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Publié parSami Maghrebi Modifié depuis plus de 7 années
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APPORTS DE L’ETO DANS LA PRISE EN CHARGE DES POLYTRAUMATISÉS Sami Maghrebi, Service d’anesthésie réanimation
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ETO et Polytraumatisme Phase initiale d’accueil d’un traumatisé Monitorage hémodynamique éventuel Bilan lésionnel exhaustif
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Première indication de l’ETO à la phase initiale: Homme de 20 ans, AVP moto, choc frontal PA = 100/65; FC = 120/min FR = 35/min; SaO 2 = 98% sous 6l/min Douleur thoracique dorsale Reste Bilan initial ECHO-RADIO= Nl
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Hémothorax gauche massif et instabilité hémodynamique
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Les traumatismes cardiaques fermés
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Epidémiologie 2 types de lésions léthalesbonne tolérance immédiate Décès sur siteTraumatisme thorax Autopsies Sternotomie de sauvetageContusions myocardique Fuites valvulaires CIV Rupture paroi du cœurPéricarde Lésions coronaires
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Mécanismes lésionnels Choc direct Thorax mobilefixe Impact d'un objetEcrasement sur un obstacle Onde lésionnelle + transfert d'énergie Lésions fonction de Vitesse impact Durée et direction Surface d'application Rôle de l'élasticité pariétale Pas de parallélisme entre dégâts pariétaux et viscéraux
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Vitesse > 50 km/h Risque élevé de lésions sévères Air-bag + ceintures de sécurité Projection du cœur sur la paroiPoids apparents Décélération Poids normal (kg) à 36 km/h à 72 km/h à 108 km/h Rate0,252,51022,5 Cœur0,352,51431,5 SNC1,51560135 Foie1,81872162 Corps7070028006300
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Hyperpression intravasculaire Véritable coup de bélier hydraulique. Vulnérabilité maximale sur un cœur plein : télédiastole ou protosystole. Traumatologie routière. Chute verticale. Sports de vitesse
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546 / 207 548 AUTOPSIES (0,2%) RUPTURE CARDIAQUE 353 CONTUSION MYOCARDIQUE 129 ventricule droit 66 ATTEINTE DU PERICARDE ventricule gauche 59 - lacération 36 atrium droit 41 - hémopéricarde 25 atrium gauche 26 septum interventriculaire 30 LACERATION VALVULAIRE multiples cavités 106 toutes (sauf une) combinée à une autre atteinte cardiaque A : 3 ; P : 4 ; M : 9 ; T : 8 ; M+T : 2 ARTERES CORONAIRES (lacération ou rupture) 2 Lésions combinées 1/3 Association à une rupture de l'aorte 135/546 Traumatismes fermés du cœur et du péricarde d'après Parmley
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Déchirure des parois ventriculaires Aspects anatomo-cliniques tableaux en l'absence de décès immédiat réparation possible pour lésions localisées notamment atriales Péricarde intact tamponnade Déchirure péricardique hémorragie médiastinale et pleurale Indications de sternotomie (ou thoracotomie) d'hémostase. Problème des polytraumatismes…
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Apport de l’ETO
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Suspicion de rupture aortique Chirurgie aortique en urgence chez traumatisé instable sur données de l’ETO uniquement Critères de chirurgie en urgence: Faux anévrysme volumineux Hémomédiastin > 10 mm Hémothorax gauche important Transsection aortique Goarin, Anesthesiology, 2000 Vignon, Anesthesiology, 2001
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Rupture de l’aorte sous pleurale ou Transsection aortique Chirurgie aortique en urgence absolue chez traumatisé instable sur données de l’ETO uniquement Goarin, Anesthesiology, 2000 Vignon, Anesthesiology, 2001
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Hypoxémie majeure à la phase initiale: ETO Suspicion d’embolie gazeuse systémique post-traumatique: ACR, Collapsus (surtout à l’induction de la ventilation en PP) Détérioration neurologique PNO sous tension Hémoptysie Ho, Chest, 1997 Rawlins, EJTS, 2002 Saada, AJRCCM, 1995 Shunt D G par FOP avec HTAP (contusion pulmonaire) Fellahi, Anesthesiology, 1995
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État de choc inexpliqué persistant: ETO Orliaguet, J Trauma, 1993 We report the case of a 27-year-old patient with blunt thoracic trauma in whom transesophageal echocardiography enabled an early diagnosis of severe myocardial contusion. Conventional mechanical ventilation dramatically enhanced cardiogenic shock because of myocardial contusion, requiring increasing doses of catecholamine. High-frequency jet ventilation produced an immediate improvement in hemodynamic status, permitting a decrease in catecholamine administration.
