Je commence une césarienne Mon ALR ne marche pas bien SFAR 2016.

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1 Je commence une césarienne Mon ALR ne marche pas bien dominique.chassard@chu-lyon.fr SFAR 2016

2 un peu de psychanalyse pour commencer ?

3 mais ou est l’anesthésiste ?

4 Le conte Le gentil chasseur délivre le petite fille du ventre du loup par une incision L'éventration sauve la vie de l'enfant (justification de la césarienne à vif) L'obstétricien devient le gentil chasseur qui sauve la petite fille Le cauchemar Les équipes soignantes qui participent à ces césariennes à vif racontent la violence de la scène Nous pouvons faire le lien avec les agressions sexuelles. Les victimes sont parfois silencieuses pendant leur agression... il faut survivre Aujourd'hui, l'urgence à sauver des bébés conduit des Hommes à oublier qu'ils incisent des êtres vivants

5 Primipare 30 ans Cadre supérieure, Bac + 5 Hospitalisée à 34 SA pour pré éclampsie Décision de déclenchement Pose APD sans difficulté: PCEA avec AL + morphiniques Sentait un peu d’un coté avec EVA 3-4 selon patiente. Selon l’anesthésiste RAS mais la feuille de suivi de péridurale pendant le travail n’a pas été remplie Décision césarienne code rouge à dilatation quasi complète pour des anomalies du rythme fœtal

6 Décision de césarienne à 1h40, passage au bloc à 1h55 Injection de lido 2% à l’arrivée au bloc L’incision est à 2h16 naissance à 2h22 Test avant incision: sentait le froid et le toucher A hurlé à l’incision… Le chirurgien demande à pouvoir continuer L’anesthésiste lui tenait les bras car elle s’agitait Avait des spasmes dans les jambes du fait de la douleur A senti l’aspiration dans son ventre Sufenta + propofol après la naissance mais ne sont pas consignés sur la feuille d’anesthésie

7 J'avais l'impression d'être dans un mauvais rêve de sentir de choses que je n'avais jamais senti et j'avais peur pour la vie de ma fille. J'ai pleuré, j'ai eu l'impression de ne pas avoir eu d'accouchement, que c'était cruel. Après je n'arrivais plus à dormir. L’anesthésiste m'a beaucoup culpabilisée. Je pleurais tout le temps. J'ai eu de la boulimie, j'ai perdu ma confiance. J'ai de la colère. J'ai rencontré le psychiatre 5 ou 6 fois Elle dort mal et fait des cauchemars A perdu sa confiance, difficulté au travail pour la prise de décision Relation difficile avec son conjoint Ne veut plus accoucher Impression d'effraction de sa personnalité Elle a décrit une agression à l'adolescence qui a fait retour dans son esprit. Le psychiatre a dit qu'il s'agissait d'une proximité de signifiance qui lui permet de qualifier la césarienne de viol

8 La conséquence de l’ALR défectueuse Syndrome de stress post-traumatique Souvenirs répétitifs et envahissants de l’événement, Cauchemars, Flashbacks Émotions négatives persistantes (peur, horreur, colère, culpabilité, honte) Diminution de l’intérêt pour les activités Difficultés de concentration Difficultés de sommeil Irritabilité ou excès de colère Comportement imprudent ou autodestructeur

9 Je commence une césarienne Mon ALR ne marche pas bien

10 Tout faire pour réussir son anesthésie pour césarienne et éviter un SDSPT (et une condamnation !) Principes de base: Une APD qui marche pendant travail Une dose suffisante en rachi

11 Analgésie péridurale non satisfaisante pendant le travail: de 0,9% à 27 % selon les études Risque d’échec pour une césarienne Taux d’échec acceptable pour technique Top Up selon RCOG 1% pour césariennes programmées 3% pour césariennes urgentes

12 Analgésie péridurale latéralisée, Absence d’analgésie au niveau des segments sacrés, Niveau de bloc insuffisant, analgésie en mosaïque Douleur persistante malgré la réinjection de boli C’est quoi une analgésie péridurale non satisfaisante ? Remèdes: Mobiliser le cathéter, reposer le cathéter Causes -Injection trop lente -Volume trop faible d’anesthésiques locaux, -Malposition du cathéter péridural, -Septum médian épidural, adhérences épidurales

13 2,5 µg sufenta La bonne dose en rachi

14 Les bonnes pratiques pour réussir son anesthésie en cas de césarienne urgente La césarienne code rouge (15 min en France) Category 1 en UK : 30 min !

