Savoir construire l’arbre des causes

Présentation au sujet: "Savoir construire l’arbre des causes"— Transcription de la présentation:

1 Savoir construire l’arbre des causes
Deuxième journée Savoir construire l’arbre des causes Frédéric

2 L’arbre des causes L’arbre des causes est la représentation graphique de l’enchaînement logique des faits qui ont provoqué un accident.

3 Recueil de données Collecter des faits concrets, précis, objectifs
Examiner l’ensemble des éléments de la situation de travail Remonter le plus loin possible en partant de la blessure Rechercher en priorité les faits inhabituels

4 Enquête accident Le plus tôt possible après l’accident
Sur les lieux mêmes de l’accident Avec l’ensemble des personnes concernées

5 Qu’a-t’il fallu pour que cela arrive ?
Comment le construire ? Rechercher le ou les faits ultimes Se poser plusieurs questions pour chaque fait: Qu’a-t’il fallu pour que cela arrive ? Est-ce nécessaire ? Est-ce suffisant ? Vérifier

6 Symboles Fait inhabituel Fait permanent

7 Les Liaisons Chaîne l'ouvrier glisse l'ouvrier tombe Un antécédent
Un fait

8 Les Liaisons Conjonction Chaussures à semelles lisses huile l'ouvrier
le sol l'ouvrier tombe l'ouvrier en position d'effort plusieurs antécédents Un fait

9 Les Liaisons l'ouvrier ne change pas de chaussures Disjonction
arrive en retard l'ouvrier ne met pas son casque retard dans la production plusieurs faits Un antécédent

10 L’arbre des causes Exercices

11 savoir construire l'arbre des causes
Deuxième journée Exercice 1 Scénario Comme le sol était mouillé ce jour là, la victime a glissé et s’est blessée après être tombée Faits : A : Sol mouillé B : Se blesse C : Tombe D : Glisse Exercice A1 Sol mouillé Glisse Tombe Se Blesse Frédéric

12 savoir construire l'arbre des causes
Deuxième journée Exercice 2 Scénario Parce que le cariste titulaire était absent et qu’il n’y avait pas de cariste remplaçant disponible, alors qu’il fallait effectuer un chargement urgent, le chef d’équipe a conduit lui-même le chariot automoteur Faits : A : Cariste titulaire absent B : Le chef d’équipe conduit le chariot C : Travail de chargement urgent D : Pas de cariste remplaçant disponible Exercice C1 Frédéric

13 Exercice 2 solution titulaire absent Chargement urgent Chef conduit
A : Cariste titulaire absent B : Le chef d’équipe conduit le chariot C : Travail de chargement urgent D : Pas de cariste remplaçant disponible Chargement urgent Chef conduit pas de remplaçant

14 savoir construire l'arbre des causes
Deuxième journée Exercice 3 Scénario Le système d’aération étant tombé en panne dans le local A, un dépanneur est intervenu mais du gaz s’était accumulé faute d’aération, comme le dépanneur ne portait pas d’appareil respiratoire, il fut intoxiqué Faits : A : Accumulation de gaz B : Aération en panne C : Intoxication du dépanneur D : Intervention du dépanneur E : Le dépanneur ne portait pas d’appareil respiratoire Exercice E1 Frédéric

15 Exercice 3 solution pas d'appareil respiratoire Accumulation de gaz
A : Accumulation de gaz B : Aération en panne C : Intoxication du dépanneur D : Intervention du dépanneur E : Le dépanneur ne portait pas d’appareil respiratoire pas d'appareil respiratoire Accumulation de gaz intoxication Aération en panne Intervention dépanneur