UNIVERSITE SAINTE FAMILLE- FACULTE DE SANTE USF

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1 UNIVERSITE SAINTE FAMILLE- FACULTE DE SANTE USF
PRESENTATION DU SIEGE UNIVERSITE SAINTE FAMILLE- FACULTE DE SANTE USF Dr Fouad Gerges

2 PRESENTATION DU SIEGE OBJECTIFS : 1. Faire le diagnostic de présentation de siège au cours du travail; 2. Déterminer le pronostic d’un accouchement par le siège ; 3. Décrire les problèmes obstétricaux spécifiques de la présentation de siège 4. Proposer une conduite à tenir ; 5. Faire un accouchement par le siège ; 6. Connaître les manœuvres d’extraction foetale et leurs indications.

3 I-DEFINITION Définitions: le mobile foetal prend contact avec le détroit supérieur par son extrémité pelvienne alors que le pôle céphalique se trouve au niveaudu fond utérin. - C’est une présentation longitudinale - eutocique au seuil de la dystocie. - C’est un accouchement à risque.

4 I-DEFINITION - Fréquence: 2 à 4% -Repère de la présentation: le sacrum : S.I.D.A.; S.I.G.P.; S.I.G.A.; S.I.D.P. -Modes de presentation : A-siège complet (25%;multipare) B- décomplété (75%;primipare)

5 I-DEFINITION Il existe 3 modalités de présentation. − Le siège décomplété ou mode des fesses (2/3 cas):: : Les membres inférieurs du fœtus sont en extension devant le tronc amenant les pieds à hauteur de la tête fœtale. − Le siège complet (<1/3 cas) : Le fœtus est assis en tailleur au-dessus du DS. − Le siège semi-complet ou semi décomplété (rare) : Un seul des membres inférieurs du fœtus est relevé devant le tronc.

6 I-DEFINITION Repère de la présentation du siège : Le sacrum définie quatre variétés de présentation : +Sacro iliaque gauche antérieur : SI GA +Sacro iliaque droite antérieur : SI DA +Sacro iliaque gauche postérieur : SI GP + Sacro iliaque droite postérieur : SI DP

7 I-DEFINITION Diamètre de la présentation du siège : - D. bi trochantérien : 9.5cm. - D. sacro tibial –siège complet- > 10cm etD. bi acromial : 13cm, réductible par tassement. - D. sous-occipito-frontal : 11cm permettantle passage mais avec frottement.

8 II-CAUSES: A – CAUSES UTERINES:
Hypoplasie avec cavité cylindrique [50 % de siège chez les primipares] Utérus malformé: 5 % des cas Utérus multipare hypotonique, vaste Fibrome utérin B – CAUSES OVULAIRES  Insuffisance ou excès de liquide amniotique  Brièveté du cordon, primitive ou secondaire [circulaire, bretelles] C – CAUSES PELVIENNES Tumeur praevia [kystes, fibromes] Rétrécissement pelvien [possible ] N.B: Malgré tout dans 9/10 cas, il n’y a pas d’explications.

9 III-Diagnostic -Le diagnostic de la présentation du siège est avant tout un diagnostic clinique. -Au huitième mois permet de décider de la voie d’accouchement. −L’interrogatoire : + antécédents d’accouchement par le siège +l’existence d’un fibrome utérin préexistant. +gêne voire une douleur sous costale, correspondant à la compression locale exercée par le pôle céphalique du fœtus

10 III-Diagnostic − L’examen clinique :
L’inspection :retrouve un utérus à grand axe longitudinal. La palpation permettra de poser le diagnostic : +Au détroit supérieur : - siège complet : pôle irrégulier et assez volumineux et de consistance plus ou moins molle - siège décomplété : pôle plus rond, plus régulier et ferme, rendant parfois difficile l distinction avec un pôle céphalique + fond utérin : pôle céphalique dur, régulier, arrondi, ballote d’une main à l’autre et de volume plus petit +Plan latéraux : plan convexe et régulier du dos mais le suivi vers le bas ne retrouve pas le sillon du cou. Une impression de la perception de 2 dos peut correspondre aux membres inférieurs relevés en extension dans le siège décomplété.

11 III-Diagnostic L’auscultation: le foyer des bruits du cœur se situent en région péri ombilicale voire sus ombilicale et du côté du dos. Le toucher vaginal: + En dehors du travail : L’excavation est souvent vide. +Pendant le travail le toucher vaginal va percevoir : - Dans le siège décomplété : 2 masses molles séparées par un sillon, le pli interfessier avec l’anus au centre, - Dans le siège complet : perception des pieds, il est possible de reconnaître le talon, malléoles, petites doigts de pieds. Examen para clinique : Au moindre doute, une échographie de confirmation sera réalisée.

