LES SYSTÈMES D’ INFORMATION DE LA COUVERTURE MÉDICALE DE BASE :

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1 LES SYSTÈMES D’ INFORMATION DE LA COUVERTURE MÉDICALE DE BASE :
Caisse nationale des organismes de prévoyance sociale LES SYSTÈMES D’ INFORMATION DE LA COUVERTURE MÉDICALE DE BASE : LES DÉFIS DU FUTUR … A. ADNANE Directeur de la CNOPS Rabat, le 21 juin 2006

2 PLAN DE LA PRÉSENTATION
1- Contexte 2- Quelques chiffres clés 3- L’informatique à la CNOPS : un peu d’histoire 4- Situation actuelle : constats majeurs 5- Le nouveau Système d’Information : le choix de l’intégration 6- Couverture fonctionnelle du nouveau système d’information 7- Communication 8- Perspectives futures 9- Facteurs clés de réussite

3 1 - CONTEXTE : DEMARRAGE DE LA CMB
UN PROJET STRUCTURANT ET FEDERATEUR DU SYSTÈME NATIONAL DE SANTÉ : Nécessité d’avoir une vision globale sur les systèmes d’information ; Implication de tous les acteurs y compris les professionnels de soins du secteur privé ; Un effet structurant en terme d’intégration des données portant sur : la gestion des bénéficiaires, les référentiels des prestations, les référentiels des producteurs de soins. ADOPTION D’ UNE FEUILLE DE ROUTE DU SYSTÈME D’INFORMATION SANITAIRE NATIONAL

4 Les professionnels de soins
1 - CONTEXTE : DEMARRAGE DE LA CMB Ministère de la santé ANAM Bénéficiaires Partage Des données CNOPS CNSS Coordination Bénéficiaires Bénéficiaires Les professionnels de soins

5 Gestion financière du RAMED
1 - Contexte : Architecture du système Couverture médicale de base AMO RAMED Régimes  Actifs, retraités des secteurs public et privé et leurs Ayants droit (Première étape)  Travailleurs indépendants et Professions libérales  Anciens résistants  Étudiants (Etapes suivantes)  Personnes démunies non couvertes par un régime d’assurance maladie Bénéficiaires Cotisations salariales et patronales Financement  Etat et Collectivités locales  participation des bénéficiaires Organismes gestionnaires Secteur public CNOPS Secteur privé CNSS ANAM Gestion financière du RAMED ANAM  Conduire les négociations relatives aux conventions avec les prestataires de soins  Veiller à l’équilibre financier du régime  Proposer les mesures de régulation et de maîtrise des dépenses de soins Encadrement et régulation

6 1 - Contexte : AMO dans le secteur public
Secteur de base Secteur complémentaire Secteurs délégation de gestion Organismes CNOPS 8 Mutuelles Financement Cotisations salariales complémentaires Cotisations patronales et salariales - Hospitalisations - ALD - Médicaments coûteux  Soins ambulatoires : - Médicaments : 16 % - Autres soins : 20%  Gestion de cliniques et de cabinets dentaires  Soins ambulatoires - Médicaments : 70 % du PPM - Autres soins : 80% du tarif national de référence Prestations

7 Nouvelles Adhésions (AMO)
2 - QUELQUES CHIFFRES CLÉS Personnel : 498 Total des bénéficiaires : Total Assurés : Nouvelles Adhésions (AMO) Assurés avant l’AMO Actifs Retraités Total bénéficiaires

8 2 - QUELQUES CHIFFRES CLÉS
Dossiers Tiers Payant : Dossiers Soins Ambulatoires : Total de dossiers : Total dossiers prévus AMO : Prises en charge : / jour Accords pour l’Étranger : / an Les dialysés : « un coût moyen DH / assuré » Les bénéficiaires chimio : « un coût moyen DH / assuré » Nombre des ALD géré : Les accords ALD par an :

