Douleurs du genou Orientation diagnostique Solutions thérapeutiques

Présentation au sujet: "Douleurs du genou Orientation diagnostique Solutions thérapeutiques"— Transcription de la présentation:

1 Douleurs du genou Orientation diagnostique Solutions thérapeutiques
Dr. KHELIF Joigny , décembre 2013 Dr. KHELIF

2 On explore un organe biomécanique
Approche mécanique Il faut connaitre l’anatomie du genou Les étiologies rhumatismales seront évoquées après élimination des étiologies mécaniques

3 ?

4 Savoir mettre la douleur dans son contexte !!!
Traumatisme Douleur pas de traumatisme Radio Dlrs articulaires Dlrs péri-articulaire Dlrs projetées Épanchement ? Age? Dc différentiel?

5 Identifier la douleur Siège: interligne int ext, antérieure, globale,…
Type: mécanique ou inflammatoire Mode d’apparition: aigue, subaigue ou chronique Evolution: paroxystique, constante, diminue ou augmente avec le temps Impotence fonctionnelle: totale ou partielle Age Profil du patient: Sportif, sédentaire, IMC +++

6 Douleurs post-traumatiques
05 grandes étiologies

7 Douleurs post-traumatiques
Examen clinique (recherche complications) Radiographie standard Fractures Positive Luxations Entorse Négative plaie méniscale AlgoNeuroDystrophie

8 1)Fractures

9 Douleur fracturaire Siège: variable (Globale = Hémarthrose)
Type: mécanique Mode d’apparition: aigue Evolution: constante, diminue après 48 h Impotence fonctionnelle: totale Age: variable Profil du patient: variable

10 CAT: Fracture (Urgente ou différée selon la fracture)
Immobilisation adaptée Antalgiques +/- AINS HBPM? Explications au patient Consultation orthopédique (Urgente ou différée selon la fracture) Ne pas parler de délais d’immobilisation ou d’AT

11 2) Luxations

12 Luxations F-T: rares au cabinet du médecin

13 Luxation patellaire: faire une Radio de face + profil + incidence FP à 30 Souvent réduite spontanément ou aux urgences Jeune fille adolescente pratiquant un sport Pivot Rupture de l’aileron interne

14 Douleur après luxation PF
Siège: para patellaire interne Type: mécanique Mode d’apparition: aigue Evolution: diminue rapidement après réduction Impotence fonctionnelle: partielle Age: adolescence et jeune adulte F>M Profil du patient: Sportif, Récurvatum, GénuValgum

15 CAT après Luxation FP Premier épisode:
Immobilisation par genouillère de recentrage 03 semaines (aileron interne) Antalgiques Kiné après diminution de la douleur Dispense de sport de 06 semaines

16 Bilan d’instabilité Même prise en charge
Second épisode: Instabilité rotulienne Même prise en charge Bilan d’instabilité Clinique: Teste de Smilie, Fithian, virgule, strabisme…etc Radiologie standard: FACE + PROFIL + Incidence FP Scanner: mesure de la TAGT et la bascule Patellaire.

17 Traitement chirurgical « A LA CARTE »
Chirurgical ( au-delà du 2ème épisode)

18 Rotule haute abaissement de la TTA
TAGT>20mm transposition de la TTA Dysplasie du CL Trochléo-plastie (Invasive) Bascule > 20° Ligamentoplastie du MPFL par Insuffisance du MPFL autogreffe du tendon DT

19 Ligamentoplastie MPFL
Autogreffe du tendon du Demi Tendineux pour remplacer le MPFL +/- section du LPFL Sous contrôle arthroscopique Appui autorisé immédiatement Reprise de sport après 03 mois de rééducation

20 3) Entorses

21 Entorses Bénignes Graves Distension ligamentaire sans rupture
Pas ou peu d’hémarthrose Impotence fonctionnelle partielle (marche possible) Rupture complète ou partielle des ligaments: LCA / LCP / LLE / LLI Triades Pentades (luxations) Hémarthrose Impotence fonctionnelle presque totale

22 Douleur après entorse Signes associés: Instabilité ????
Siège: bien définie (bénigne) ou Globale (grave) Type: mécanique Mode d’apparition: aigue, Evolution: constante, Impotence fonctionnelle: partielle Age: Jeune Profil du patient: Sportif, accident de travail, AVP. Signes associés: Instabilité ????

