Réunion des mandataires 15 novembre 2013

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1 Réunion des mandataires 15 novembre 2013
Bilan de l’activité des CRA (source MNC-2011) Décisions (hors ANV) rendues par les CRA au plan national Forte activité et donc une grande disponibilité des conseillers 1 à 2 séances par mois Evolution globale du nombre de décisions : Les décisions des CPAM représentent 35 % des décisions des CRA du régime général avec une évolution de % Une typologie large de décision : Risque maladie : de l’affiliation au remboursement Risque AT/MP : de la reconnaissance à la réparation Nbre de décisions Evolution 2010/2011 CPAM +14.3% CARSAT 14 764 +0.4% CAF -8.6% URSSAF 16 071 +15.6%. Total -1.7% DDO Direction Déléguée aux opérations D2OM-MCA DDO

2 Réunion des mandataires 15 novembre 2013
Bilan de l’activité des CRA (source MNC- 2011) Décisions (hors ANV) rendues par les CRA au plan national Evolution de la nature des décisions (accord ou rejet): Le rejet apparaît majoritaire pour les CPAM : 78% (74 % en 2010) Globalement il est constaté une plus grande sévérité apparente de la part des CRA Accord total Evolution 2010/2011 Accord partiel Rejet CPAM 18.5% - 3.6 3.5% - 0.4 78% + 3.9 CARSAT 41.5% + 0.8 14.5% + 1.7 44% - 2.4 CAF 60% + 1.4 22% 18% + 0.7 URSSAF 29% - 22.4 17.5% + 4.4 53.5% + 17.6 DDO Direction Déléguée aux opérations D2OM-MCA DDO

3 Réunion des mandataires 15 novembre 2013
Bilan de l’activité des CRA (source MNC-2011) Contestations de droits ( hors remises de dettes ) Pour les CPAM elles ont augmenté de 14 % (2010/2011) Nbre de décisions Contestations de droit Evolution 2010/2011 Part dans les décisions CRA CPAM % 87 % CARSAT 8 786 % 59.5% CAF 18 327 % 8.3% URSSAF 10 145 % 63.1% DDO Direction Déléguée aux opérations D2OM-MCA

4 Réunion des mandataires 15 novembre 2013
TYPOLOGIE DES CONTESTATIONS DE DROITS Principaux motifs Reconnaissance des AT /MP  41 % des décisions de contestation de droit : 34.5 % recours assurés 65.5 % recours employeurs 78 % des décisions sont des rejets de la demande (75 % pour les recours employeurs et 84 % pour les recours assurés) 2010 à 2011 : augmentation de 60 % des recours employeurs Conséquences du décret de juillet 2009, reformant la procédure de reconnaissance AT/MP, les employeurs ne disposant désormais que d’un délai de 2 mois pour contester les décisions des CPAM Ceci a donc augmenté le nombre de recours conservatoires pour prévenir une éventuelle hausse du taux de cotisations DDO Direction Déléguée aux opérations D2OM-MCA

5 Réunion des mandataires 15 novembre 2013
TYPOLOGIE DES CONTESTATIONS DE DROITS Principaux motifs Frais de transports Conditions de prise en charge des frais de transports Transport en rapport ou non avec une affection de longue durée Mode de transport utilisé compatible avec l’état de santé du malade Prescription médicale : obligation de la prescription médicale à priori du transport Entente préalable : formalité non accomplie Application de la règle du transport le moins onéreux 23 % des décisions de contestation de droit  74 % des décisions sont des rejets 2010 à 2011 : baisse de 2,8 % de ces recours DDO Direction Déléguée aux opérations D2OM-MCA

6 Réunion des mandataires 15 novembre 2013
TYPOLOGIE DES CONTESTATIONS DE DROITS Principaux motifs Les indemnités journalières Conditions d'ouverture de droits : - de 200 heures de travail dans les 3 mois, deuxième ouverture des droits 800 heures dans l’année dont 200h dans les 3 premiers mois … Calcul de l'Indemnité journalière Durée versement de l'IJ : fin administrative ou médicale Respect des heures de sorties autorisées (article L du code de la sécurité sociale) Règle des prolongations d’arrêt de travail (article L du code de la sécurité sociale): la prolongation de l’arrêt de travail doit être prescrit par le médecin prescripteur de l’arrêt initial ou par le médecin traitant Indemnisation d’un arrêt de travail à temps partiel thérapeutique  DDO Direction Déléguée aux opérations D2OM-MCA