9 3 - L’ INFORMATIQUE À LA CNOPS : UN PEU D’ HISTOIRE
Le premier système d’information a été mis en place à la CNOPS en 1967. 1967 : Premier ordinateur UCE d’IBM utilisant les cartes perforées; 1979 : Le remplacement de l’ordinateur central IBM par DPS64 de BULL 1991 : Une mise à niveau du serveur central 1995 : Acquisition d’un nouveau serveur de production DPS7000/425 de BULL

10 3 - L’ INFORMATIQUE À LA CNOPS : UN PEU D’ HISTOIRE
L'ordinateur central (DPS7000/425 de Bull) : 10 Go d'espace disque; 64 Mo de mémoire vive; 22 applications. 56 terminaux passifs (datant de 1987) 65 Micros ordinateurs (1991) pour 360 agents ; une unité de cartouche de sauvegarde de 5 Go ; 2 unités de bandes magnétiques (1995) 2 imprimantes de 800, 1200 lignes/minute (1987)

11 3 - L’ INFORMATIQUE À LA CNOPS : UN PEU D’ HISTOIRE
Fin 2005 : Une mise à niveau du système d’information actuel, a permis : l’extension de l’espace de stockage des disques à 50 GO , Acquisition d’une unité de sauvegarde, Remplacement des imprimantes lignes.

12 Serveur réseaux (gestion réseaux local et distant)
Architecture technique du système d’information actuel Points de gestion de la CNOPS SYSTEME DE PRODUCTION Terminaux de saisie Réseau Ethernet (WAN) Passerelle Réseau Manway Serveur réseaux (gestion réseaux local et distant) DPS 7/425 UNIX (gestion réseau local LAN) Hôpitaux Publics RESEAUX: Internet, Intranet, Maghripac,LS,RC Réseau Ethernet Serveur Contrôle Médical (Sous oracle) Echange des fichiers Connexion directe sur SI CNOPS Réseau Ethernet SERVICES C.N.O.P.S. : T.P, LIQUIDATION., Comptabilité,Immatriculations, Recouvrement,…). Mutuelles Connectées (rabat) Mutuelles avec système autonome Casa (MGEN, OFAM, Douanes et la MODEP) (MGPAP, POLICE, PTT, Forces Auxiliaires)

13 4 - Situation actuelle : Constats majeurs
Informatique traditionnelle, propriétaire ne répondant pas aux besoins des utilisateurs en termes : D’accessibilité à l’information directement par l’utilisateur De rapidité et de réduction des délais de traitement De production d’un véritable tableau de bord et de statistiques accessibles à tout moment et susceptibles d’orienter les décideurs D’ergonomie et de convivialité …

14 Possibilités d’interfaçage limitées du système DPS7000
4 - Situation actuelle : Constats majeurs Absence de communication entre les applications de la CNOPS : L’application de gestion du contrôle médical est développée sur une plateforme distincte du système global Plusieurs applications micro-informatiques ne sont pas intégrées dans le SI global (immatriculation, cotisation…) Possibilités d’interfaçage limitées du système DPS7000

15 4 - Situation actuelle : Constats majeurs
Insuffisance du système par rapport aux exigences de l’AMO notamment en matière de gestion des référentiels La nomenclature des actes n’ est pas informatisée Complexité à gérer les codifications (EAN 13,…) Obsolescence technique du système d’information : Fin de vie technique de la plateforme informatique

16 4 - Situation actuelle : Constats majeurs
Inexistence d’outils de communication interne ou externe Absence de site WEB et d’intranet Une carte d’immatriculation ne contribuant pas à la maîtrise des assurés et leurs ayants droits Carte cartonnée facilement falsifiable, Ne comportant aucune information médicale Réseaux ne permettant pas de répondre à la montée en charge de l’activité de la CNOPS et des Mutuelles

17 4 - Situation actuelle : Constats majeurs
Une informatisation grandissante dans certaines mutuelles Des systèmes non intégrés Éclatement des référentiels (employeur, assurés …) Duplication des applications, des transferts d’informations inutiles, des technologies disparates et des coûts très élevés.