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16 Top Up > 60% pour césariennes Catégorie 1

17 Médiane 7 min 100% à 12 min Quelle solution injecter ?

18 Box accouchBox + bloc CSBloc chirg 68%12,5%15% Anaesthesia, 2008, Extension dans un box64% IJOA 2010 Lieu de la réinjection ? Injection dans le box dès l’appel Recommandation NICE et CEMACH

19 Causes des échecs du top up Attention au BMI> 35 Si des boli complémentaires ont été nécessaires Si territoires non bloqués

20 Césarienne rouge: et si ça ne marche pas bien ??

21 George et al, Anaesthesia 2012

22 Césarienne code rouge Douleur à l’incision Pas de niveau en D8 AG en séquence rapide

23 Césarienne code rouge Douleurs profondes viscérales Supplémentation intraveineuse

24 Douleurs viscérales fibres Ic (mobilisation) Péritoine: nerf vague et plexus niveau T2 Vessie et ligaments utéro sacrés: Racines S1-S4 Gros diamètres fibres Fibres A recrutées Nécessité de plus d’AL que les fibres IC Manipulation utérus T5-T10

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26 PCA alfentanil Bolus 3µg/kg à la première demande puis 1,5 µg/kg par la suite avec une période d’interdiction de 2 minutes. Cette a PCA a été utilisée par 2/3 des 40 patientes, la dose totale moyenne délivrée était de 360 µg et la dose maximale utilisée était de 720 µg. Seulement 2 femmes ont utilisé la pompe avant le clampage du cordon sans pour autant que les scores Apgar de leur nouveau-né soit altérés. Purdie, Kenny et McG

27 Hoffman S et al. (Canada) 0.5µg/kg en bolus suivi d’une perfusion continue à 0,1 µg/kg/min permettait de compléter une analgésie au cours d’une césarienne sous rachi (12 mg bupi + fenta + morphine, niveau T 3, douleur à 47 min) sans compromettre la sécurité et avec un minimum d’effets secondaires SOAP abstract 2012 1 patiente Newton et al. ont utilisé du remifentanil en cas de douleur per- opératoire avec des boli initiaux de 20 à 40 µg suivis d’un entretien à 0.1µg/kg/min à 0.2µg/Kg/min maximum en fonction de l’intensité de la douleur Abstract OAA 40 patientes Rémifentanil

28 Calimaran et al. (USA): association de ketamine et de propofol 1:1 soit 10 mg de ketamine et 10 mg de propofol par mL. 1mL du mélange toutes les 5-10 min ASA 2008 Abstract A 1336: 2 cas 1 er cas: top up 20 ml avec niveau T4. Bonne analgésie jusqu’à naissance puis douleurs malgré 10 ml lido supplémentaires dans APD. Les doses totales utilisées s’élevaient autour de 90 mg de kétamine + 90 mg de propofol. 2eme cas: Rachi niveau T6. Césarienne difficile avec douleurs au bout de 2 h. 8 ml du mélange sans effets secondaires Propofol/kétamine

29 Weifeng T et al, Chine Administration d’un bolus en 15 min après naissance chez 29 césariennes sous rachianesthésie. Calcul des ED50 et ED95 par méthode de Probit/Dixon ED50: 1.91 µg/kg ED95: 2.11 µg/kg Rappel chez femme non enceinte: ED50: 1.0 µg/kg ASA 2015 Abstract A3123 Dexmedetomidine

30 Lee et al. Proposent l’instillation d’anesthésiques locaux en intrapéritonéal en cas de douleurs viscérales lors de la césarienne sous rachianesthésie. Dans une étude, il est proposé une instillation intrapéritonéale de 20 mL de lidocaine 0.5% L’équipe annonce de bons résultats mais sans data !!! ASA Abstract 2009 A1348 Anesthésiques locaux

31 Divers Bolus propofol répétés de 20 mg Midazolam 2 mg isolé Alfentanil 250 µg en bolus X 2 Fentanyl 100 µg X 2

32 Césariennes non urgentes 2. Echec APD: Dès le départ: - Refaire un bolus de 5 ml lido 2% - Rachi ?: risque de rachi étendue. Attendre 30 min ou faire une faible dose soit 6-8 mg: risque d’échec Meilleurs solution: Péri rachi avec petite dose en rachi et extension par APD mais c’est long !!! -Faire une AG En cours de césarienne Suppléments iv ou AG 1. Echec rachi: AG (savoir attendre parfois 20 min…

33 Un exemple: douleurs après incision dans plans profonds

34 Conclusions Faire une césarienne « à vif » n’est pas admissible Les SDTPT peuvent être très destructeurs Tout faire pour avoir une APD fonctionnelle pendant le travail Attention aux APD chez obèses (Facteur d’échec connu) Ré injection précoces si césar urgente pendant travail (ds box avec bonnes doses et bon produit) Tester avant d’inciser (ne pas persister si ALR peu fonctionnelle) Les solutions dépendent de l’urgence fœtale

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36 La Lex Regia de Numa Pompilius impose la césarienne post mortem, une femme enceinte morte ne pouvant être inhumée avant que l’enfant n’eut été extrait (700 BC) La première opération connue et réussie en occident l'a été sur une femme vivante en l'an 1500 par Jacques Nufer, châtreur de porcs à Siegerhausen, en Suisse

37 Durant la première moitié du XIX e siècle, cinq opérées sur six y laissaient la vie, généralement pour cause de péritonite. Il faudra attendre 1880 et les progrès de l'asepsie et de l'anesthésie (chloroforme, éther puis rachi- péridurale) pour que la tendance se renverse.