23 PAS de ponction de genou post-traumatique
CAT après une Entorse Refroidir, Soulager, Immobiliser PAS de ponction de genou post-traumatique Examen rapide sans manipulation du genou +++ Immobilisation par attelle amovible Radio: éliminer une éventuelle fracture Antalgiques + AINS + Glaçage + HBPM Appui en fonction de la douleur Retour à domicile Consultation Orthopédique vers J15

24 Kiné (proprioception)
Après 15 jours …. Examen Si Laxité Entorse grave IRM Chirurgie en fonction du ligament touché, de l’âge et de l’activité du patient Ligamentoplastie du LLE Ligamentoplastie du LCA Ligamentoplastie du LCP Pas laxité Entorse bénigne Retirer l’attelle Kiné (proprioception) Retour à l’état normal Si dérobement ou instabilité

25 Ligamentoplastie du LCA
Autogreffe des deux tendons de la patte d’oie DI-DT Appui immédiat Kiné pdt 02 mois Reprise du sport à 5 mois (Vélo et natation à 4 mois)

26 4) Plaie méniscale Dr. KHELIF

27 Douleur méniscale traumatique
Siège: interligne interne ou externe Type: mécanique et inflammatoire Mode d’apparition: subaigue et devient chronique Evolution: paroxystique, augmente avec le temps Impotence fonctionnelle: partielle Age: jeune Profil du patient: Sportif, actif Si Blocage anse de seau Si Dérobement languette ou lambeau méniscal

28 Signes cliniques Grinding Mc Murray Oudard

29 CAT / Plaie méniscale Repos, arrêt de sport, Glaçage
Pas d’attelle +++++ ATG, AINS IRM du genou confirmer et situer la lésion Suture Trt Médical Méniscectomie M dégénératif!!!

30 Exemples:

31 5) NeuroAlgoDystrophie

32 Douleur NeuroDystrophique
Siège: Globale Type: mécanique et inflammatoire Mode d’apparition: Progressive, Evolution: Phase chaude, Phase froide, Récup° Impotence fonctionnelle: partielle Age: Périménopausique +++ Profil du patient: Femme, Stress, Fumeur, … Signes associés: Sueur, Raideur

33 Consultation de douleur
CAT devant une AND Confirmer RX: déminéralisation Bilan Bio: Négatif Scintigraphie: sensible mais non spécifique Traiter Repos et Antalgique pdt la phase chaude (Pas de Kiné) Kiné infra douloureuse à la phase froide Les traitements usuels ont été abandonnés Expliquer au patient: affection longue qui guérit !!! Consultation de douleur

34 Douleurs non traumatiques

35 Douleurs non traumatiques
Douleurs articulaires avec épanchement Sans épanchement Douleurs péri articulaires Douleurs projetées

36 Douleur articulaire avec épanchement:
Radiographie standard Bilan biologique inflammatoire situation? Ponction articulaire Situation n°1: Genou inflammatoire, liquide inflammatoire et VS CRP élevées Arthrite

37 1) Arthrite septique: fièvre, porte d’entrée, infection ORL ou autre, PCT élevée, ponction purulente… 2) Arthrite microcristalline: La goutte: (homme): cristaux d’urate à la ponction. La chondrocalcinose: (femme) cristaux de pyrophosphate 3) Arthrite rhumatismale: diagnostic d’élimination Atcd rhumatismaux : PR, SPA, …

38 Situation n°2: Genou inflammatoire, liquide non inflammatoire bilan biologique normal Synovite
Liquide hémorragique Hémophilie (rare!) AVK, ACO,…etc Synovite villo-nodulaire prolifération synoviale riche en pigments d'hémosidérine Rx: normale IRM: dépôts de pigments férriques Biopsie synoviale sous Arthroscopie Liquide non hémorragique L'ostéochondromatose synoviale métaplasie de la synoviale qui sécrète des corps cartilagineux dans l'articulation

39 Synovite villo-nodulaire
Ostéochondromatose

40 Douleur articulaire sans épanchement
Genou non inflammatoire, Peu de liquide mécanique, pas de syndrome inflammatoire Poussé congestive de Gonarthrose SDR (Sd F/P) Ménisque dégénératif Ostéochondrite / Ostéonécrose Sd d’Hypersollicitation Dr. KHELIF

41 1)ARTHROSE

42 1)Gonarthrose Siège: interligne interne, externe , ou patellaire
Type: mécanique Mode d’apparition: Progressive (poussées) Evolution: décompensation avec le temps Impotence fonctionnelle: partielle Age: à partir de 50 ans F>M Profil du patient: IMC+++, « retraité actif », sédentaire, genoux instables, Atcds traumatiques

43 Bilan radiologique type:
Seulement la radiographie standard!!! GENOU face et profil « debout » Incidence fémoropatellaire Incidence en Schuss Goniométrie (ESMI)