12 III-Diagnostic -Diagnostic: au cours de la grossesse(35-36 S.A.) -Signes essentiels obtenus par la palpation de l ’abdomen: Pôle céphalique dans une corne ou dans le fond utérin - Au moindre doute contrôle échographique Pendant le travail: – Signes essentiels obtenus par le T.V. (Pôle podalique dans Signes essentiels obtenus par le T.V. (Pôle podalique dans l ’aire de dilatation, repère = sacrum)

13 IV-DECISION DE LA VOIE D’ACCOUCHEMENT
⇒Trois attitudes peuvent être envisagées : +version par manœuvre externe +césarienne prophylaxie +Autoriser l’accouchement par VB

14 IV-DECISION DE LA VOIE D’ACCOUCHEMENT
A. La version par manœuvre externe -transformation de la présentation de siège en présentation céphalique. S’effectuant entre la SA, elle est CI par l’association à un : + bassin chirurgical + obstacle praevia : fibrome, tm ovarienne, PP… +utérus malformé ou cicatriciel (rigidité empêche le fœtus de tourner) +tête fœtale défléchie +SFC ou /et RCIU +placenta antérieur, car les manœuvres qui sont exercées par l’avant, risquent de déclencher un décollement prématuré du placenta fatal pour le fœtus.

15 IV-DECISION DE LA VOIE D’ACCOUCHEMENT
B- Autoriser l’accouchement par VB Les recommandations du Collège des Gynécologues Obstétriciens de France en 2000 sont les suivantes : − La césarienne systématique n’est pas justifiée, la voie basse doit être acceptée si +La pelvimétrie est normale +La tête n’est pas défléchie +Siège décomplété +Estimation de poids fœtal entre 2500g et 3800g + Acceptation de la patiente

16 IV-DECISION DE LA VOIE D’ACCOUCHEMENT
C-Les indications de césarienne prophylactique A-Indications maternelles +Pelvimétrie : PRP<10 cm, TM<12cm, Bi épineux <9.5 cm +Souhait de la patiente +Col non favorable à terme + Utérus cicatriciel (à discuter au cas pas cas) B-Indications fœtales + Accouchement prématuré SA + Macrosomie (poids > 3800g, BIP > 98 mn) + RCIU sévère +J1 en siège + Siège complet chez la primipare C-Indications ovulaires +Placenta prævia + Rupture prématurée des membranes > 12H

17 IV-Conduite du travail
A-Gestion du travail et de l’accouchement - présence en salle d’accouchement : + obstétricien expérimenté + pédiatre +anesthésiste réanimateur - RCF obligatoire - surveillance du travail par le partogramme - respecter la poche des eaux - Ocytocine indiquée à partir de 7cm de dilatation en respectant la poche des eaux. - péridurale est souhaitable.

18 IV-Conduite du travail
A-Gestion du travail et de l’accouchement -temps capital et doit se faire : +dilatation complète +vessie vide +sous CU efficaces (stimulé par une perfusion d’ocytocique). -Les efforts expulsifs seront limités à 30 min - forceps à porter de main. 2 grands principes à respecter : - éviter les tractions sur le fœtus toute - dirigeant les efforts expulsifs.

19 IV-Conduite du travail
B-Pronostic -x 5 /présentation de sommet. -Expliquée par 3 facteurs : +prématurité : accompagne souvent cette présentation avec laquelle, elle partage les causes. +malformations fœtales : peuvant accompagner cette présentation alourdissent la mortalité périnatale. +accidents obstétricaux ne sont pas rares : anoxie périnatale

20 IV-Conduite du travail
C-Les manœuvres A-La manœuvre de BRACHT -Pour aider au dégagement de la tête, certains pratiquent la manœuvre de Bracht. -Dès l’apparition des omoplates à la vulve, saisir le siège en plaçant les pouces sur le devant des cuisses, les autres doigts sur les fesses. -Renverser progressivement l’enfant sur le ventre de la mère sans aucune traction. -Cette manœuvre peut être dangereuse si elle est réalisée trop brutalement.

