Prise en charge du Choc Hémorragique : Enquête de pratique

Présentation au sujet: "Prise en charge du Choc Hémorragique : Enquête de pratique"— Transcription de la présentation:

1 Prise en charge du Choc Hémorragique : Enquête de pratique
Soirée du Collège Franc-Comtois de Médecine d'Urgence du Mercredi 10 octobre 2012 à 20h au don du souffle (CHU J Minjoz Besançon) Invité : Pr S. Pili-Floury CHRU Besançon. Groupe coordinateur : CH Vesoul (M Granier, S Lekovic, T El Cadi, A Grigis)

2 Hôpital de Franche Comté (39 réponses) Exercice en médecine d'urgence
Lieu et exercice de la médecine d’urgence (39 réponses au moment de la préparation de la présentation) Hôpital de Franche Comté (39 réponses) Exercice en médecine d'urgence 21 médecins et 19 IDE (>45% paramédicaux) Autre: IADE, ISP, Pharmacien SP

3 Avez vous un protocole de service pour la prise en charge du Choc Hémorragiques?
Connaissez vous les recommandations européennes de prise en charge du Choc hémorragique chez le polytraumatisé? 21% Oui 79% Non

4 Quel soluté de remplissage utilisez vous en pré-hospitalier?
en première intention en seconde intention Cristalloides (Nacl9%) % Colloides (Voluven°, Gélofusine°) % Ringer Lactate 0 SSH (Sérum salé hypertonique) % Cristalloides (Nacl9%) % Colloides (Voluven°, Gélofusine°) % Ringer Lactate % SSH (Sérum salé hypertonique) %

5 De quel matériel disposez vous en pré-hospitalier?
Pantalon Anti Choc (11) % Agents Hémostatiques Locaux (CHUT, Granulés Hémostatique...)) (32) % Hémocue (31) % Cathéter intra osseux (33) % Kit Voie Veineuse Centrale (30) % Kit pour pression artérielle Sanglante(5)13% Système de manchon de pression (23) 59% Système de garrot pneumatique (10) % Système d'auto transfusion (11) %

6 Mise en condition initiale d'un choc hémorragique
1 VVP calibre < % 2 VVP calibre <18G % Voie centrale % Voie intra osseuse % Décubitus dorsal strict % Position de Trendelenburg % Monitorage % Oxygène % Autre: 4 10%

7 bilan biologique demandé lors de la prise en charge d'un choc hémorragique
Iono, NFPaq, Coag (39) % 2 dét groupe sanguin 1 préleveur (15 ) % 2 dét groupe sanguin 2 préleveurs (25) % RAI (37) % Lactates (27) % GDS (23) % Transaminases (20) % Troponine (18) % Autre: CRP (1)

8 Objectif de Tension pour un choc hémorragique
Sans Traumatisme Crânien Avec Traumatisme Crânien Pas d'objectif de TA (2) % PAS < 80mmhg (1) % PAS entre 80 et 90 mmhg (27) % PAS entre 100 et 120 mmhg (9) % PAS > 120mmhg (0) PAS < 80mmhg (1) % PAS entre 80 et 90 mmhg (11) % PAS entre 100 et 120 mmhg (13) % PAS > 120mmhg (14) %

9 Amines dans le choc hémorragique ?
Quelle amine utilisez vous en première intention dans le choc hémorragique ? Quand débutez vous les amines si choc hémorragique? Adrénaline Dopamine Noradrénaline 19 En même temps que le remplissage 2 Apres 1000ml de remplissage Apres 2000ml de remplissage

10 paramètres à surveiller régulièrement
PA Systolique 28 72% PA Moyenne 28 72% Saturation en O % Fréquence Cardiaque % Hémocue 32 82% Température 21 54% Diurèse 28 72% Dextro 4 10% Autre: Conscience, Fréquence respiratoire, signe clinique, coloration des téguments

11 Quels sont les signes cliniques à rechercher devant un choc hémorragique
Paleur (39) % Cyanose (18) % Marbrures (31) % Sueur (24) % Conscience (36) % Soif (26) % Froideur extremité (24) 62% Autre: pouls, TA, temps de recoloration cutané.

