CONDUITE A TENIR DEVANT UNE THROMPENIE Dr HEBBACHE HICHAM Résident en 1 er année.

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1 CONDUITE A TENIR DEVANT UNE THROMPENIE Dr HEBBACHE HICHAM Résident en 1 er année

2 Plan 1. Définition 2. Etiologies 3. Stratégie diagnostic 4. Diagnostics différentiels 5. Prise en charge 6. Conduite pratique devant une thrombopénie induite par l’héparine 7. Conclusion

3 Définition Thrombopénie: plaquettes < 150 000/mm3 (= 150 10^9/L = 150 G/L) Thrombopénie: plaquettes < 150 000/mm3 (= 150 10^9/L = 150 G/L) En pratique, risque de syndrome hémorragique si P < 50 000/mm3 En pratique, risque de syndrome hémorragique si P < 50 000/mm3 !! Confirmation de la thrombopénie !!! = éliminer une pseudo thrombopénie induite par l’EDTA (anticoagulant du tube) par : → Faire frottis sanguin: éliminer des amas plaquettaires : plus de ++ indique un taux normal de plq → Faire frottis sanguin: éliminer des amas plaquettaires : plus de ++ indique un taux normal de plq → Faire prélèvement de contrôle sur tube citraté (autre anticoagulant) → Faire prélèvement de contrôle sur tube citraté (autre anticoagulant)

4 Etiologies Acquises +++ Constitutionnelles (rares) Thrombopénies centrales Par destruction plaquettaire (immunologique ++) Par hyperconsommation plaquettaire (infectieuse ++) Par anomalie de répartition (séquestration ++) Thrombopénies périphérique

5 Thombopénies centrales 1. Thrombopénies acquises +++  Si insuffisance médullaire globale Envahissement: leucémie / lymphome / myélome / métastase Envahissement: leucémie / lymphome / myélome / métastase Aplasie médullaire ou myélofibrose Aplasie médullaire ou myélofibrose Syndrome myélodysplasiques Syndrome myélodysplasiques Carence en B9 ou B12 (thrombopoïèse inefficace) Carence en B9 ou B12 (thrombopoïèse inefficace)  Si atteinte mégacaryocytaire sélective Médicaments: sulfamides / AINS / thiazidiques Médicaments: sulfamides / AINS / thiazidiques Alcool: intoxication éthylique aiguë Alcool: intoxication éthylique aiguë 2. Thrombopénies constitutionnelles (rares) Amégacaryocytose congénitale / Maladie de Fanconi Amégacaryocytose congénitale / Maladie de Fanconi Thrombopénies congénitales (May-Hegglin / Bernard-Soulier, etc) Thrombopénies congénitales (May-Hegglin / Bernard-Soulier, etc)

6 Thrombopénies périphériques I.Par destruction plaquettaire (immunologique ++) : o Tous caractérisés par la présence d’Ac anti-plaquettes Purpuras thrombopéniques auto-immuns (PTAI) Purpuras thrombopéniques auto-immuns (PTAI) Purpura thrombopénique idiopathique (PTI): Purpura thrombopénique idiopathique (PTI): Maladies auto-immunes: LED (syndrome d’Evans avec AHAI) Maladies auto-immunes: LED (syndrome d’Evans avec AHAI) Leucémie lymphoïde chronique (cf item 163) Leucémie lymphoïde chronique (cf item 163) !! Toute infection virale: VIH-VHC / MNI / GEV.. !! Toute infection virale: VIH-VHC / MNI / GEV.. o Thrombopénies immuno-allergiques (complexes immuns) Thrombopénie immuno-allergique à l’héparine Thrombopénie immuno-allergique à l’héparine Autres: quinine / thiazidiques / sulfamides / anti-épileptiques, etc. Autres: quinine / thiazidiques / sulfamides / anti-épileptiques, etc. o Thrombopénies par allo-anticorps Thrombopénies post-transfusionnelles (allo-Ac anti-PLA1) Thrombopénies post-transfusionnelles (allo-Ac anti-PLA1) Thrombopénie néonatale: allo-immunisation foeto-maternelle Thrombopénie néonatale: allo-immunisation foeto-maternelle

7 Thrombopénies périphériques II.Par hyperconsommation plaquettaire (infectieuse ++) o Coagulation intra-vasculaire disséminée (CIVD) !! 1ère étiologie à éliminer devant toute thrombopénie. Bilan: TCA ↑ – TP ↓ / ↑ D-dimères – ↓ Fibrinogène / ↓ F.V – F.VIII o Thrombopénies infectieuses Infections bactériennes: bactériemie à pyogènes ++ (modérée sinon CIVD) Paludisme (si voyage) / pupura fulminans (méningocoque ou pneumocoque) o Micro-angiopathies thrombotiques (MAT) Diagnostic devant association avec anémie hémolytique + schizocytes au frottis Syndrome hémolytique urémique (SHU, enfant) / PTT: adulte o Thrombopénies mécaniques circulation extra-corporelle / valve cardiaque mécanique