18 ORIENTATION MAJEURE DU PLAN D’ ACTION STRATÉGIQUE DE LA CNOPS
4 - Situation actuelle : Constats majeurs LA CNOPS A ELABORE UN SCHÉMA DIRECTEUR INFORMATIQUE EN 2002 SUITE A UN APPEL D’ OFFRES INTERNATIONAL LA FEUILLE DE ROUTE DU SYSTÈME D’INFORMATION DE LA CNOPS ET DES MUTUELLES ORIENTATION MAJEURE DU PLAN D’ ACTION STRATÉGIQUE DE LA CNOPS

19 La feuille de route du système d’information de la CNOPS et des Mutuelles
Phase 1 La gestion de l’ AMO : Gestion des bénéficiaires Gestion des prestations Gestion des cotisations Gestion du contrôle médical La mise en place du décisionnel La solution éditique La comptabilité La gestion des réclamations Phase 2 Améliorer et faciliter les modes de paiement Communiquer avec les assurés et les ayants droit via Internet Carte d’assurance maladie Echanges dématérialisés Gestion du risque Phase 3

20 5 - Le nouveau Système d’Information : le choix de l’intégration
Le nouveau système d’information doit répondre aux besoins découlant des objectifs stratégiques de CNOPS : Répondre aux exigences de l’AMO (gestion des référentiels …) Améliorer la qualité des prestations offertes aux adhérents (les délais de paiement) Obtenir des gains de productivité dans les processus du traitement des dossiers Améliorer l’accessibilité de tous les assurés aux prestations dans les meilleurs conditions d’équité et de transparence

21 5 - Le nouveau Système d’Information : le choix de l’intégration
Permettre une gestion de proximité à travers une décentralisation des opérations vers des agences régionales Améliorer les mécanismes d’identification des bénéficiaires et renforcer les contrôles sur les prestations Adopter une politique rigoureuse de recouvrement des cotisations Fournir des tableaux de bord et des indicateurs sur les principaux paramètres du régime

22 UN MÊME SYSTÈME D’INFORMATION POUR LA CNOPS, LES MUTUELLES ET LA CNSS
5 - Le nouveau Système d’Information : le choix de l’intégration SUITE À UN APPEL D’ OFFRES INTERNATIONAL LA CNOPS A ACQUIS UN NOUVEAU SYSTÈME D’INFORMATION UN MÊME SYSTÈME D’INFORMATION POUR LA CNOPS, LES MUTUELLES ET LA CNSS

23 6 - Le nouveau Système d’Information : le choix de l’intégration
Les points forts du nouveau système d’information L ’ergonomie graphique : accès facile et intuitif à l ’information Le paramétrage : évolution souple de l ’offre, gestion des produits à la carte Les échanges de données informatisées : toutes les normes standards sont opérationnelles La productivité : 80% des prestations valorisées automatiquement L ’analyse : statistiques et tableaux de bord.

24 6 - Le nouveau Système d’Information : le choix de l’intégration
Système d’Information CNOPS & Mutuelles La gestion de la traçabilité La gestion administrative La gestion des Cotisation et des droits PROGICIELS ACQUIS Les référentiels ESQUIF CROSSWAY EDITIQUE WINCALL COGNOS Traitement des prestations CNOPS / Mutuelles Le contrôle interne Le contrôle Médical La gestion du contentieux La gestion des réclamations Le décisionnel Interfaces Internes Gestion Financière et comptable Interfaces externes

25 6 - Le nouveau Système d’Information : le choix de l’intégration
LA GESTION DE LA TRAÇABILITÉ Génération des accusés de réception pour tous les dossiers déposés au niveau de la CNOPS, des Mutuelles, des agences ou des sections. Suivre l’état des dossiers dans toute la chaîne de traitement Fournir une réponse rapide et fiable sur toutes les demandes des assurés

26 6 - Le nouveau Système d’Information : le choix de l’intégration
LA GESTION ADMINISTRATIVE La gestion des adhésions : La gestion évènementielle des assurés et des ayants droit « bénéficiaire » Visualisations diverses (toutes les recherches sur la situation administrative des bénéficiaires)