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Hémopéricarde traumatique = ETT Immédiatement disponible, Rapide: < 60 s (ETO: 29 ± 12min) Patel, Ann Tho Surg, 2003 Schmith, NEJM, 1995 Délai vers bloc Plummer, Ann Emer Med, 1992 Non invasif
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ETO pour hémopéricarde traumatique: En 2éme intention Echec ETT: emphysème sous-cutané, obèse, dilatation gastrique (1- 4 %) ETT non concluante Diagnostic étiologique et monitorage Pré et Per-opératoire Patel, Ann Tho Surg, 2003 Hiérarchisation thérapeutique en cas de lésions associées: Quantification
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Diagnostic de Tamponnade collapsus diastolique cavités: OD pendant + de 30% du cycle cardiaque Se = 94% Sp = 99% VD: Se = 90% Sp = 100% Reydel, Am Heart J, 1991
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Diagnostic de Tamponnade
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Diagnostic des hémothorax postérieurs par l’ETO: Pas en 1ère intention ! Merenkov et al. 2014
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Diagnostic ETO d’hémopéritoine et de contusions hépatiques:anecdotique Transesophageal Echocardiographic Diagnosis of a Liver Laceration Accompanied by Hemodynamic Instability Hofmann, Anesth Analg, 2004
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ETO pour le monitorage hémodynamique de l’état de choc traumatique Parfois difficile en pratique Fonction des compétences et des structures
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But: diagnostic étiologique de l’état de choc et monitorage continu Hypovolémique (~ 90% hémorragique): STDVG, STSVG, VCS, Dpeak Ao Obstructif (~10%): Péricarde Schmitd, J trauma, 1991 Cardiogénique ( < 1%): F°VG systolique Prétre, NEJM, 1997 Vasoplègique secondaire: Qc Souvent mixte et parfois évolutif
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Intérêt de la STDVG et Oblitération télésystolique du VG Leung, Anesthesiology, 1994
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Variation respiratoire de la VCS: un des critères de réponse en débit au remplissage Collapsivité VCS = Dmax expi-Dmini inspi Dmax expi 36% : Se = 90% Sp = 100% 66 septis ventilés, sans Comorbidité et en RRS Vieillard-Baron, ICM, 2004
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VCS Intérêt: Accessible en ETO Indépendance pression abdominale (VCI) mais Dépendance des pressions thoraciques +++ (PEEP, PNO, adaptation…) En l’absence d’IVD: CPC CPA (EP, AAG, SDRA…) En l’absence de tamponnade Vignon, ICM, 2004
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Bilan lésionnel exhaustif secondaire d’emblée ou post hémostase Tomodensitométrie « corps entier »… ECG… Biologie: Troponine I, lactate… PLACE de l’echocardiographie:(ETT/ETO) Aorte +++ Lésions cardiaques traumatiques +++
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Lésion Aortique Contusion myocardique Lésion pariétale Lésion valvulaire Lésions cardiaques traumatiques = royaume de l’ETO Prêtre R, NEJM, 1997
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Signes atteinte aorte traumatique: pour mémoire Rupture à la jonction crosse aortique MOBILE - Aorte descendante FIXE = Isthme (> 95%) Rupture sous adventitielle: Flap médial: épais, irrégulier Faux anévrysme: élargissement asymétrique de l’aorte, Hémomédiastin: D sonde-paroi aorte > 3mm D aorte-plèvre post Gche > 7mm Lésions superficielles: Flap intimal mobile Thrombus intra-aortique sans athérome Hématome intra-mural Goarin, Chest, 1997 Goarin, Anesthesiology, 2000 Vignon, Circulation, 1995
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Rupture du sinus de Valsalva Rev Esp Cardiol. 2009;62(07):82
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Valeurs diagnostiques ETO plus sensible que techniques angiographiques pour les lésions minimes (hématome intramural, flap limité) Valeurs diagnostiques identiques pour lésion aortique chirurgicale Se = 97 à 100%Sp = 98 à 100%VPN = 99% ETO vs Angiographie (Aortographie et/ou TDM spiralé); n = 209 ETO vs TDM spiralé; n = 110 ETO vs Aortographie; n = 93 Goarin, Anesthesiology, 2000 Vignon, Anesthesiology,2001 Schmith, NEJM, 1995
