Première journée d’enseignement de cancérologie gynécologique et mammaire. Dr Madi NAYAMA Maître Assistant/ FSS/UAM.

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1 Première journée d’enseignement de cancérologie gynécologique et mammaire. Dr Madi NAYAMA Maître Assistant/ FSS/UAM

2 INTRODUCTION un concept global
La santé en matière de reproduction: un concept global Bien être général, tant physique que mental et social, de la personne humaine, pour ce qui concerne l’appareil génital, ses fonctions et son fonctionnement et non pas seulement l’absence de maladies ou d’infirmités. La lutte contre les cancers génitaux et mammaires: Composante de la S R

3 CANCER DU SEIN

4 EPIDEMIOLOGIE

5 EPIDEMIOLOGIE 2000 10 millions de cas 2015 15 millions (60% PVD)
Incidence des cancers dans le Monde(OMS): millions de cas millions (60% PVD) Incidence des cancers en France: 1980 2000 + 63 %

6 Incidence Cancer du Sein
Incidence 2000: nouveaux cas Le plus fréquent des cancers: 35,7 % des K Probabilité K Sein pdt la vie: / 14 (7 %)

7 Incidence Cancer du Sein
Age moyen d’apparition: 60 ans. Représente 50 % des K avant 50 ans Représente 20 à 30 % des K après 50 ans

8 Variations géographiques
Incidence Japon 22 / USA 90 / Espagne 39 / Royaume Uni 76 /

9 SITUATION EPIDEMIOLOGIQUE AU NIGER
1992 :  CAS DE K 2004:  CAS DE K + 70% 1992: 20 cas de K du sein 2004: 76 cas de K du sein  % Mise en place de programmes de prévention et de dépistage au MSP/LCE

10 SITUATION EPIDEMIOLOGIQUE AU NIGER

11 SITUATION EPIDEMIOLOGIQUE AU NIGER

12 SITUATION EPIDEMIOLOGIQUE AU NIGER

13 SITUATION EPIDEMIOLOGIQUE AU NIGER

14 SITUATION EPIDEMIOLOGIQUE AU NIGER

15 80% des femmes ayant un cancer du sein ne présentent pas de FDR connu
Facteurs de risque 80% des femmes ayant un cancer du sein ne présentent pas de FDR connu

16 FDR majeurs RR > 2 AGE RR > 50ans = 6.5 Incidence USA
30 à 34 ans : 25 pour 45 à 49 ans : 198 pour 70 à 74 ans : 476 pour

17 FDR majeurs RR > 2 Prédispositions héréditaires au KS
Transmission autosomique dominante 2 gènes principaux : BRCA1 et BRCA2 (chromosomes 17 et 13) Autres gènes BRCA3, p53, PTEN, ATM Tumeurs précoces, bilatérales, fortement indifférenciées 15% des cancers du sein de la femme de moins de 30 ans sont associés à une mutation du gène BRCA1 BRCA1 ou BRCA2 + : risque cumulatif KS: 56 à 87% Consultation oncogénétique +/- test pré symptomatique

18 Facteurs génétiques ou risque familial
Susceptibilité: 10 à 15 % des cancers 1er degré : sœur , mère 2ème degré : grand-mère, tante RR: une femme de la famille au 2nd degré RR: 2 à 3 plusieurs femmes de la famille au 2nd RR: 2 à 3 une femme de la famille au 1er degré RR: 4 à 6 deux femmes de la famille au 1er degré Le risque familial est d’autant plus élevé que la maladie s’est déclarée de façon plus précoce chez la parente

19 FDR majeurs RR > 2 Risque Histologique
État pré-cancéreux : Hyperplasies Lésions prolifératives sans atypie: RR: Prolifération avec atypies : RR: 3 à 5 Cancers in situ : cancer canalaire in situ (CCIS) cancer lobulaire in situ (CLIS); RR: Les CLIS sont des facteurs de risque de développement ultérieur de cancers infiltrants: 50 %

20 FDR mineurs RR<2 Oestrogènes endogènes
Facteurs de risques Facteurs protecteurs puberté précoce ménopause tardive nullipare, pauciparité première grossesse tardive - absence d’allaitement peu de cycles ovulatoires puberté tardive ménopause précoce - multiparité : diminution RR de 7 % pour chaque naissance première grossesse précoce - durée cumulée d’allaitement diminution RR de 4,3 % par année d’allaitement

21 Environnement / alimentation
Alcool : risque RR x 2 Risque modéré mais constant lié à effet dose, augmente sous THS Tabagisme xéno-estrogènes Polluants industriels et alimentaires Effets estrogéniques faibles mais constants

22 FDR probables Sédentarité ATCD cancer du colon Obésité
Antidépresseurs tricycliques

23 VARIATION GEOGRAPHIQUE

24 Oestrogènes exogènes : Contraception / THS
Rôle contraception orale RR nul ou faible < 1,20 RR=1.24 pour prise > 20 ans Pas de modification de prescription (respect C.I) Protection K de l’ovaire et de l’endomètre DES Chez la mère : ↑ RR Chez la fille exposée in utero ?

