Formulaire dinscription Remplir le formulaire et lenvoyer par poste, courriel ou fax. Svp. Camp Five Cell.: 1 403.483.5905 Anne McMechan

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1 Formulaire dinscription Remplir le formulaire et lenvoyer par poste, courriel ou fax. Svp. Camp Five Cell.: 1 403.483.5905 Anne McMechan camp5@jemdunham.com 1. Information du participant Prénom Nom Date de naissance Adresse postale complète Sexe TéléphoneCourriel 2. Information des parents (père, mère ou gardien) Nom complet Téléphone maison Téléphone bureau Autre contact en cas durgence Téléphone ( ) Seriez-vous intéressé à recevoir des nouvelles occasionnelles du Camp Five / Jeunesse en Mission? ouinon MF Engagement : Une des conditions pour être accepté à ce week-end est que lenfant doit sengager à suivre toutes les activités qui sont programmées. Il est important quil se soumette aux règles qui seront mises en place et quil respecte les autres. Argent de Poche: Votre enfant naura pas besoin dargent supplémentaire Cette année notre camp aura lieu à la base de Jeunesse en Mission (JEM) Dunham. Arrivée à JEM Dunham : Le vendredi 16 novembre à 18h30. Le camp durera jusquau dimanche 14h mais les parents sont invités à apporter leur pic-nic pour nous rejoindre pour le repas à 12h30. Les enfants dormiront sur place. Cest à 60 minutes de Montréal. Le prix de ce camp est de 60$ (à partir de 2 enfants il y aura un prix spécial). Les chèques doivent être au nom de Jeunesse en Mission. Merci de rendre vos inscriptions avant le 12 novembre 2012. Nos activités de sortie missionnaire seront le samedi et le dimanche dans la région de Cowansville et Dunham. Nous irons à la rencontre de personnes, pour leurs partager lamour de Dieu en paroles et en actions. Voici ladresse : JEM Dunham – 165, rue du collège – Dunham, QC. Itinéraire: Autoroute 10, Prendre la sortie 68 vers Cowansville/Sutton/Boulevard David-Bouchard/Granby. Tourner à gauche sur QC-139 S. Tourner à droite vers la Rue du S/QC-202 O. Suivre QC-202 O. Tourner à gauche sur Chemin du Collège. La base se trouve à gauche. Adresse complète Téléphone ( )

2 4. Assurance et santé Numéro dassurance maladie (obligatoire) oui Si jugé nécessaire, peut-on donner des Tylenol à votre enfant? non Votre enfant a-t-il des allergies? Expliquez. Votre enfant souffre-t-il des éléments suivants : Trouble dattention Hyperactivité Convulsion/épilepsie Diabète Otites Asthme Intolérance au lactose Incontinence Saignements de nez Blessures récentes Somnambulisme SVP, insérez une note à part afin de donner tout détail utile relié à vos réponses ci-dessus. LINSCRIPTION NE SERA PAS CONSIDÉRÉE SANS LA SIGNATURE DE LENFANT ET DU PARENT. Jai lu et compris les 2 pages de ce formulaire dinscription Signature de lenfant Signature du parent (ou du représentant légal) Date Autres Nom du médecin traitant Téléphone Veuillez expliquer les rubriques qui ont été cochées. Notez toute information qui pourrait être utile aux personnes en charge de la santé des enfants. Si vous avez cochez lune des rubriques ci-dessus, votre enfant est-il actuellement en traitement? Si oui quel est ce traitement? Dosage? Notre enfant prend-il actuellement dautres médicaments? Si oui, les quels et à quel dosage? Lors des activités de Jeunesse en Mission, nous nous engageons à assurer la sécurité maximum de chaque participant. Malgré tous nos efforts, nous ne sommes pas à labri dun accident. Une personne qualifiée en premiers soins fait partie de léquipe. Nous vous informons quen cas de besoin votre enfant sera transporté à lurgence la plus proche de notre lieu dactivité et vous en serez immédiatement informés. Décharge: À ma connaissance, il ny a aucune raison, autre que les informations indiquées sur le présent formulaire, qui empêcherait mon enfant à participer aux activités, exceptées celles notées par le médecin et jautorise un médecin urgentologue ou autre à intervenir en cas de besoin. Je déclare avoir porté à votre connaissance toute information concernant mon enfant nécessaire au bon fonctionnement du groupe pendant ce camp. Jautorise mon enfant à participer aux sorties missionnaires du samedi et dimanche à lexterieur de JEM Dunham (17 & 18 novembre 2012)