7 Réunion des mandataires 15 novembre 2013
TYPOLOGIE DES CONTESTATIONS DE DROITS Principaux motifs Les indemnités journalières (suite) 77 % des décisions sont des rejets 2010 à 2011 : hausse de 7,6 % de ces recours dont : + 7,3% pour le calcul ouverture des droits + 1,4 % pour l’application de l’article L –heures de sortie autorisées + 0.5% pour l’application de l’article L –prolongation d’arrêt de travail Délai de 48 Heures pour l’envoi de l’avis d’arrêt de travail  2,4 % des décisions de contestation de droit  47 % des décisions sont des rejets 2010 à 2011 : baisse de 20 % DDO Direction Déléguée aux opérations D2OM-MCA

8 Réunion des mandataires 15 novembre 2013
Bilan de l’activité des CRA (source MNC-2011) Remises de dettes  Pour les CPAM décisions de remise de dette soit :  11 % des décisions rendues par les CRA  Une augmentation de 14, 5 % (2010/2011)  71 % concerne des assurés et 9 % des professionnels de santé + établissements   Elles font majoritairement l’objet d’un rejet : 58,1 %, (51 % pour les demandes assurés et 84 % pour les demandes des professionnels de santé + établissements) DDO Direction Déléguée aux opérations D2OM-MCA

9 Réunion des mandataires 15 novembre 2013
Organisation des CRA Le Conseil de chaque organisme définit le fonctionnement de la commission de Recours Amiable Le Conseil donne la délégation, prévue au deuxième alinéa de l'article R du code de la sécurité sociale, à la commission de recours amiable , de pouvoir de prendre et notifier les décisions, aux lieux et place du conseil d'administration, ladite commission doit statuer dans le délai fixé d'un mois suivant la date de réception de la réclamation par la commission de recours amiable. ou L'avis de la commission de recours amiable est porté à la connaissance du Conseil, lequel doit statuer avant l'expiration du délai d'un mois suivant la date de réception de la réclamation par la commission de recours amiable. DDO Direction Déléguée aux opérations D2OM-MCA DDO

10 Réunion des mandataires 15 novembre 2013
Harmonisation des pratiques Les organismes disposent d’une base de données réglementaires ( en ligne sur MEDIAM ) sous forme de textes de référence, d’analyses juridiques et d’interprétation de la réglementation, ainsi que d’un référentiel réglementaire unique, RRU, sur le Contentieux Général, actualisé en août 2013 Actions en cours Un référentiel de gestion des accidents du travail est en cours de création Il décrira les grandes étapes de la gestion d’un accident du travail, de l’instruction jusqu’à la prise de décision par les services risques professionnels, ainsi que de ses éventuelles suites pré- contentieuses et contentieuses gérées par les services des affaires juridiques Ces référentiels seront complétés de fiches pratiques relatives à la gestion des contestations devant la Commission de Recours Amiable (CRA) pour harmoniser la gestion de ces dossiers 2 fiches distinctes sont réalisées :  Commission de Recours Amiable hors risques professionnels  Commission de Recours Amiable risques professionnels Elles prévoient la conduite à suivre de la réception de la contestation jusqu’à la notification de la décision prise par la CRA DDO Direction Déléguée aux opérations D2OM-MCA DDO

11 Réunion des mandataires 15 novembre 2013
Contentieux sur la composition des CRA Les textes L’article R prévoit, notamment, les attributions du Conseil de la caisse primaire et vise, dans son septième alinéa, la commission prévue à l’article R pour le traitement des réclamations déposées par les usagers Aux termes de l’article R du Code de la Sécurité Sociale, la commission de recours amiable comprend : « 1°) pour les organismes de sécurité sociale chargés des groupes professionnels autres que ceux qui sont prévus à l'article L : a. deux administrateurs de l'organisme appartenant à la même catégorie que le réclamant ; b. deux administrateurs choisis parmi les autres catégories d'administrateurs. …La commission peut valablement statuer dans les cas mentionnés aux 1° et 3° si l'un au moins des représentants de chaque fraction de la commission est présent et, dans les cas mentionnés au 2°, si deux de ses membres sont présents. .. Plusieurs commissions peuvent être créées à l'intérieur des organismes de sécurité sociale désignés par arrêté du ministre chargé de la sécurité sociale. » DDO Direction Déléguée aux opérations D2OM-MCA

12 Réunion des mandataires 15 novembre 2013
Contentieux composition des CRA QUESTIONS L’application de l’article R du code de la sécurité sociale suggère l’intégration dans la composition de la commission de recours amiable des autres collèges d’administrateurs et notamment pour les institutions œuvrant au sein de l'assurance maladie Le nombre total de membres étant de quatre, aucun autre collège ne peut être représenté, sauf à former plusieurs CRA, ce qui n’est pas prévu par le texte pour les CPAM, en l’absence d’arrêté ministériel autorisant la création de plusieurs CRA En effet, si elle n’est pas constituée de deux représentants des assurés sociaux et de deux représentants des employeurs, la CRA ne peut répondre aux obligations fixées par l’article R du code de la Sécurité Sociale DDO Direction Déléguée aux opérations D2OM-MCA