25 Oestrogènes exogènes : Contraception / THS
Risque global inférieur ou égal à 2 RR variable selon les schémas: Effet durée / dose / E+P combiné Risque absolu: 5 ans : 2 cancers/1.000 femmes induites en plus 10 ans : 6 cancers/1.000 femmes induites en plus 15 ans : 12 cancers/1.000 femmes induites en plus

26 Facteurs de risque: conclusion 1
Groupe à haut risque Antécédent personnel de cancer du sein Antécédent personnel d’hyperplasie atypique Syndrome de prédisposition familiale de cancer du sein Antécédent familial de cancer du sein bilatéral et/ou pré ménopausique

27 Facteurs de risque: conclusion 2
Groupe à risque modéré Antécédent familial de cancer du sein unilatéral post ménopausique Première grossesse tardive ou nullipare Obésité post ménopausique Antécédent personnel de cancer de l’ovaire ou de l’endomètre Mastopathie proliférative bénigne Antécédent d’irradiation

28 Facteurs de risque: conclusion 3
Groupe à risque faible Consommation d’alcool Premières règles avant 12 ans Ménopause tardive Traitement hormonal substitutif après un certain délai d’utilisation Facteurs alimentaires.

29 DEPISTAGE Cancer du sein: problème de santé publique
Diagnostiquer un cancer du sein à un stade précoce accroît considérablement les chances de guérison.

30 DEPISTAGE

31 CROISSANCE DE LA TUMEUR
14 semaines 1 cm 9-10 ans

32 CROISSANCE DE LA TUMEUR M.TUBIANA

33 DEPISTAGE DE MASSE Mammographie:T> 5 mm
Sensibilité et spécificité > 90% Réduction de la mortalité de 30 à 40% chez les femmes âgées de plus de 50 ans

34 DEPISTAGE DE MASSE Programme instauré: Suède en 1970 et en France en 1989 Femmes âgées de 50 à 74 ans, gratuit Femmes de 40 à 50 ans(?) surtout aux USA

35 CLASSIFICATION A.C.R RECOMMANDATIONS ANAES (1998)
« Il est recommandé d'utiliser un compte rendu mammographique standard où sont formulées les hypothèses diagnostiques selon le degré de suspicion d'après l'American College of Radiology (ACR) »

36 CLASSIFICATION A.C.R ACR1 : mammographie normale ACR2 : aspect bénin
ACR3 : probablement bénin ( < 5% de K ) ACR4 : suspect (10 à 70 % de K) ACR5 : malin  ( > 70 % de K) SUIVI HABITUEL SUIVI RAPPROCHE EXPLORATION A VISEE HISTOLOGIQUE

37 OPACITES KYSTE

38 CALCIFICATIONS

39 CALCIFICATIONS

40 Mammographie: Maternité Issaka Gazobi
2 appareils disponibles: appui des autorités politiques (don du PR), 100 cas de mammographies réalisées en 1995 365 cas de mammographies réalisées en 2004 Coût de l’examen individuel: FCFA 2 structures privées appuient le dépistage individuel à Niamey Dotation de certaines régions du pays en mammographe Dépistage de masse démarré par certaines structures Formation du personnel médical et paramédical

41 DEPISTAGE INDIVIDUEL: Auto examen
tumeur > 2cm pour la patiente, le conjoint tumeur > 1 cm: professionnel de la santé; au cours de chaque examen clinique

42 Examen clinique du sein
Mammographie incontournable - pour préciser les données de l’examen clinique - pour dépister les lésions infracliniques Importance de l’examen clinique Le diagnostic d ’anomalie est porté dans les 2/3 des cas par la femme:  «boule », quelque chose de différent, douleur Plus facile en première partie de cycle

43 INSPECTION: à hauteur des sein, dynamique
Bras ballants Bras levés: mains sur la nuque Buste droit Buste penché en avant

44 Asymétrie, œdème, masse du sein droit
Rétraction mammelonnaire chez une femme jeune Rétraction mammelonnaire chez une femme agée

