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Publié parStéphane Boulé Modifié depuis plus de 7 années
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Prise en charge des tachycardies en urgence 16 novembre 2012 Dr. Stéphane BOULÉ Pôle de Cardiologie
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Enjeux Situation fréquente en garde Prise en charge bien codifiée Démarche diagnostique rigoureuse Diagnostic précis
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Classification Tachycardies VENTRICULAIRES ATRIALESJONCTIONNELLES Tachycardie sinusale Fibrillation atriale Flutter atrial TAF SUR CARDIOPATHIEBENIGNES Réentrée intranodale Réentrée sur VA Ectopiques (JET) Tachycardies SUPRAVENTRICULAIRES
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SUPRAVENTRICULAIRESVENTRICULAIRES ATRIALESJONCTIONNELLES DAI
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En pratique Largeur des QRS QRS finsQRS larges Tachycardie supraventriculaire En faire le diagnostic PRÉCIS D IFFÉRENCIER une TV d’une TSV
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QRS fins
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Tachycardie sinusale Fibrillation atriale TAF TJ par réentrée intranodale TJ par réentrée sur VA Flutter atrial Anticoagulants, freinateurs, ablation Anticoagulation, ralentissement, +/- réduction? Contrôle rythme / Contrôle fréquence Anticoagulation, ralentissement, +/- réduction? Contrôle rythme / Contrôle fréquence Pas de traitement spécifique Traitement de la cause Pas de traitement spécifique Traitement de la cause Traitement médical, +/- ablation Enquête étiologique Traitement médical, +/- ablation Enquête étiologique Abstention, médicaments, ablation Conduction antérograde de la VA? Abstention, médicaments, ablation Conduction antérograde de la VA? Abstention, médicaments, ablation
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Test à l’adénosine ATRIALESJONCTIONNELLES
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Test à l’adénosine STRIADYNE® 20 mg = 2 ml ADÉNOSCAN® 30 mg = 10 ml KRÉNOSIN® 6 mg = 2 ml Injection en IV directe (« flash ») ECG 12 dérivations continu Préparer 1 ampoule d’ATROPINE CI: Asthme
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Test à l’adénosine ??? Tachycardie sinusaleFibrillation atrialeFlutter atrialTAF Tachycardie ATRIALE
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STRIADYNE
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Quelques messages pour la garde
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Tachycardie sinusale Enquête étiologique EMBOLIE PULMONAIRE HYPERTHYROÏDIE Insuffisance cardiaque Médicaments Anémie Fièvre, sepsis, choc Etc. Pas de traitement spécifique D-dimères TSH, T3, T4 Hb D-dimères TSH, T3, T4 Hb
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Fibrillation atriale Très rarement urgent de cardioverser en garde Attention au choix de molécule Risque thrombo-embolique +++
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Flutter atrial S’agit-il d’un flutter typique?
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Flutter atrial
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Ondes F négatives en DII-DIII-aVF, positives en V1
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Tachycardie atriale focale Morphologie P’ Warm up et Cool down Parfois interrompues par l’adénosine
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Test à l’adénosine JONCTIONNELLES Réentrée intranodale Réentrée sur VA TAF
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Voie LENTE Voie RAPIDE Réentrée intranodale Période réfractaire COURTE Période réfractaire LONGUE
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Réentrée intranodale Voie RAPIDEVoie LENTE Période réfractaire LONGUE Période réfractaire COURTE ES A
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Réentrée sur voie accessoire Voie RAPIDE Voie LENTE Voie accessoire Nœud AV
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Test à l’adénosine ??? Tachycardie ATRIALE Tachycardie JONCTIONNELLE Réentrée intranodale Réentrée sur VA TAF DOSE insuffisante Tachycardie VENTRICULAIRE Tachycardie sinusale Fibrillation atriale Flutter atrial TAF
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STRIADYNE sans effet
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QRS larges
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Diagnostic de certitude +++
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Tachycardies à QRS larges Tachycardies VENTRICULAIRES Tachycardies SUPRAVENTRICULAIRES Bloc de branche Pré-existant Fonctionnel « Toute tachycardie à QRS larges est une TV jusqu’à preuve du contraire »
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Tachycardies à QRS larges Tachycardies VENTRICULAIRES Tachycardies SUPRAVENTRICULAIRES Bloc de branche Pré-existant Fonctionnel Voie accessoire « Toute tachycardie à QRS larges est une TV jusqu’à preuve du contraire »
