Bulletin dadhésion LOISIRS 2012 ETAT CIVIL DU DEMANDEUR M Mme Mlle Nom : Nom de jeune fille : Prénom : Adresse : Code postal : Ville : Date de naissance.

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1 Bulletin dadhésion LOISIRS 2012 ETAT CIVIL DU DEMANDEUR M Mme Mlle Nom : Nom de jeune fille : Prénom : Adresse : Code postal : Ville : Date de naissance : / / Lieu de naissance : Nationalité : Téléphone domicile : Téléphone travail : Mobile : Courriel : ACCORD DE LICENCE INFORMATIQUE ET LIBERTES : « La loi informatique et liberté N°78-17 du 6 janvier 1978 modifiée en août 2004, sapplique aux réponses faites à ce questionnaire. Toutes les informations de ce document font lobjet dun traitement informatique et le licencié dispose dun droit daccès et de rectification auprès du Secrétaire Général de lASPTT. Ces coordonnées pourront être cédées à des partenaires commerciaux avec faculté pour le licencié de sopposer à leurs divulgations. CESSION DU DROIT A LIMAGE : Je ne souhaite pas que les photos, les prises de vue et interviews réalisés dans le cadre de ma participation aux manifestations soient publiées et diffusées à la radio, à la télévision, dans la presse écrite, dans les livres ou sur le site internet par des moyens de reproduction photomécaniques (films, cassettes vidéo, etc.) sans avoir le droit à une compensation. Je ne souhaite pas recevoir dinformation de la part de la FSASPTT. Je ne souhaite pas recevoir dinformation de la part des partenaires de la FSASPTT. (1) ASSURANCE : Létablissement de la licence permet à son titulaire de bénéficier de la Responsabilité Civile, valable pour toute activité au sein de l ASPTT, et de lassurance Dommages Corporels souscrite par la FSASPTT. La FSASPTT vous informe que les risques encourus lors de la pratique dune activité sportive peuvent donner lieu à des accidents sur lesquels il convient de sassurer par le biais dune assurance dommages corporels. En cas de refus de souscription à lassurance Dommages Corporels, le club doit vérifier que le bénéficiaire a bien pris connaissance des informations assurances figurant sur la notice dinformation à conserver par le licencié et quil prend sa décision en toute connaissance de cause. Je soussigné(e) ________________________ reconnais avoir pris connaissance : - de la notice dassurance minformant du résumé des garanties incluses dans le contrat dassurance et adhérer au contrat national proposée par la FSASPTT (notice aussi disponible sur le site www.asptt.com)www.asptt.com - des statuts (disponibles au secrétariat de lassociation) (2) REFUS DASSURANCE : Si le soussigné refuse de souscrire à lassurance Dommages Corporels, il reconnaît avoir été informé des risques encourus lors de la pratique dune activité sportive pouvant porter atteinte à son intégrité physique et il coche la case ci-dessous. je ne souhaite pas souscrire dassurance Dommages Corporels Je déclare sur lhonneur lexactitude des informations portées ci-dessus et mengage à respecter la réglementation de la Fédération.. A___________________ le ____/______/_____ Signature obligatoire (du demandeur ou du représentant légal 1ere demande Renouvellement Activité et nom du club * : * Je mengage à fournir au club un certificat médical de non contre indication à la pratique du sport considéré. Droit dinscription (1) et (2) 10 Assurance Dommages Corporels ASPTT et à titre privé incluse 6,60 Assurance Dommages Corporels ASPTT incluse 6 Assurance Dommages Corporels exclue 53 rue Charles Frérot 94250 GENTILLY Tel: 01 47 40 30 76