8 Thrombopénies périphériques III.Par anomalie de répartition (séquestration ++) : Hypersplénisme: quelque soit la cause de la splénomégalie Hypersplénisme: quelque soit la cause de la splénomégalie Dilution: transfusion ou perfusion massive Dilution: transfusion ou perfusion massive Grossesse: au 3ème trimestre ++ Grossesse: au 3ème trimestre ++

9 STRATÉGIE DIAGNOSTIQUE

10 Examen clinique  Examen clinique: 1) Interrogatoire Terrain: atcd hémorragiques / auto-immuns / VIH / hémopathie Terrain: atcd hémorragiques / auto-immuns / VIH / hémopathie Prises: médicamenteuse +++ / alcool / atcd de transfusion Prises: médicamenteuse +++ / alcool / atcd de transfusion Anamnèse: notion de voyage < 3M / infection virale récente Anamnèse: notion de voyage < 3M / infection virale récente Signes fonctionnels Signes fonctionnels syndrome hémorragique: purpura / muqueuses syndrome hémorragique: purpura / muqueuses signes associés: fièvre / AEG / dyspnée.. signes associés: fièvre / AEG / dyspnée..

11 Examen clinique 2.Examen physique o Syndrome hémorragique thrombopénique Purpura de type plaquettaire +++ Purpura de type plaquettaire +++ -Monomorphe: pétéchial (++) ou écchymotique -Monomorphe: pétéchial (++) ou écchymotique -Diffus: cutané et muqueux / poussée unique -Diffus: cutané et muqueux / poussée unique -!! Signes négatifs (≠ purpura vasculaire) -!! Signes négatifs (≠ purpura vasculaire) Non infiltré / non nécrotique / non déclive Non infiltré / non nécrotique / non déclive Hémorragie des muqueuses Hémorragie des muqueuses Epistaxis / gingivorragies / rectorragies.. Epistaxis / gingivorragies / rectorragies..

12 Examen clinique o Rechercher des signes de gravité Bulles hémorragiques buccales / gingivorragie / installation aiguë / épistaxis bilatérale Bulles hémorragiques buccales / gingivorragie / installation aiguë / épistaxis bilatérale Sepsis / CIVD / choc (hémorragique ou septique) Sepsis / CIVD / choc (hémorragique ou septique) o Recherche d’autres localisations hémorragiques +++ cérébro-méningée (ex. neuro) / rétinienne (FO) cérébro-méningée (ex. neuro) / rétinienne (FO) digestive (TR) / hématurie (BU) / métrorragies (TV) digestive (TR) / hématurie (BU) / métrorragies (TV) o Pour orientation étiologique Rechercher fièvre +++ / syndrome infectieux et/ou méningé Rechercher fièvre +++ / syndrome infectieux et/ou méningé Rechercher ADP / hépatomégalie / splénomégalie (hémopathie Rechercher ADP / hépatomégalie / splénomégalie (hémopathie

13 Examens complémentaires  Pour diagnostic positif  Numération plaquettaire Thrombopénie si P < 150 000/mm3 Thrombopénie si P < 150 000/mm3 Risque hémorragique si P < 50 000/mm3 Risque hémorragique si P < 50 000/mm3 Signe de gravité si P < 20 000/mm3 (risque d’hémorragie cérébrale) Signe de gravité si P < 20 000/mm3 (risque d’hémorragie cérébrale)  Eliminer une fausse thrombopénie Frottis: recherche agrégats plaquettaires Frottis: recherche agrégats plaquettaires Prélevèment de contrôle sur tube citraté Prélevèment de contrôle sur tube citraté

14 Examens complémentaires  Pour diagnostic étiologique:  En 1ère intention NFS-Réticulocytes NFS-Réticulocytes Oriente vers une cause centrale (arégénératif) ou périphérique Oriente vers une cause centrale (arégénératif) ou périphérique Recherche des cytopénies associées (oriente vers cause centrale) Recherche des cytopénies associées (oriente vers cause centrale) Bilan biologique = rechercher les diagnostics urgents Bilan biologique = rechercher les diagnostics urgents une CIVD: TP + fibrinogène + D-Dimères une CIVD: TP + fibrinogène + D-Dimères une MAT (SHU ou PTT): frottis pour schizocytes une MAT (SHU ou PTT): frottis pour schizocytes

