En pratique, quelle prise en charge?. La dépendance tabagique Une maladie chronique // Diabète et HTA +/- rechute ou déséquilibre mais : Pas de rechute.

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1 En pratique, quelle prise en charge?

2 La dépendance tabagique Une maladie chronique // Diabète et HTA +/- rechute ou déséquilibre mais : Pas de rechute uniquement des succès différés + de 70 % des fumeurs souhaitent arrêter Le traitement du sevrage tabagique a trop longtemps été négligé, comme la douleur. Fumer n’est plus à la mode → culpabilité du fumeur ↑

3 Quelques chiffres 66000 décès prématurés par an en France Responsable d’ 1/3 des cancers toutes localisations confondues. Seule substance autorisée qui tue 1 de ses consommateurs sur 2.Seule substance autorisée qui tue 1 de ses consommateurs sur 2.

4 Phases du traitement toujours au rythme du patient 1) Rechercher et adapter le ttt au patient Ennemis: le manque et le sous-dosage 2) Gestion comportementale Ttt médicamenteux inchangé Renforcement positif Entretien motivationnel 3) Décroissante lente : il n’y a plus d’urgence Prévoir 2 contacts à 6 et 12 mois après arrêt des ttt

5 La consultation Dossier Standardisé Systématiquement 3 RDV : J1, S1, M1 puis autant que nécessaire jusqu’à l’arrêt des ttt et idéalement à 6 et 12 mois

6 La première consultation (J1) Faire connaissance (ATCD, MdV) Donner des infos (2 diapos) Dosage CO Poids Tester des SN Se mettre d’accord sur comment débuter (choix du jour) Eloigner les cigarettes (envie dure 1’ à 2’) Préparer la cs S1  Comment s’est passée votre semaine?  Combien de cigarettes pas fumées?  Difficile/Facile

7 La fumée du tabac (4 000 composés) Nitrosamines irritant + cancérogène CO hypoxie sang + muscle Cadmium accumulation Benzopyrène goudron cancérogène Nicotine addictive Polonium radioactif (1/2 vie > 1000 ans) Dioxines cancérogène Acroléine irritant

8 Nicotinémie et dépendance manque Temps Nicotinémie patchs cigarettes manque ZYBAN CHAMPIX

9 Focus Le CO Les Traitements médicamenteux Substitution dangereuse pour certains patients? Dosage Poids et tabac Prix et prescription Anxiété-Dépression

10 Le CO CO expiré = bon reflet de l'intoxication tabagique récente La demi-vie du CO = 6 à 8 heures –15 < CO < 25 ppm = 20 cig –26 < CO < 50 ppm = 40 cig –CO < 5 : non fumeur et ex-fumeur –CO ≥ 35 ppm = évacuation parkings

11 Les traitements médicamenteux 1992 : Substituts nicotiniques –Les timbres –Les gommes: 2mg, 4mg (menthe, fruits) –Les comprimés sub-linguaux: 2mg –Les comprimés à sucer: 1- 1,5 - 2 et 4mg –L ’inhaleur 2001: LE ZYBAN (Bupropion) 2007: CHAMPIX (Varenicline)

12 Substitution dangereuse pour certains patients? NON !!! La femme enceinte : AMM depuis 1997 La femme enceinte : AMM depuis 1997 Le patient cardiaque: Pas de contre-indication (2003) Prescription à J1 IDM Le patient cardiaque: Pas de contre-indication (2003) Prescription à J1 IDM L’allergie au patch? L’allergie au patch? …et fumer avec le patch…?

13 Dosages SOUS-DOSAGE Envie de fumer Irritabilité agressivité Fringales SUR-DOSAGE Pas envie de fumer Nausée Tachycardie Maux de tête Cauchemards Bouche pâteuse « goût fin de soirée » Pas risque

14 Poids et tabac 10 à 30% des ex-fumeurs n’ont pas pris de poids Envie de fumer / Fringale → astuce en début de ttt surtout Alimentation équilibrée Activité physique pour : brûler des calories, les sensations respiratoires, la gestion des émotions

15 Prix et prescription Prix et vente libres → Etude de marché Forfaits annuels : 50€ et 150 € (Sept 2011) sur une ordonnance consacrée exclusivement aux substituts nicotiniques délivrés en officine de ville Mutuelles

16 Exemple d’ordonnance Monsieur Jean AYMARD NICORETTE SKIN patchs 25mg/16h : 1 patch par jour à changer tous les matins, changer l’emplacement du patch pour éviter l’irritation locale NICORETTE gommes 2mg ou 4mg, menthe glaciale ou fruits : A volonté NICORETTE inhaleur : A volonté NICOPASS eucalyptus : A volonté MICROTAB NICORETTE citron : A volonté NIQUITIN minis 1,5mg ou 4mg : A volonté Pour 3 mois