27 6 - Le nouveau Système d’Information : le choix de l’intégration
LA GESTION DES COTISATIONS : Gestion des déclarations des cotisations Calcul des cotisations dues à la CNOPS Gestion des droits en fonction des cotisations Rapprochement entre les cotisations déclarées et les cotisations versées Calcul des pénalités de retard

28 6 - Le nouveau Système d’Information : le choix de l’intégration
LA GESTION DES RÉFÉRENTIELS La nomenclature générale des actes professionnels La nomenclature générale des actes de biologie médicale Fichier National des praticiens et des professionnels de santé La classification internationale des maladies Référentiel des médicaments Liste des pathologies lourdes et coûteuses et ALD

29 6 - Le nouveau Système d’Information : le choix de l’intégration
LA GESTION DES PRESTATIONS Actes soumis au contrôle médical Contrôle du double paiement par bénéficiaire (Acte , date de soins, prescripteur) Récupération d’indus Courriers Visualisation des prestations (assuré, tiers , date, bénéficiaire…) Module de contrôle des prestations à payer

30 6 - Le nouveau Système d’Information : le choix de l’intégration
LA GESTION DES PRESTATIONS : Saisie du détail des actes, Contrôle de la date des soins et l’ouverture des droits, Date d’arrivée, de compostage Contrôle des limites et franchises des actes en soins ambulatoires et en tiers payant, Saisie des médicaments ligne par ligne.

31 6 - Le nouveau Système d’Information : le choix de l’intégration
CONTRÔLE INTERNE Limiter les risques d’erreurs, les fraudes, en matière de paiement, Assurer le suivi des contrôles effectués Restituer les résultats de ces opérations, Assurer la traçabilité des mises à jour des informations administratives.

32 6 - Le nouveau Système d’Information : le choix de l’intégration
MOTIFS DE CONTRÔLE Agents à surveiller Adhérents à surveiller Décomptes négatifs Décomptes forcés Décomptes > montant Actes particuliers Professionnel de Santé …

33 6 - Le nouveau Système d’Information : le choix de l’intégration
LE CONTRÔLE MÉDICAL : La mise en place des applicatifs retenus va permettre une homogénéité et une complémentarité de fonctionnement : ESQUIF pour la gestion administrative et la facturation ; CROSSWAY Ville pour la gestion des dossiers médicaux.

34 6 - Le nouveau Système d’Information : le choix de l’intégration
La gestion médicale des dossiers est construite dans le sens du contrôle médical devant être exercé par les médecins de la CNOPS. La constitution d’un dossier médical par assuré La gestion des demandes d’admission ou de renouvellement d’ALD / ALC La gestion des demandes de prises en charge médicales, ententes préalables Les demandes de traitements médicamenteux Les recherches multicritères La génération d’un courrier notifiant la décision du contrôle médical à l’attention du patient.

35 6 - Le nouveau Système d’Information : le choix de l’intégration
ARCHITECTURE DÉCISIONNELLE BASEE SUR DEUX COMPOSANTES : Une source de donnée (le Datawarehouse) construite à partir d’extractions de la base de données ESQUIF L’outil décisionnel pour construire les tableaux de bord en se basant sur les données du Datawarehouse

36 6 - Le nouveau Système d’Information : le choix de l’intégration
Le Datawarehouse va contenir en détail : Les données descriptives des assurés ; Les données relatives aux cotisations (part salariale et patronale) ; Les données Prestations payées ou en cours ; Les données Prestations en rejet dans ESQUIF ; Les données entêtes prestations non encore valorisées dans ESQUIF (traçabilté); Les données sur les ALD et les ententes préalables.

37 6 - Le nouveau Système d’Information : le choix de l’intégration
SOLUTION EDITIQUE C’est une solution basée sur l’intégration D’esquif et d’autres logiciels : La composition des impressions, notamment les fonds de pages en langues Arabe et française ; La distribution des impressions vers les imprimantes du réseau.