15 Ponction médullaire pour myélogramme Ponction médullaire pour myélogramme Thrombopénie centrale → mégacaryocytes rares ou absents Thrombopénie centrale → mégacaryocytes rares ou absents Thrombopénie périphérique → mégacaryocytes nombreux Thrombopénie périphérique → mégacaryocytes nombreux Autres: richesse de la moelle / cellules tumorales Autres: richesse de la moelle / cellules tumorales Pas systématique si suspicion de PTI (thrombopénie isolée /femme jeune) Pas systématique si suspicion de PTI (thrombopénie isolée /femme jeune) Indications du myélogramme en cas de PTI de l'adulte (HAS 2009) Indications du myélogramme en cas de PTI de l'adulte (HAS 2009) Autre anomalie NFS/ Frottis Autre anomalie NFS/ Frottis Age > 60 ans Age > 60 ans Non réponse au traitement Non réponse au traitement Organomégalie Organomégalie Avant splénectomie Avant splénectomie

16  En 2ème intention : !! Rechercher une cause médicamenteuse et une SPG d’abord !! Rechercher une cause médicamenteuse et une SPG d’abord si thrombopénie périphérique si thrombopénie périphérique 1. Bilan immunologique Ac anti-plaquettes: mais sont non spécifiques Ac anti-plaquettes: mais sont non spécifiques Test de Coombs / Ac anti-PF4 (héparine) Test de Coombs / Ac anti-PF4 (héparine) AAN et Ac anti-DNA natifs (LED) / Ac du SAPL AAN et Ac anti-DNA natifs (LED) / Ac du SAPL 2. Bilan infectieux VIH / VHB-VHC / EBV-CMV / hémocultures si fièvre +++ VIH / VHB-VHC / EBV-CMV / hémocultures si fièvre +++ si thrombopénie centrale si thrombopénie centrale Biopsie ostéo-médullaire +++ Biopsie ostéo-médullaire +++ Systématique si MO pauvre au myélogramme Systématique si MO pauvre au myélogramme Recherche aplasie médullaire ou myélofibrose Recherche aplasie médullaire ou myélofibrose

17  Pour bilan pré-thérapeutique Bilan pré-transfusionnel Bilan pré-transfusionnel Groupe ABO / rhésus / RAI Groupe ABO / rhésus / RAI Recherche d’Ac anti-HLA si possible +++ Recherche d’Ac anti-HLA si possible +++ Epreuve isotopique plaquettaire Epreuve isotopique plaquettaire Indication: Indication: Pour prévoir le bénéfice d’une splénectomie en cas de PTAI (dont PTI) Pour prévoir le bénéfice d’une splénectomie en cas de PTAI (dont PTI) Bénéfice théoriquement attendu si destruction plaquettaire splénique Bénéfice théoriquement attendu si destruction plaquettaire splénique Modalités Modalités Injection de plaquettes marquées par radio-isotope puis prélèvement sg Injection de plaquettes marquées par radio-isotope puis prélèvement sg → si thrombopénie périphérique: durée de vie très raccourcie → si thrombopénie périphérique: durée de vie très raccourcie → comptage externe de la radioactivité: précise le site de la séquestration → comptage externe de la radioactivité: précise le site de la séquestration

18 Diagnostics différentiels Purpura de type vasculaire Purpura de type vasculaire Polymorphe / cutané seulement (pas muqueux) Polymorphe / cutané seulement (pas muqueux) Infiltré: maculo-papuleux / déclive et +/- nécrotique Infiltré: maculo-papuleux / déclive et +/- nécrotique Fausse thrombopénie Fausse thrombopénie Par agrégation plaquettaire à l’EDTA Par agrégation plaquettaire à l’EDTA !! à toujours éliminer par frottis + tube citraté !! à toujours éliminer par frottis + tube citraté

19 Prise en charge Prise en charge ambulatoire si asymptomatique (le plus souvent) Prise en charge ambulatoire si asymptomatique (le plus souvent) Arrêt du médicament responsable Arrêt du médicament responsable Hospitalisation systématique et en urgence si: Hospitalisation systématique et en urgence si:  Syndrome hémorragique clinique  Plaquettes < 20 000/mm3