44 Options thérapeutiques
En fonction de l’âge, de l’activité, de l’évolution, de l’arthrose et des Atcds du patient. TTT médical TTT chirurgical ATG Ostéotomie de réalignement AINS Prothèse unicompartimentaire PUC Infiltrations Prothèse totale du genou PTG visco-supplémentation

45 2)Syndrome rotulien douloureux (sd fémoropatellaire)

46 2)SDR Mécanisme: Conflit rotule / condyle externe Cause:
faiblesse du vaste interne Rétraction de l’aileron externe torsion fémorale interne anormale Génuvalgum Hyper appui sur le cartilage Inflammation du cartilage Chondromalacie

47 Douleur Siège: interligne parapatellaire externe.
Type: mécanique, descente des escaliers !!! Mode d’apparition: Progressive (poussées), après un exercice physique inhabituel, Evolution: décompensation avec l’immobilisation et le poids. Impotence fonctionnelle: pratiquement nulle Age: à partir de l’adolescence F>M Profil du patient: jeune fille, genuvalgum, strabisme rotulien, vélo/équitation…

48 Surtout pas de chirurgie !!!!
TRAITEMENT Surtout pas de chirurgie !!!! ATG + AINS de façon ponctuelle Viscosupplémentation Repos: en cas de sport d’extension active Kinésithérapie: Renforcement du vaste interne Décontraction myo-tendineuse du quadriceps et des ischio-jambiers. Allongement manuel de l’aileron externe Physiothérapie

49 3)Ménisque dégénératif

50 À différencier de la plaie méniscale post-traumatique.
Mode d’entrée dans la gonarthrose. Souvent confondu avec une plaie du ménisque dans le cadre d’un accident de travail +++ patient jamais douloureux auparavant. Lésions complexes.

51 Douleur SIGNE DE GRINDING / MC MURRAY +
Siège: interligne interne souvent Type: mécanique, inflammation nocturne Mode d’apparition: Progressive, ne disparait plus. Evolution: Stable, diminue au repos prolongé Impotence fonctionnelle: partielle, AT fréquents Age: la cinquantaine Profil du patient: patient actif, travail pénible, hyper sollicitation sportive SIGNE DE GRINDING / MC MURRAY +

52 Signes cliniques Grinding Mc Murray Oudard

53 Traitement Radiographie standard Arthrose débutante Arthrose évoluée
IRM: confirmer le diagnostic TTT médicale Méniscectomie sous arthroscopie Ostéotomie Récupération lente Prothèse

54 4)Ostéochondrite & Ostéonécrose

55 Mécanisme Ostéochondrite Ostéonécrose du CM Idiopathique (Ischémique?)
Zone portante du Condyle médial Touche le jeune adulte M>F Deux évolutions possibles: Guérison spontanée Corps étranger intra-articulaire Plusieurs traitement !!! Post traumatique Corticothérapie prolongée Maladies embolisantes (ischémie) Zone portante du Condyle médial Touche l’adulte (genou dégénératif) Évolue souvent vers l’arthrose Chirurgie inéluctable

56 Douleur Siège: interne imprécis Type: mécanique
Mode d’apparition: subaiguë. Evolution: s’aggrave avec le temps Impotence fonctionnelle: partielle, parfois totale ! Age: Ado, jeune adulte (OCH) environs 60 ans (ON) Profil du patient: pas de profil particulier (OCH) Corticoïdes, Mdie de Gaucher, drépanocytose,…etc.

57 Evolution

58 Prise en charge Radiographie IRM Scintigraphie
Ostéochondrite Ostéonécrose Greffe osseuse Ostéotomie PUC PTG TTT orthopédique Perforations de Pridie Fixation sous arthroscopie Méthode de Wagner Mosaïcoplastie Greffe de Chondrocytes autologues Ablation du corps étranger

59 5)Hyper sollicitation du genou

60 Pathologie du sportif Vouloir en faire « trop » « trop vite »
Genou vieillissant Ligaments et ménisques relativement scléreux Amortissement traumatique Déformation axiale Déformation du pied Micro traumatismes inflammation multifocale Léger épanchement (synoviale chargée) Examens: radio et bio négatifs (parfois scintigraphie) Disparait au repos et AINS+++ Adaptation des habitudes sportives: chaussure, terrain,…

61 Douleurs péri articulaires

62 Tendinites Etiologies Diagnostic Tractions répétées sur le tendon
Tractions brutales sur le tendon Contracture musculaire Séquelles d’épiphysite (calcification) Mauvais échauffement Pas d’étirements Chaussures inadaptées effort physique inadapté Diagnostic Clinique: palpation et interrogatoire Ecographie: épaississement du tenon IRM: cas litigieux

