placenta prævia, ou hémorragie cérébrale chez le prématuré). +Injection de morphiniques +Analgésie para-cervicale En pratique il faut tenir compte du : +Contexte clinique++ +Amplitude des oscillations (supérieur à 15 bpm), +Anomalies du RCF associées +PH fœtal.

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90 Ralentissements ou décélérations A-Ralentissements épisodiques ou DIP 0 - Sans relation avec les CU -Amplitude n’excèdent pas 30 bpm -Durée inférieure à 30 secondes -Pas de valeur pathologique

91 Ralentissements ou décélérations B-Ralentissements précoces (RP) ou DIP 1 -Correspondent à la CU -Pente lente: début CU - nadir CU > 30 sec -Symétrie en miroir/ CU -Ne durent pas après la CU -Signes de gravité: @Prolongation de la durée de survenue des RP (plus d’1 heure) @Nadir < au niveau 80 bpm @Amplitude (>60 bpm)

92 Ralentissements ou décélérations

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94 Ralentissements précoces (RP) ou DIP 1 -12 à 30 % des accouchements s’accompagnent de RP. -Cause : la compression céphalique entraînant un réflexe vagal.  Ils ne sont pas le signe d’une hypoxie

95 Ralentissements ou décélérations

96 Ralentissements tardifs (RT) ou DIP 2 -Début du RT après le début de la CU ; -Nadir décalée d’au moins 20 secondes par rapport à la CU -Dure après la fin de la CU. -Se répètent de façon régulière en général lors de chaque CU -Uniformes, fond arrondi, pente et remontée lentes symétriques par rapport au nadir.

97 Ralentissements ou décélérations Ralentissements tardifs (RT) ou DIP 2 - Signes de gravité : Le degré de l’hypoxie est en rapport avec: @l’importance du décalage (latence) @la durée du RT @le niveau de base atteint (RT minimes : amplitude 45 bpm @l’amplitude de la bradycardie résiduelle (BR >30bpm) N.B:Apparaissent lorsque la PO2 fœtale chute

98 Ralentissements ou décélérations

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101 Ralentissements variables (RV) ou DIP variables ou ralentissements irréguliers -Les plus fréquents -Chronologie variable par rapport à la CU, -Leur forme ne reflète pas celle de la CU -Ne se répètent pas forcément à chaque CU

102 Ralentissements ou décélérations Ralentissements variables (RV) ou DIP variables ou ralentissements irréguliers -il s’agit d’une association : de ralentissements précoces et de ralentissements tardifs (réflexe vagal et hypoxie) -En relation avec une compression du cordon

103 Ralentissements ou décélérations Ralentissements variables (RV)

104 Ralentissements ou décélérations

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108 Ralentissements variables (RV) ou DIP variables ou ralentissements irréguliers Les signes de gravité croissante des RV

109 Ralentissements ou décélérations

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112 Ralentissements prolongés -La chute du RCF dépasse 30 bpm pendant plus de 2 min - TV -Micro-prise de sang, +Analgésie péridurale ou para-cervicale, +Hypertonie primitive ou secondaire, +Vomissements ou hypotension maternels.

113 Ralentissements ou décélérations Ralentissements prolongés -Il s’agit en général d’un fœtus sain soumis à une hypoxie par chute brutale du flux utéro-placentaire ; - La récupération est en principe rapide (moins de 20 min) après DLG -oxygénation et traitement de l’hypercinésie ou hypertonie éventuelle

114 RCF pendant l’expulsion -Il s'agit d'une période à risque : chute du pH de 0,01 à 0,02 par effort expulsif. -25 % de RCF sont sans anomalie. -La classification française est celle de Melchior (1977 Foch) qui repartit les tracés en 5 types de 0 à 4.

115 RCF pendant l’expulsion -Type 1: La durée des efforts autorisés est de 20 mn. -Type 2 : la durée des efforts expulsifs ne doit être supérieur à 15 mn. -Type 3 :la durée des efforts expulsifs ne doit être supérieur à 15 mn. - Type 4 :la durée des efforts expulsifs ne doit être supérieur à 15 mn.

116 Example:

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118 Anomalies à faible risque d’acidose -La tachycardie modérée (160-180 bpm) -La bradycardie modérée 100-110 bpm -Une variabilité minime (≤ 5 bpm) pendant moins de 40 minutes -Les ralentissements précoces, les ralentissements prolongés inférieurs à 3 minutes, les ralentissements variables typiques non sévères. La présence d’accélérations et l’existence d’une variabilité normale sont des éléments rassurants.

119 Anomalies à risque d’acidose -La tachycardie > 180 bpm isolée -La bradycardie entre 90-100 bpm isolée -Une variabilité minime (≤ 5 bpm) plus de 40 minutes -Une variabilité marquée (> 25 bpm) -Des ralentissements variables atypiques et/ou sévères, des ralentissements tardifs non répétés, des ralentissements prolongés de plus de 3 minutes. Ces anomalies sont d’autant plus suspectes d’acidose qu’il existe des éléments non rassurants: -perte des accélérations, -variabilité 5 bpm, -associations de plusieurs anomalies, -aggravation des ralentissements (amplitude, atypies). N.B:Dans ces circonstances, il faut tenter une action correctrice. Si les anomalies persistent, il est conseillé de mettre en oeuvre un moyen de surveillance de 2éme ligne

120 Anomalies à risque important d’acidose -Variabilité minime (≤ 5 bpm) ou absente inexpliquée plus de 60 à 90 minutes -Rythme sinusoïdal vrai de plus de 10 minutes (rare) -Ralentissements tardifs répétés ou ralentissements prolongés répétés ou ralentissements variables répétés et accélérations absentes ; -Ralentissements tardifs répétés ou ralentissements prolongés répétés ou ralentissements variables répétés et variabilité minime (≤ 5 bpm).