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Choix de l’examen ? TDM thoracique avec IV en première intention chez le traumatisé Bilan lésionnel thoracique Élimine une aorte chirurgicale Disponible 24h/24h ETO: Compétence: opérateur hautement entraîné et expérimenté Disponibilité: réalisé dans les 8 à 24 heures post-admission Goarin, Anesthesiology, 2000 Vignon, Anesthesiology,2001 Schmit, NEJM, 1995 Association des deux +++ (confirmation, complément) Utile si CI de l’un des examens
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Contusion myocardique Signe échographique: pour mémoire Troubles de la cinétique segmentaire systématisé ou non Épaississement pariétal Hématome intra-muraux Surtout VD Weiss, chest, 1996 ETO plus sensible que ETT Chirillo, Heart, 1996
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Au total, Lésion cardiaque rare mais sous-estimée, parfois asymptomatique à rechercher par ETT ? par ETO ? Pas de réponse dans la littérature Catoire, J Trauma, 1995 Patients à risque de lésion aortique: 10% de lésion cardiaque Vignon, Anesthesiology, 2001 Surtout si: Dysrythmie, Anomalies ECG/Troponine I répétés à 8 h (VPN =100%), Dysfonction cardiaque ou Choc inexpliqué. Edouard, Anesthesiology, 2004 Velmahos, J Trauma, 2004
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Autres lésions cardiaques traumatiques Lésion traumatique valvulaire: mitrale, tricuspide, aortique Rupture pariétale du VD, VG, OD, OG CIV, CIA, FOP, Atteintes multiples associations fréquentes
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Rupture pariétale du VG
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Diagnostic d’une pathologie cardiaque pré- existante Ex: bicuspidie aortique
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Précaution d’usage en traumatologie Pas de sédation, si indication ETO en urgence: AG avec IOT et induction de type estomac plein Minerve rigide en place, toujours cale Dents (patient curarisé) Contrôle de la sonde orogastrique post- procédure
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Respect des contre-indications Suspicion de lésion de œso-gastrique Lésion du rachis cervical instable (Lésion de la face) Vignon, Anesthesiology,2001 Schmith, NEJM, 1995 Chirillo, Heart, 1996 Hofman, Anesth analg, 2004
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En résumé, Utilisation rare de l’ETO au cours du bilan initial: Aorte pré-rompue Instabilité respiratoire Hémodynamique inexpliquée Monitorage hémodynamique du choc per et post-hémostase +++ Bilan lésionnel exhaustif (complément ou confirmation): recherche de lésions cardiaques+++ Champs d’investigation clinique important Formation à l’échographie
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Avec lésion coronaire Rupture d’une artère coronaire (rétroventriculaire) dans le ventricule gauche Faux anévrysme du ventricule gauche Edouard, Anesthesiology, 2004
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Pneumopéricarde
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Hypoxémie et état de choc évoluant vers l’ACR à l ’accueil Homme de 20 ans, sans ATCD, AVP moto, choc frontal Reste bilan initial = Nl IOT, récupération ACR Contusion pulmonaire grave
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Lésions aortiques traumatiques: A rechercher en cas de Traumatismes violents avec décélération: Vignon, Anesthesiology, 2001 AVP à haute vitesse (40 km/h) Chute, défenestration…(>3m) Ejection véhicule, mort dans accident Piéton, vélo/VL Traumatisme thoracique, mésentère, diaphragme Radiographie de thorax parfois évocatrice… MAIS…
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Quel patient n’a pas de lésion aortique ? Nécessité d’examens complémentaires +++
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MERCI
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