63 Douleur tendineuse Siège: très précis, selon le tendon
Type: inflammatoire, déclenchée par l’effort Mode d’apparition: subaiguë. Evolution: paroxystique Impotence fonctionnelle: partielle Age: adulte jeune Profil du patient: Sportif, travailleur physique,

64 Tendinites de l’appareil extenseur
Tendon quadricipital Tendon rotulien: Insertion rotulienne Corps tendineux Insertion tibiale

65 Tendinite de la patte d’oie

66 Syndrome de l’essuie-glace

67 Les infiltrations peuvent être nocives
Traitement Arrêt de sport pendant 03 semaine ou plus ATG et AINS+++ Kinésithérapie: Décontraction myo-tendineuse Électrostimulation Bon échauffement avant le début de l’exercice Chaussure adaptée: pronatrice et supinatrice Si échec du traitement chirurgie Les infiltrations peuvent être nocives

68 Epiphysites Se sont les tendinite de l’adolescent
Le cartilage de croissante et plus fragile que les tendons et les ligaments Pas de Tendinite = épiphysite Pas d’Entorse = Décollement cartilagineux (Salter 1) Mêmes étiologies que les tendinites chez l’adulte Mêmes moyens de diagnostique (clinique, Rx, rarement échographie ou IRM)

69 Les plus fréquentes Osgood Schlatter Sinding Larsen

70 Le traitement chirurgical et très rare
Dispense de sport pendant plusieurs mois si nécessaire ATG et AINS+++ Kinésithérapie: Décontraction myo-tendineuse du quadriceps Électrostimulation Jusqu’à la fin de la croissance Le traitement chirurgical et très rare

71 Les Affections des bourses séreuses
Hygroma, ou bursites pré-rotulienne Kyste poplité Maladie de Hoffa

72 Hygroma Réaction inflammatoire de la bourse séreuse pré-rotulienne
Après un travail à genou prolongé Souvent surinfectée Staphylocoque +++ Douleur, chaleur, rougeur… À ne pas confondre avec une arthrite Peut être le siège de calcifications chroniques « pierres de piété »

73 Non infecté ou 1er épisode
Prise en charge Non infecté ou 1er épisode TTT médical Pst alcoolisé Repos, Glaçage ATG, AINS échec Infecté ou récidive Mise à plat au B.O. Prélèvement bactério ATB

74 Kyste poplitée

75 Kyste poplitée Réaction inflammatoire de la bourse séreuse poplitée
Communique avec l’articulation à travers un ménisque rompu ou à travers le hiatus poplité. Traduit une arthropathie (liquide en excès) Peut se rompre dans le mollet et réaliser un tableau de pseudo-phlébite Echo doppler Diagnostique: Echographie ou IRM Pas de traitement chirurgical disparait avec la disparition de l’étiologie. Ponction? Rhumatologue

76 Maladie de Hoffa Clinique: Douleur Antérieure Diagnostic: Echo & IRM
Inflammation du "paquet adipeux de Hoffa" qui est une boule graisseuse, située juste en arrière du tendon rotulien Diagnostic: Echo & IRM Traitement ATG, AINS Infiltration Corticoïdes Exérèse sous arthroscopie

77 Douleurs projetées

78 Les causes les plus fréquentes
Coxopathies Cruralgies Faiblesse de la chaine musculaire postérieure raideur de la hanche et/ou de la cheville Mauvaise proprioception

79 Coxopathies Ne pas oublier d’examiner la hanche
Surtout en cas de paradoxe entre la clinique et la radio

80 Cruralgies Chez les patients qui présentent des sciatalgies, canal lombaire étroit, dysesthésie de la face antérieure de la cuisse,…etc. Tableau douloureux qui change entre deux consultations. Douleur d’allure mécanique Exploration du rachis dorsal: Rx, IRM, EMG,… Anti-inflammatoires, Neurontin: test diagnostique et thérapeutique.

81 Faiblesse de la chaine postérieure
Position assise prolongée Fessiers décontractéshypotrophiefaiblesse Flexion exagérée de la hanche  Flexum de hanche Hyperlordose du rachis dorsale  lombalgies Flexum du genou et brièveté des ischio-jambiers Douleurs de postures du genou

82 Raideur de la hanche et de cheville
Raideur des articulations sus et sous-jacentes Compensation du genou  amplitudes extrêmes  douleurs Mauvaise proprioception Mauvaise perception  mauvaise contracture et mauvais tonus Posture vicieuse et déséquilibre Douleurs surtout au sport

83 Nous somme à la disposition de nos confrères
Conclusion! Contexte !!! Approche mécanique ! Connaissance de l’anatomie pour comprendre le genou Pas d’examens abusifs On opère des patients et pas des IRM ou des Radios Nous somme à la disposition de nos confrères

84