21 IV-Conduite du travail
C-Les manœuvres Relèvement des bras : La manœuvre de LOVSET -Le relèvement des bras au dessus du détroit supérieur peut se produire dès lors que l’opérateur touche le fœtus. -Le diamètre d’engagement devient incompatible avec les diamètres du bassin, la progression s’arrête et la pointe des omoplates n’apparaît pas au niveau de la vulve.

22 IV-Conduite du travail
C-Les manœuvres La manœuvre de Lovset: -L’opérateur place ses pouces sur les lombes, ses paumes sur les fesses, et ses doigts sur les ailes iliaques du fœtus. -Une première rotation de 90 degré est effectuée. Le bras antérieur du fœtus est amené sous la symphyse pubienne et dégagé. L’autre épaule est alors sous le promontoire. -Une seconde rotation de 180 degré est effectuée dans le sens inverse. -Le bras postérieur est ainsi amené en avant, le coude à la vulve.

23 IV-Conduite du travail
C-Les manœuvres -La rétention tête dernière : La manœuvre de MAURICEAU -Le fœtus est installé à cheval sur l’avant bras de l’opérateur. -L’index et le médius de la main ventrale de l’obstétricien sont introduits dans la bouche du fœtus jusqu’à la base de la langue et va aider à la flexion de la tête. -L’autre main est placée en fourche sur les épaules de chaque côté du cou et va exercer une traction douce dans l’axe ombilico-coccygien. -La main intra vaginale va fléchir la tête et va la faire descendre selon l’axe ombilico- coccygien. -La tête reste fléchie lors de son dégagement. -Une traction trop forte sur la tête, et non dans l’axe ombilico-coccygien sont à risque de lésions médullaires du plexus brachial.

24 IV-Conduite du travail
La manœuvre de MAURICEAU -Des doigts pas complètement introduit dans la bouche jusqu’à la base de la langue peuvent être à l’origine de lésions du plancher de la cavité buccale.

25 IV-Conduite du travail
Manœuvres pour traiter le relèvement des bras -Abaissement des bras - Lovset Manœuvre de traitement de la rétention de la tête dernière +Mauriceau +Forceps

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28 VIII-CONDUITE PRATIQUE

29 VIII-CONDUITE PRATIQUE

30 VIII-CONDUITE PRATIQUE
b) Assisté + AIDE A L’EXPULSION DE LA TETE +MANOEUVRE DE BRACHT (1938)

31 Manoeuvre de BRACHT

32 Manoeuvre de BRACHT

33 MANOEUVRE DE MAURICEAU - PINARD

34 MANOEUVRE DE LOVSET (Assisted Breech Delivery)
• AIDE A L’EXPULSION DU FOETUS: Arrêt aux omoplates Correspond à l’arrêt du moteur en plein effort MANOEUVRE DE LOVSET (Assisted Breech Delivery)

35 MANOEUVRE DE LOVSET (Assisted Breech Delivery)

36 MANOEUVRE DE LOVSET (Assisted Breech Delivery)

37 MANOEUVRE DE LOVSET (Assisted Breech Delivery)

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39 Manœuvres obstétricales
Méthode de Vermolin : ƒ -Abstention totale « prendre un siège devant une présentation de siège » ƒ - L’expulsion se fait sous l’effet des CU et des efforts expulsifs. ƒ - Le rôle de l’obstétricien est réduit à l’observateur attentif. Méthode de Bracht : -Lorsque la tête est engagée +++ mais ne sort pas (la bouche dufoetus en contact de la vulve), on soulève le fœtus vers lehaut pour sortir la tête. Il faut faire attention car si la tête n’est pas engagée, il y a risque de fracture du cou.

40 Manœuvres obstétricales
Méthode de Mariceau : (bracht élaboré) : -aider l’engagement puis faire une manœuvre de bracht -Le cou est entre les deux doigts de la main gauche et la main droite est sous le tronc du fœtus, bouche contre index. -On fait une orientation et flexion (pour aider l’engagement) suivis d’une traction et d’une bascule. Méthode de Lovset : (en cas de relèvement des bras) -Si le fœtus est bloqué par son tronc, les épaules encore à l’intérieur. -Les deux mains sur le bassin du fœtus, -on fait une rotation pour dégager la première épaule -puis une autre rotation pour dégager la deuxième Æon se retrouve avec une tête dernière Æenchaîner par une manœuvre de Mariceau.

41 Conclusion: -La présentation du siège est une présentation eutocique à la limite de la dystocie. -L’accouchement par voie basse est possible mais risqué et impose un bilan materno-fœtal complet. -Une maîtrise parfaite de la mécanique obstétricale est obligatoire.