17 Suicide - Anxiété - Dépression A rechercher systématiquement Association Tabac-Suicide connue depuis longtemps : 1976 : R de suicide ↑ avec nb de cig/j 1998 : (cas-témoin recrues suisses) 2x plus de tabagisme en cas de suicides 2000 : Relation dose-dép persiste après ajustements habituels mais l’ajustement aux co-morbidités psychiatriques annule la relation tabac- suicide → relation pas due au tabac mais aux co-morbidités ψ Niveau de stress mesuré par EVA à 1 an av et 1 an ap : exF → Réduction notable et significative du niveau de stress ↑ Capacité à rester calme quand on est stressé ( après 3 mois) ↑ Capacité à contrôler sa colère, sa mauvaise humeur ↑ Capacité à apprécier les petits plaisirs de la vie quotidienne + heureux si arrêt > à un an ! Réaction dépressive si l’abstinence est difficile à maintenir

18 La consultation (suite) Encourager, déculpabiliser, accompagner Récupérer des infos et vérifier l’adaptation du ttt –Dose (patch, FO) comment –Facile / moins évident –Nombre de cigarettes pas fumées –Sommeil, moral –Dosage du CO Renforcement positif et Entretien motivationnel –Engranger des victoires, battre son record –Maîtrise des envies et des émotions –Sensations retrouvées : toux, dyspnée, goût, odorat, teint, voix,… –Soutien social, regards des autres –Retrouver l’estime de soi, –Liberté retrouvée (pf : lettre de rupture à la clope)

19 Une approche nouvelle…(1) Efficience = ratio coût/efficacité  < 2 fois PIB/ habitant d’un pays  par année de vie sauvée  Si ttt < 20 k$ alors très efficient  Ttt > 50 k$ trop cher (100 k$)  inf à 1k€ / année de vie gagnée (statines 10 à 30 k€, ASA 8 k€,…)  Forfait 50 € = 23 millions €  Différents scenarii → meilleure efficacité si Suivi+TSN+gratuité  Campagnes de prévention bloquées par Bercy

20 Une approche nouvelle…(2) Coût-bénéfice: risque péri-opératoire x 2,5 8 cs IDE en per-opératoire = ↓ coût pour l’hôpital / ↓ complications péri-opératoires Arrêt 6 à 8 semaines avant et 3 semaines après pour mou / 3 mois pour dur « Fumer ↑ le risque de complications de toute chirurgie, l’arrêt 6 à 8 semaines avant élimine ce risque, contacter votre médecin ou 39 89 pour mettre toutes les chances de votre côté »

21 Champix en 2011 Efficacité prouvée, agoniste - antagoniste R α4β2, en 2 ème intention ES : rêves anormaux, nausées, ↑ appétit, céphalées AMM et RCP du Vidal : prudence si ATCD ψ Article en ligne : surcroît de suicides par rapport aux autres ttt mais problème du mode de déclaration (prof de santé, patient, voisin,…) → Si patient à risque, alors suivi + rapproché, +/- antidépresseur.

22 Les petits fumeurs Groupe spécifique mais hétérogène : PFQ et FNQ > 5 cig / jour De 1 à 2 jours / mois jusqu’à < 30 cig/ mois Pas de différence de fume (nb, durée, intervalle bouffées, durée cig) FNQ = état instable Après 3 ans 55% de FQ Mêmes FdR : CBP, Patho coro, AVC, BPCO Donc même intérêt de prise en charge

23 Les jeunes Baromètre « Jamais la première cigarette » 1 ère cigarette entre 11,5 et 12 ans 8% des 8-10 ans ont déjà fumé 3,3 % des 11-15 ans fument plus de 20 cig/j Mais normalisation du statut non fumeur « C cher, on devient rapidement accro » ! L’ado se cache + de ses parents, de son médecin puisque celui qui fume c’est celui qui a un problème. Donc en parler, le faire réagir, prendre position.

24 Conclusion Ennemi n°1 : le manque (diag et ttt) Liberté retrouvée Plus on essaie, plus on réussit Pas de ttt miracle mais une bonne PEC facilite grandement le sevrage Le sevrage c’est facile!…et c’est souvent une question de volonté… du soignant!

25 Les USA ont le « Quintuple A » Nous avions le conseil minimum!! Les 5 « A » : –Ask –Advise –Assess –Assist –Arrange –Demander –Conseiller, informer –Evaluer, faire le bilan –Aider –Prendre en charge En 2011, pour tous les patients : Est-ce que vous fumez? Si oui, Savez-vous qu’il existe des traitements efficaces pour vous permettre d’arrêter sans souffrir?

26 Merci de votre attention