20 1) purpura thrombopénique auto-immun (PTAI; dont PTI) Indications selon l’évolution Indications selon l’évolution Purpura aigu: à la découverte → abstention sauf P < 50 000/mm3 ou muqueuses Purpura aigu: à la découverte → abstention sauf P < 50 000/mm3 ou muqueuses Purpura persistant: échec entre 3M et 12M → Tt: corticoïdes ou Ig polyclonale Purpura persistant: échec entre 3M et 12M → Tt: corticoïdes ou Ig polyclonale Purpura chonique: échec et durée > 12M → discuter splénectomie Purpura chonique: échec et durée > 12M → discuter splénectomie Modalités thérapeutiques Modalités thérapeutiques 0. Abstention thérapeutique !! si P > 50 000/mm3 et asymptomatique 0. Abstention thérapeutique !! si P > 50 000/mm3 et asymptomatique 1. Corticoïdes 1mg/kg/j PO pendant 3 à 5 S avec arrêt progressif sinon 1. Corticoïdes 1mg/kg/j PO pendant 3 à 5 S avec arrêt progressif sinon 2. Immunoglobulines IV: si plaquettes < 20 000/mm3 ou échec des corticoïdes 2. Immunoglobulines IV: si plaquettes < 20 000/mm3 ou échec des corticoïdes 3. Splénectomie: si échec du Tt médicamenteux / rémission dans 2/3 des cas 3. Splénectomie: si échec du Tt médicamenteux / rémission dans 2/3 des cas !! Remarque Avant splénectomie, faire étude isotopique de la durée de vie des plaquettes Avant splénectomie, faire étude isotopique de la durée de vie des plaquettes → si durée de vie raccourcie: facteur en faveur d’une splénectomie → si durée de vie raccourcie: facteur en faveur d’une splénectomie

21 2) En cas de thrombopénie centrale importante Transfusion de concentrés plaquettaires Transfusion de concentrés plaquettaires Seuil généralement admis: P < 20 000/mm3 / modalités: 1 CP pour 10kg de poids Seuil généralement admis: P < 20 000/mm3 / modalités: 1 CP pour 10kg de poids !! Contre-indiquée si thrombopénie périphérique (destruction des plaquettes) (PMZ) !! Contre-indiquée si thrombopénie périphérique (destruction des plaquettes) (PMZ) Tt étiologique au décours Tt étiologique au décours Recherche du médicament+++, Tt d’une hémopathie, etc. Recherche du médicament+++, Tt d’une hémopathie, etc.

22 CAT devant une thrombopenie induite par l’héparine en pratique Le schéma suivant peut être proposé : Le schéma suivant peut être proposé : – arrêt immédiat de toute forme d’héparine ; – contact avec l’équipe d’hématologie ; – déclaration au centre régional de pharmacovigilance. Plusieurs hypothèses doivent être envisagées une fois que le diagnostic est considéré comme probable. Plusieurs hypothèses doivent être envisagées une fois que le diagnostic est considéré comme probable.

23 Diminution isolée de la numération plaquettaire et pas de symptomatologie clinique Diminution isolée de la numération plaquettaire et pas de symptomatologie clinique Si absence d’anticoagulation jugée possible pendant quelques jours Moyens physiques (bas, compression pneumatique intermittente) Moyens physiques (bas, compression pneumatique intermittente) prévenant la thrombose veineuse. prévenant la thrombose veineuse. Si anticoagulation jugée indispensable Si anticoagulation jugée indispensable Orgarant à doses adaptées quel que soit le résultat du test Orgarant à doses adaptées quel que soit le résultat du test biologique + AVK (relais tardif). biologique + AVK (relais tardif).

24 Thrombopénie et symptomatologie thrombotique Thrombopénie et symptomatologie thrombotique évocatrices d’une TIH (à confirmer par un test évocatrices d’une TIH (à confirmer par un test biologique) biologique) En présence de thrombose(s) veineuse(s) En présence de thrombose(s) veineuse(s) – Refludant à doses anticoagulantes (temps de céphaline activaté – Refludant à doses anticoagulantes (temps de céphaline activaté de 1,5 à 2,5 fois le témoin) + AVK (relais tardif) ; de 1,5 à 2,5 fois le témoin) + AVK (relais tardif) ; ou ou – Orgarant. – Orgarant. Envisager l’interruption cave. Envisager l’interruption cave. En présence de thrombose(s) artérielle(s) En présence de thrombose(s) artérielle(s) – Désobstruction chirurgicale – Désobstruction chirurgicale – Anticoagulation périopératoire jugée nécessaire : – Anticoagulation périopératoire jugée nécessaire :

25 ¦ Intervention nécessitant habituellement l’utilisation ¦ Intervention nécessitant habituellement l’utilisation d’héparine (ou d’une anticoagulation efficace) en peropératoire (chirurgie cardiovasculaire) chez un patient avec un antécédent de TIH : réintroduction Délai de plus de 1 mois depuis le premier épisode de TIH et négativité des tests biologiques – Réintroduction brève (quelques heures) de l’héparine possible – Réintroduction brève (quelques heures) de l’héparine possible mais dangereuse en l’absence de certitude de ne pas avoir à réutiliser de l’héparine ; – sinon :– Orgarant ± AVK ; ou – héparine + iloprost ± AVK. Persistance de la positivité des tests biologiques ou doute quant à leur négativité – Orgarant ± AVK ; – Orgarant ± AVK ; ou ou – héparine + iloprost ± AVK ; – héparine + iloprost ± AVK ; ou ou – AVK seuls. – AVK seuls.

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