45 Peau d’orange et rétraction du mamelon

46 Rétraction cutanée en « coup de hache »

47 Stade inflammatoire avec « gros bras »
Stade d’ulcération Stade inflammatoire avec « gros bras »

48

49 Quand examiner les seins ?
Toujours Au minimum tous les ans De préférence au milieu du cycle 15% 50% 18% 6% 11% Répartition topographique des cancers du sein

50 DEPISTAGE INDIVIDUEL Auto examen Échographie Echo-doppler couleur

51 DEPISTAGE INDIVIDUEL Mammographie numérisée Auto examen Échographie
Microcalcifications Tumeurs > 5mm

52 DEPISTAGE I R M Seins denses T E P ? INDIVIDUEL Seins traités
Auto examen Échographie Mammographie I R M Seins denses Seins traités Patientes jeunes T E P ?

53 DIAGNOSTIC

54 DIAGNOSTIC POSITIF Examens classiques Examen clinique:
60% de présomption (tumeur> 1 cm) Mammographie,numérisée 80% de présomption (tumeur> 5 mm) Examen clinique + mammographie 90% de présomption Échographie, doppler IRM

55 DIAGNOSTIC DE CERTITUDE
HISTOLOGIE: Affirme le diagnostic du cancer du sein Technique de prélèvement Microbiopsie Macrobiopsie: mammotome ( + + ) Biopsie chirurgicale Tumorectomie diagnostique Ponction cytologique: non

56 DIAGNOSTIC DE CERTITUDE
CYTOLOGIE N’a de valeur que si positive Cytologiste expérimenté

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59 Classification T.N.M < 1 cm 1 – 2 cm 2 – 3 cm > 3 cm 1982 9 40
Rôle du dépistage Taille de la tumeur: (incidence / ) < 1 cm 1 – 2 cm 2 – 3 cm > 3 cm 1982 9 40 STABLE 33 1988 36 84 24

60 Classification T.N.M: Maternité I.Gazobi
État d’admission des patientes présentant un cancer de sein Délai de consultation: 10 jours à 24 mois: moyenne = 9 mois Sein inflammatoire, ulcéré: 50% des cas Tumeur suspecte: 34% Aucun signe clinique: 16%

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63 Apparition des sites métastatiques
GG, peau, sein % OS % Poumons % Plèvre % Foie % Cerveau et divers %

64 Bilan d’extension Scintigraphie osseuse T.E.P Scanner pulmonaire
Radio pulmonaire Echographie abdomino-pelvienne (scanner, IRM) Bilan sanguin (glycémie, transaminases, rénal) N.F.S E.C.G F.C.V (I.V.A / I.V.L) Mammographie du sein opposé

65 FACTEURS PRONOSTIQUES
Définition des populations à haut risque métastatique et de rechute Établissement des stratégies thérapeutiques et de surveillance adaptées

66 FACTEURS PRONOSTIQUES
1./ Age de la patiente ( <= 35 ans) 2./ Taille de la tumeur ( <= 3 cm ) 3./ Type histologique 4./ Statut ganglionnaire histologique 5./ Grade SBR 6./ Récepteurs hormonaux(hormonothérapie) RE+, RP+ : 60% de bonnes réponses RE-, RP- : 10% de bonnes réponses

67 FACTEURS PRONOSTIQUES:CAS DU NIGER

68 FACTEURS PRONOSTIQUES:CAS DU NIGER

69 STRATEGIES THERAPEUTIQUES

70 PRINCIPES GENERAUX DU TRAITEMENT
Nécessité d’une stratégie individualisée APPROCHE MULTIDISCIPLINAIRE Radiologue Anatomopathologiste Chirurgien Anesthésiste réanimateur Radiothérapeute Oncologue Généticien, médecine nucléaire Psychologue Infirmiers (kinésithérapie, soins d’accompagnement) Centre anticancéreux

71 PRINCIPES GENERAUX DU TRAITEMENT
Traitement loco-régional: chirurgie, radiothérapie Confirmer le diagnostic Préciser le diagnostic Contrôler localement la tumeur Traitement général: hormonothérapie, chimiothérapie, antalgique Néo-adjuvant: en 1ère intervention thérapeutique - tumeur inopérable d’emblée - réduction du volume tumoral pour permettre un traitement conservateur( sauf si contre indication) Adjuvant: éradication ou prévention des micrométastases Traitement des formes métastatiques