121 Anomalies à risque majeur d’acidose -Bradycardie persistante et variabilité absente ; -Bradycardie sévère subite (< 90 bpm) ; -Tachycardie progressive, variabilité minime, perte des accélérations, puis ralentissements (séquence de Hon) ; -Ralentissements tardifs répétés et variabilité absente ; -Ralentissements variables répétés et variabilité absente ; -Ralentissements prolongés répétés et variabilité absente

122 Bradycardie persistante et variabilité absente ; -Bradycardie sévère subite (< 90 bpm)

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124 B-Méthode de 2ème ligne: I-PENDANT LA GROSSESSE -L’analyse automatisée du RCF se fait par le système Oxford 8002°. -Elle consiste à calculer la fréquence cardiaque fœtale moyenne en battement par mn, la variabilité à court terme,les accélérations et décélérations. -L’intérêt principal est la Variabilité à Court Terme (VCT), qui n’est pas visible à l’œil nu.

125 B-Méthode de 2ème ligne: I-PENDANT LA GROSSESSE -Celle-ci est significative entre 25 et 34 semaines et elle est prise en compte essentiellement dans le cadre des Retard de Croissance Intra-Utérin (RCIU). -Le seuil de normalité le plus fréquemment retenu est : VCT de 3,0 millsec. -comme critère d’acidose ou de mort fœtale in utero pour des grossesses de moins de 32 semaines. -L’utilisation du logiciel Oxford 8002°est loin d’être généralisée.

126 B-Méthode de 2ème ligne: II-PENDANT LE TRAVAIL A-pH au scalp: – Connue depuis les années 60 décrite par Saling – Objectif: dépister l’acidose fœtale secondaire à une hypoxie. – Complète l’ERCF – Méthode discontinue à renouveler si nécessaire

127 B-Méthode de 2ème ligne: B-Lactates au scalp: – Connue depuis les années 70 décrite par Saling – Evalue la part métabolique de l’acidose

128 B-Méthode de 2ème ligne: C-Oxymétrie de pouls foetal: – Mesure de la saturation partielle en oxygène chez le fœtus – Saturation normale > 40% – Saturation < 30% = risque acidose

129 B-Méthode de 2ème ligne: D-ECG fœtal: STAN: – Pose électrode au scalp – Enregistrement continu – Analyse du segment ST + Hypoxie: élévation du segment ST; augmentation de l’amplitude des ondes T

130 SURVEILLANCE DU FOETUS DANS LES SITUATIONS À RISQUE + Prématurité +RCIU +Diabète antérieur à la grossesse (MFIU) +Anémie fœtale chronique +Présentation du siège +Terme dépassé +Hyperthermie pendant le travail (chorioamniotite) +Liquide amniotique méconial

131 Conclusion: -Aucune technique de surveillance foetale ne peut être considérée comme infaillible à l'heure actuelle. -Le RCF, technique de première ligne, reste indispensable du fait de sa très grande sensibilité, -la normalité du RCF excluant pratiquement la possibilité d'une asphyxie foetale. -Les autres techniques ne se conçoivent qu'en complément du RCF, en cas d'anomalies de celui-ci pour en améliorer la spécificité et éviter certaines interventions -L’interprétation du Rythme Cardiaque Foetal (RCF)ne peut se faire qu’en présence de l’activité utérine. -Le RCF est aussi variable selon le terme et l’activité du fœtus, l’existence d’une pathologie fœto-maternelle surajoutée. -La période du travail est celle qui est la plus à risque. -Dans tous les cas, l’enregistrement doit être de bonne qualité, l’interprétation rigoureuse,et régulière (toutes les 15 à 30 minutes). -L’absence d’accélérations pendant le travail est tolérée

132 Cas clinique 1 : Décrire cet extrait d’ERCF en 3cm/min.

133 Cas clinique 1 : -Tocogramme : Tonus de base : 20 mmHg (normal) Fréquence des CU : 3/10 min Durée des CU : 90 sec Amplitude des CU : 50 mmHg -Rythme de base : 135 bpm (normal) -Variabilité : Amplitude : 10 bpm (normal) Fréquence : 5c/min (normal) -Accélérations : Non -Ralentissements : Oui Latence/CU (r) : 35 sec RV sévère RV atypique 1 Décalage ou lag time (lt) : 25 sec Pente (p) : 25 sec Amplitude (A) : 80 bpm Amplitude de la BR : 60 bpm Durée ralentissement : 70 sec Durée récupération : 45 sec Durée BR : 25 sec Niveau de base atteint : 55 bpm

134 Cas clinique 2:

135

136 Cas clinique 3:

137

138 Example 4:

139 Merci pour votre attention