38 6 - Le nouveau Système d’Information : le choix de l’intégration
LA GESTION DU CENTRE D’ APPEL « WINCALL » Gestion des appels entrants et sortants Intégration de l ’outil à la base personnes Esquif Affichage automatique de la fiche assuré ou tiers à partir du N°d ’appelant Outils de sélection multicritères sur données Esquif Campagnes de phoning

39 Mise en œuvre des Progiciels Formation Utilisateurs
Planning Lancement Janvier 06 Notification 08/03/2006 Mi Juin 2006 Décembre 2006 Février 2007 Direction de projet Étude de cadrage Mise en œuvre des Progiciels Migration Formation GP Formation Utilisateurs Démarrage Fin projet

40 www.cnops.org.ma 7 - Communication
Creation du Site Web de la CNOPS (Mars 2006)

41 7 - Communication Mise en place de l’intranet
Informations internes sur la CNOPS - Lexique - Actualités de la CNOPS - Presse Moteur de recherche de la documentation Projets CNOPS - Rapports études - Publications - Comptes rendus - Réglementation - Réalisations … Intranet Centre de documentation - Ouvrages (annuaire ou contenu) - Lois, procédures de gestion … Gestion de la messagerie électronique Gestion du personnel - Informations personnelles - … Présentation du projet Intranet de la CNOPS

42 8 - Perspectives Futures
MODERNISER LES MODALITÉS DE PAIEMENT E-mandat : L’objectif stratégique est de moderniser la gestion des mandats au niveau de la CNOPS afin de : (Barid Al Maghreb) Réduire la durée entre émission et paiement  Réduire les coûts administratifs et techniques Monétique : mettre à la disposition des assurés une carte prépayée privative/carte prépayée Moderniser les modalités de recouvrement des cotisations (télépaiements) «la DAMANCOM public »

43 8 - Perspectives Futures
LA REFONTE DES PROCÉDURES DE GESTION DE L’ AMO (APPEL D’ OFFRES INTERNATIONAL EN COURS DE LANCEMENT) AMÉLIORER LA QUALITÉ DE L’ INFORMATION AU PROFIT DE L’ ASSURÉ la CNOPS lancera un appel d’offre pour l’externalisation de son volet éditique "tirages en masse", visant à apporter d’amples informations aux assurés. PERMETTRE AUX ASSURÉS ET AUX PRODUCTEURS DE SOINS DE SUIVRE LA SITUATION DE LEURS DOSSIERS ET LEURS RÉCLAMATIONS VIA LE PORTAIL DE LA CNOPS.

44 8 - Perspectives Futures
Mettre en place des applications informatiques permettant l’échange dématérialisé de l’information notamment avec les producteurs de soins réduction des délais de traitement Réduire les coûts administratifs et techniques Implication des professionnels de soins notamment dans le contrôle médical

45 8 - Perspectives Futures
Instaurer les outils nécessaire pour la gestion du risque Adopter un nouvelle carte d’assurance maladie par assuré voir par bénéficiaire : Une carte personnelle Pour identifier les assurés (Identifiant unique) Pour sécuriser les informations médicales Pour stocker les informations médicales d’urgence Cette carte sera le moyen de sécuriser l’accès au dossier médical partagé (électronique)

46 9 - Facteurs clés de réussite
Intégrer les composantes du système d’information global de santé Coordination entre les différents intervenants (Ministère de santé, la CNOPS, la CNSS et l’ANAM). Constituer un comité de veille informatique au niveau national Réussir l’intégration CNOPS - Mutuelles Mutualisation des moyens humains et matériels Articulation entre la couverture de base et la couverture complémentaire

47 9 - Facteurs clés de réussite
La refonte du système d’information doit se faire dans le cadre d’ une politique de conduite de changement La formation et le recyclage du personnel Amélioration des compétences en matière de méthodologie de conduite de projet La communication autour du projet en interne et en externe

48 MERCI DE VOTRE ATTENTION