72 TRAITEMENT LOCO-REGIONAL
Chirurgie conservatrice+++ Non conservatrice Curage axillaire Ganglion sentinelle(T<= 2cm) Radiothérapie En complément systématique de la chirurgie conservatrice En complément de la mastectomie( facteurs pronostiques) Parfois en pré-opératoire C.I chirurgie conservatrice Tumeur >3cm Centrale ou juxtamamelonnaire Bi ou pluri focale Évolutive ++ Récidive locale Mutation génétique

73 TRAITEMENT GENERAL CHIMIOTHÉRAPIE
Poly chimiothérapie (protocoles F.E.C, F.A.C, C.M.F) HORMONOTHERAPIE Anti-estrogènes:tamoxifène Inhibiteur de l’aromatase Progestatifs Suppression ovarienne:chirurgicale ou médicale TRAITEMENT ANTALGIQUE Lutter contre la douleur: cancer métastatique Psychothérapie+++

74 CANCERS INFRACLINIQUES: MAMMOGRAPHIE
Augmentation de la fréquence: 30% Bon pronostic le plus souvent Traitement conservateur le plus souvent Carcinomes lobulaires in situ ( 0,3 à 3,8%) Risque de récidive Carcinomes canalaires in situ ( 15 à 30%) Carcinomes micro invasifs Chirurgie avec curage axillaire

75 CANCERS NON OPERABLES D’EMBLEE
Tumeurs localement avancées Cancers inflammatoires Métastases inaugurales Traitement général néo adjuvant(chimiothérapie) Traitement locorégional,parfois palliatif Traitement adjuvant(hormonothérapie) Traitement antalgique +++

76 Objectifs d’un traitement en phase métastatique
L’espoir de guérison est faible mais 10% des patientes vivantes à 10 ans…. Allonger la survie de plusieurs mois ou plusieurs années a toujours un sens Et permettre une survie de bonne qualité est un objectif essentiel ! Chaque patiente devrait être considérée comme une survivante à long terme potentielle: soutien du personnel médical, du mari, de la famille

77 Mortalité Cancer du Sein
Mortalité 2000: décès Cancer sein: 20 % de la mortalité / cancer Taux de survie à 5 ans: % Taux de survie à 10 ans: 59 %

78 Mortalité Cancer du Sein
Mortalité par cancer du sein en France: 35 – 40 ans: / 65 ans: / > 80 ans: / Moyenne: / Stabilisation,voire diminution de la mortalité chez les femmes jeunes par le biais d’un diagnostic précoce et d’une meilleure prise en charge.

79 Moyens thérapeutiques Maternité Issaka Gazobi
TRAITEMENT LOCO-REGIONAL

80 Moyens thérapeutiques Maternité Issaka Gazobi

81 Moyens thérapeutiques Maternité Issaka Gazobi
RADIOTHÉRAPIE Sélection des patientes en fonction des facteurs pronostiques Avis du conseil de santé Appui des autorités politiques: prise en charge de l’État depuis 1996: Billet d’avion aller-retour: Niamey-LILLE-Niamey Centre OSCAR LAMBRET de LILLE Maison familiale hospitalière de LILLE Soutien du Consulat de France Retard dans les évacuations ( problèmes financiers) Beaucoup de patientes ne bénéficient pas de ce traitement complémentaire CENTRE DE RADIOTHERAPIE A NIAMEY?

82 Moyens thérapeutiques Maternité Issaka Gazobi
TRAITEMENT GENERAL: Chimiothérapie: protocole CMF Charge des parents, conjoint, employeurs FCFA/ MOIS pendant 6 mois FCFA pour les 6 cures Centre OSCAR LAMBRET; 1 cure de FEC: FCFA Hormonothérapie: tamoxifène FCFA / mois pendant 5 ans Beaucoup d’abandons, traitement incomplet, insuffisant Appui de l’État, des bailleurs de fonds, des Ongs

83 DEPISTAGE individuel: sensibilisation à l’autopalpation, patientes et praticiens Consultation à temps de masse: mammographie à un coût abordable( gratuité?) PRISE EN CHARGE ADAPTEE Approche multidisciplinaire Centralisation des données et harmonisation des schémas thérapeutiques: chirurgie, chimiothérapie Disponibilité des moyens thérapeutiques à moindre coût CREATION D’UN CENTRE ANTICANCERUX FORMATION DU PERSONNEL: ANAPATH, ONCOLOGUE, RADIOTHÉRAPEUTE CRÉATION D’UN CENTRE DE RADIOTHÉRAPIE IMPLICATION DES AUTORITES POLITIQUES INTERVENTIONS DES ONG ET DES BAILLEURS DE FONDS

84 MERCI DE VOTRE ATTENTION