12 En pré-hospitalier, Où orientez vous un patient en choc hémorragique instable?
au CH de proximité au CH le plus proche où il y a une banque de sang et un chirurgien au CH le plus proche où il y a une banque de sang, un chirurgien et la possibilité d'embolisation, au CHU

13 Dans le cadre d'une hémorragie massive indication de transfusion de culots globulaires érythrocytaires: pour un seuil d'hémoglobine > 10 g/dl 0 pour un seuil d'hémoglobine entre 8 et 10 g/dl 0 pour un seuil d'hémoglobine entre 7 et 9 g/dl 3 pour un seuil d'hémoglobine <7g/dl 3 sans avoir les résultats de l'hémoglobine 14

14 En cas de choc hémorragique, la prescription médicale nominative de produits sanguins labiles
se fait en urgence vitale 1 se fait en urgence vitale immédiate 17 se fait en urgence vitale relative 0 demande une délivrance immédiate de culots globulaires de groupe O de Rhésus négatif demande une délivrance de culots globulaires iso groupes dès que possible doit être accompagnée d'un prélèvement sanguin pour les analyses immuno hématologiques

15 En cas de transfusion de CG en urgence vitale immédiate,
Peut on se dispenser d'effectuer l'intégralité des étapes de contrôle pré transfusionnel ultime Non 90% Oui 10%

16 En cas de transfusion de PSL en urgence vitale immédiate
Peut on se dispenser d'effectuer le bilan immuno- hématologique réglementaire avant de brancher le 1er PSL Non 45% Oui 55%

17 En cas de transfusion de PSL en urgence vitale immédiate
Peut on se dispenser d'effectuer la traçabilité des PSL dans le dossier transfusionnel du patient. Non 93% Oui 8%

18 Dans le traitement de la coagulopathie dans le choc hémorragique, vous utilisez en 1ère intention
Sur 21 le plasma frais congelé la transfusion de plaquettes le fibrinogène le facteur VII activé recombinant ( FVII a, Novoseven*)

19 Le ratio Plasma / Concentré érythrocytaire recommandé
Sur 21 1 PFC / 1 CGR 9 1 PFC / 1,5 CGR 2 1 PFC / 2 CGR 4 1 PFC / 3 CGR 3 1 PFC / 4 CGR

20 . pour un seuil de plaquettes < 20 G/L dans tous les cas 5
En cas d'hémorragie massive, l'administration de plaquettes est recommandée . pour un seuil de plaquettes < 20 G/L dans tous les cas pour un seuil de plaquettes < 50 G/L dans tous les cas pour un seuil de plaquettes < 50 G/L dans tous les cas sauf dans les traumatismes crâniens et les atteintes neurologiques pour un seuil de plaquettes < 100 G/L en cas de traumatisme crânien ou atteintes neurologiques pour un seuil de plaquettes < 100 G/L dans tous les cas Sur 21

21 Le ratio Concentré de Plaquettes / Concentré érythrocytaire est pour vous :
1 CPA / 1-2 CGR 5 1 CPA / 3-4 CGR 9 1 CPA / 5-6 CGR 7

22 pour un taux de fibrinogène < 2 g/l 2
En cas de choc hémorragique, l'administration de fibrinogène recommandée : Sur21 pour un taux de fibrinogène < 2 g/l 2 pour un taux de fibrinogène < 1,5 g/l 5 pour un taux de fibrinogène < 1 g/l 6 pour un taux de fibrinogène < 0,5 g/l 8

23 En cas d'hémorragique grave, l'indication du PPSB ( Kanokad *)
en cas de choc hémodynamique en cas seulement de traitement préalable par antivitamine K 19 en association avec de la vitamine K IVL

24 conduite à tenir chez un patient instable ?
RP en salle de déchocage Radiographie du bassin en salle de déchocage Fast-Echo en salle de déchocage Appel réanimateur de garde Appel Chirurgien de garde pour hémostase chirurgicale Appel Anesthésiste de garde Appel Radiologue de garde en radiologie interventionnelle pour artério-embolisation

25 conduite à tenir pour un patient stabilisé ?
RP en salle de déchocage Radiographie du bassin en salle de déchocage 8 Fast-Echo en salle de déchocage Scanner thoraco-abdominopelvien +/- Crâne injecté Appel réanimateur de garde Appel Chirurgien de garde pour hémostase chirurgicale Appel Anesthésiste de garde Appel Radiologue de garde en radiologie interventionnelle pour artério-embolisation

26 Références, et Questions
ABREGES Transfusion sanguine, 4ème édition de J.J. Lefrère et P. Rouger chez Elsevier Masson, septembre Publication "Choc hémorragique traumatique" B. Riou, B. Vivien, O. Langeron Congrès National d'Anesthésie et de Réanimation 2005. Publication « Accueil du polytraumatisé » C.Laplace, J Duranteau Congrès National d'Anesthésie et de Réanimation 2009. Publication "Remplissage et vasopresseurs dans le choc hémorragique traumatique" A. Harrois, J. Duranteau Congrès National d'Anesthésie et de Réanimation 2008. Publication "Choc hémorragique du traumatisé grave" Dr Ferrandière, pôle anesthésie-réa- Smur CHUR Tours, Collège de Médecine d'Urgence du Centre du 17/11/2011 Nouvelles recommandations d'usage des plasmas thérapeutiques, source : ANSM juin 2012. Question ou remarques: questionnaire assez fermé pour les réponses; en fonctions des hopitaux, les réponses ne collent pas pour le TC , la référence serait plutôt la PAM et non de la PA systolique MERCI