13 Réunion des mandataires 15 novembre 2013
Contentieux sur la composition des CRA QUESTIONS Par ailleurs l’article 2 de l’arrêté du 19 juin 1969, arrêté non abrogé à ce jour, pose clairement le principe d’une composition paritaire de la commission de recours amiable, à savoir deux représentants des salariés et deux représentants des employeurs De plus, l’article 6 de l’arrêté du 29 décembre 2004 fixant les modèles des statuts des caisses primaires d’assurance maladie vise les commissions constituées au sein d’un conseil d’une caisse primaire, et plus particulièrement les commissions de recours amiable, prévoit le principe de parité entre les représentants des assurés sociaux et les représentants des employeurs DDO Direction Déléguée aux opérations D2OM-MCA

14 Réunion des mandataires 15 novembre 2013
CONFIRME LA DECISION DE CPAM INFIRME LA DECISION DE LA CPAM DECISION D’APPEL POURVOI CASSATION Tribunal Administratif de Lille FNATH/préfet région Nord Pas De Calais CPAM de LILLE les dispositions de l’article R du code de la sécurité sociale ont implicitement mais nécessairement abrogé les dispositions contraires de l’arrêté du 19 juin 1969 (fin de la règle du paritarisme) Jugement du 28/03/2008 Tribunal Administratif de Nancy Fédération de la mutualité française/MNC antenne Nancy CPAM de BELFORT les dispositions de l’arrêté de sont devenues illégales depuis la loi du 17 décembre 1982 Jugement du 20/06/2013 Favorable à la position de la CPAM La cour considère que les dispositions de l’arrêté du 19 juin qui pose clairement le principe d’une composition paritaire de la commission de recours amiable demeurent applicables Arrêt du 17/06/2013 Arrêt frappé de pourvoi en cassation, donc non définitif Tribunal Administratif de Rouen  FNATH/CPAM du Havre la désignation de conseillers non représentants des salariés ou des employeurs, en qualité de membres de la commission de recours amiable n’était pas contraire au droit jugement du 29/01/2013 Appel en cours au 29/10/2013 Litiges en cours DDO Direction Déléguée aux opérations D2OM-MCA

15 Réunion des mandataires 15 novembre 2013
CONTENTIEUX AT/MP DDO Direction Déléguée aux opérations D2OM-MCA

16 PRECONTENTIEUX ET CONTENTIEUX AT/MP
Chiffres clés et enjeux CNAMTS/DRP 15 Novembre 2013

17 LE PRECONTENTIEUX et CONTENTIEUX AT/MP EN QUELQUES CHIFFRES
Depuis 2010, augmentation des décisions contentieuses AT/MP : en 2012 Volumétrie essentiellement portée sur la CRA : 88% Majoritairement recours employeurs : 59% Taux de recours employeurs en 2012 : 1,8% des dossiers qui ont reçus un accord de prise en charge AT Taux de recours assurés en 2012 : 15% des dossiers ayant reçus un refus de prise en charge AT Taux de confirmation CRA augmente depuis 2009 pour atteindre 84% en 2012* Taux de recours devant le TASS : Assurés : 34% Employeurs : 43% * tt sinistres, tt requérants Volumétrie des dossiers en 2012 : CRA : TASS : 5 725 Cour d’appel : 746 Cour de cassation : 46 Taux de confirmation 2012 : CRA : 84% TASS : 69% Cour d’appel : 62% Cour de cassation : 70% DDO

18 LE PRECONTENTIEUX AT/MP (CRA) :
Délais de traitement de la CRA : 162 jours en 2012 Augmentation depuis 2010 : + 30 jours Délais plus important sur le risque AT et pour les recours employeurs Hétérogénéité importante suivant les CPAM Motifs des recours devant la CRA : Assurés : Matérialité (65%) Employeurs : Non respect du contradictoire (40%) concerne surtout des sinistres avant 2010 Matérialité (28%) Imputabilité (27%)

19 LES ENJEUX DU PRECONTENTIEUX ET DU CONTENTIEUX AT/MP
Enjeux financiers Un impact financier de 487 M€ en 2012 remboursement de cotisations 297 M€ désimputations 194M€ Enjeux de gestion Disparités locales des délais de traitements et homogénéité des pratiques Enjeux politiques Impossibilité de certification des comptes de la branche AT/MP Mise en œuvre d’une politique nationale des contentieux AT/MP DDO