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Tachycardies à QRS larges Tachycardies VENTRICULAIRES Tachycardies SUPRAVENTRICULAIRES Bloc de branche Médicaments Métabolique Pré-existant Fonctionnel Voie accessoire « Toute tachycardie à QRS larges est une TV jusqu’à preuve du contraire »
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En pratique TOLÉRANCE de la tachycardie Bien tolérée Réflexion +++ Mal tolérée CEE sous brève AG Arrêt cardiaque ?CEE oui 1/ ECG 12 dérivations +++ 2/ Coller les patchs de défibrillation non
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Tachycardie bien tolérée ①Pas de réduction sans diagnostic +++ ②Enregistrer un ECG 12 dérivations de bonne qualité +++ Dissociation A-V (V>A) Fusion
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Tachycardie bien tolérée ①Pas de réduction sans diagnostic +++ ②Enregistrer un ECG 12 dérivations de bonne qualité +++
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Tachycardie bien tolérée ①Pas de réduction sans diagnostic +++ ②Enregistrer un ECG 12 dérivations de bonne qualité +++ Dissociation A-V Captures / Fusions Critères TV / TSV Comparaison ECG de base Critères morphologiques Largeur des QRS Axe des QRS Concordance Critères de Brugada, de Vereckei
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Tachycardie bien tolérée ①Pas de réduction sans diagnostic +++ ②Enregistrer un ECG 12 dérivations de bonne qualité +++ ③Test à l’adénosine +++ ??? TA TJ (ou TAF) TV TSV TV
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Tachycardie bien tolérée ①Pas de réduction sans diagnostic +++ ②Enregistrer un ECG 12 dérivations de bonne qualité +++ ③Test à l’adénosine +++ ④Cas difficiles: sonde atriale ECG Analyse de la relation A - V V1 V2 V3 V4 OD Fréq V = 135 bpm Fréq A= 75 bpm V>A Dissociation A-V => TV
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Tachycardie bien tolérée Ce qu’il ne faut PAS faire Choquer la tachycardie sans diagnostic Administrer de l’amiodarone sans diagnostic Injecter des β-bloquants Injecter des inhibiteurs calciques
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3 cas particuliers à connaître
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Adénosine contre-indiquée
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Porteur de PM / DAI ①Complexes ventriculaires SPONTANÉS ou ÉLECTRO-ENTRAINÉS ? UNIPOLAIRE BIPOLAIRE
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Porteur de PM / DAI ①Complexes ventriculaires SPONTANÉS ou ÉLECTRO-ENTRAINÉS ?
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Porteur de PM / DAI ①Complexes ventriculaires SPONTANÉS ou ÉLECTRO-ENTRAINÉS ? ②Interroger la prothèse => tracé « temps réel » OD VD OD VD V > A A > V
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Orage rythmique ①Corriger une cause réversible Troubles métaboliques Ischémie Médicaments … Prélever systématiquement: TSH – T3 – T4 Kaliémie Calcémie, Magnésémie Troponinémie
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Orage rythmique ①Corriger une cause réversible ②Médicaments principaux : en pratique CORDARONE® 1 Å = 150 mg En urgence: 300 mg (= 2 Å) en IVL sur 20-30 minutes Possible sur VVP en urgence JAMAIS de Bolus !!! En entretien: de 600 mg (= 4 Å) à 1200 mg (=8 Å) par jour sur VVC XYLOCARD® 50 mg/ml En urgence: 1 mg/kg IVD (bolus) En entretien: de 0,5 à 3 mg/min IVSE (débuter à 1 mg/min)
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Orage rythmique ①Corriger une cause réversible ②Médicaments principaux : en pratique CORDARONE® 1 Å = 150 mg En urgence: 300 mg (= 2 Å) en IVL sur 20-30 minutes Possible sur VVP en urgence JAMAIS de Bolus !!! En entretien: de 600 mg (= 4 Å) à 1200 mg (=8 Å) par jour sur VVC XYLOCARD® 50 mg/ml En urgence: 1 mg/kg IVD (bolus) En entretien: de 0,5 à 3 mg/min IVSE (débuter à 1 mg/min) TRANXÈNE® Rapidement: 50 mg IV Hors contre-indications
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Orage rythmique ①Corriger une cause réversible ②Médicaments principaux : en pratique ③Porteurs de DAI: mesures spécifiques Astreinte DAI
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Orage rythmique ①Corriger une cause réversible ②Médicaments principaux : en pratique ③Porteurs de DAI: mesures spécifiques ④Anticiper une éventuelle ablation par cathéter Holter ECG 12 dérivations Echo-doppler Aorte et scarpa
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Orage rythmique ①Corriger une cause réversible ②Médicaments principaux : en pratique ③Porteurs de DAI: mesures spécifiques ④Anticiper une éventuelle ablation par cathéter ⑤Sédation – Assistance circulatoire Sédation profonde (AG) ECMO
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Messages à retenir Evaluer la tolérance Si bien tolérée: réfléchir +++ -> diagnostic précis « PAS DE RÉDUCTION SANS DIAGNOSTIC » TEST A L’ADÉNOSINE en cours de tachycardie +++ TA / TJ / TV ECG 12 dérivations de bonne qualité Ne pas injecter de médicaments « à l’aveugle »
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