Dr. Leïla RAPINÉ La Sécurité Sociale et les mutuelles. Maladie, Maladies Professionnelles, Accident du travail 21.11.2016.

Présentation au sujet: "Dr. Leïla RAPINÉ La Sécurité Sociale et les mutuelles. Maladie, Maladies Professionnelles, Accident du travail 21.11.2016."— Transcription de la présentation:

1 Dr. Leïla RAPINÉ La Sécurité Sociale et les mutuelles. Maladie, Maladies Professionnelles, Accident du travail

2 LA PROTECTION SOCIALE Cette garantie s’exerce par l’affiliation des intéressés et le rattachement de leurs ayants droit à un régime obligatoire Depuis la création de la CMU ( ), la totalité de la population est protégée

3 LA SECURITE SOCIALE La Sécurité sociale repose sur deux textes de référence
> L’Ordonnance du 4 octobre 1945 En France, la Sécurité sociale a été définie juste après la Seconde Guerre mondiale, par le Conseil National de la Résistance. Selon l’ordonnance du 4 octobre 1945 : Art. 1er — Il est institué une organisation de la sécurité sociale destinée à garantir les travailleurs et leurs familles contre les risques de toute nature susceptibles de réduire ou de supprimer leur capacité de gain, à couvrir les charges de maternité et les charges de famille qu’ils supportent.

4 LA SECURITE SOCIALE La Sécurité sociale repose sur deux textes de référence
> La Déclaration universelle des droits de l’homme (1948). Les termes sont définis dans la Déclaration Universelle des Droits de l’Homme du 10 décembre 1948 : Art. 22 — Toute personne, en tant que membre de la société, a droit à la sécurité sociale ; elle est fondée à obtenir la satisfaction des droits économiques, sociaux et culturels indispensables à sa dignité et au libre développement de sa personnalité, grâce à l’effort national et à la coopération internationale, compte tenu de l’organisation et des ressources de chaque pays. C’est donc un des rôles fondamentaux des États adhérents à la charte de l’Organisation des Nations unies.

5 LA SECURITE SOCIALE Au niveau de l’Etat, la Sécurité sociale est pilotée par la Direction de la Sécurité sociale qui dépend de 2 ministères > Le ministère des Affaires sociales et de la Santé Le Journal Officiel a publié le jeudi 24 mai 2012 le décret relatif aux attributions du ministre des Affaires sociales et de la Santé. Selon ce décret d’attribution, le ministre des Affaires sociales et de la Santé prépare et met en œuvre la politique du Gouvernement dans les domaines des affaires sociales, de la solidarité et de la cohésion sociale, de la santé publique et de l’organisation du système de soins. Sous réserve des compétences du ministre de l’Economie, des Finances et du Commerce extérieur, il prépare et met en œuvre la politique du Gouvernement dans le domaine de la protection sociale.

6 LA SECURITE SOCIALE Au niveau de l’Etat, la Sécurité sociale est pilotée par la Direction de la Sécurité sociale qui dépend de 2 ministères A ce titre : Il prépare et met en œuvre la politique du Gouvernement relative à la famille, à l’enfance, aux personnes âgées et à la dépendance ainsi qu’aux personnes handicapées. Il est compétent en matière de professions sociales Il est responsable de l’organisation de la prévention et des soins ; il élabore et met en œuvre, en liaison avec les autres ministres compétents, les règles relatives à la politique de protection de la santé contre les divers risques susceptibles de l’affecter ; il est également compétent en matière de professions médicales et paramédicales. Il est compétent en matière de lutte contre la toxicomanie ; Il prépare et met en œuvre les règles relatives aux régimes et à la gestion des organismes de sécurité sociale ainsi qu’aux organismes complémentaires, en matière d’assurance vieillesse, de prestations familiales et d’assurance maladie et maternité, et, conjointement avec le ministre du travail, de l’emploi, de la formation professionnelle et du dialogue social, en matière d’accidents du travail et de maladies professionnelles ; Il élabore et met en œuvre des programmes de lutte contre la pauvreté. Il participe, en lien avec les ministres intéressés, à l’action du Gouvernement en matière de minima sociaux, d’insertion économique et sociale et d’innovation sociale. Il prépare les travaux du comité interministériel de lutte contre les exclusions et du Conseil national des politiques de lutte contre la pauvreté et l’exclusion sociale.

7 LA SECURITE SOCIALE Au niveau de l’Etat, la Sécurité sociale est pilotée par la Direction de la Sécurité sociale qui dépend de 2 ministères > Le ministère de l’Économie et des Finances Le Journal Officiel a publié le 24 mai 2012 le décret relatif aux attributions du ministre de l’économie et des finances. Selon ce décret d’attribution, le ministre de l’économie et des finances prépare et met en œuvre la politique du Gouvernement en matière économique, financière, de consommation et répression des fraudes, et de commerce extérieur. Il est chargé de la promotion et du développement de l’économie sociale et solidaire. Il prépare et met en œuvre la politique du Gouvernement en matière budgétaire et fiscale. Il est responsable de l’ensemble des comptes publics et de la stratégie pluriannuelle en la matière. Il est notamment chargé, en liaison avec le ministre des affaires sociales et de la santé et le ministre du travail, de l’emploi, de la formation professionnelle et du dialogue social, de la préparation de la loi de financement de la Sécurité sociale et en suit l’exécution. Il est responsable de l’équilibre général des comptes sociaux et des mesures de financement de la protection sociale.

8 LA SECURITE SOCIALE Au niveau de l’Etat, la Sécurité sociale est pilotée par la Direction de la Sécurité sociale qui dépend de 2 ministères > La Direction de la Sécurité sociale La Direction de la Sécurité sociale est rattachée : au ministère des Affaires sociales et de la Santé et au ministère de l’Économie, des Finances et du Commerce extérieur Elle conçoit les politiques relatives à la Sécurité sociale et assure leur mise en œuvre. Sa mission générale est d’assurer l’adéquation des prestations de Sécurité sociale avec les besoins de la population, tout en veillant à l’équilibre financier des ressources. A ce titre, elle élabore et met en œuvre les politiques relatives à la couverture des risques vieillesse, maladie, famille et accidents du travail/maladies professionnelles. La Direction de la Sécurité Sociale (DSS) assure la tutelle des organismes de Sécurité sociale et participe à la surveillance des organismes de protection complémentaire et de la mutualité.

9 LA SECURITE SOCIALE L’attribution du numéro de Sécurité sociale des personnes nées en France s’effectue dès la naissance Gestion > Définition et composition En France, l’adhésion à la sécurité sociale se traduit notamment par l’immatriculation, c’est-à-dire l’attribution d’un numéro de sécurité sociale. Le numéro de Sécurité sociale (nom usuel), ou numéro d’inscription au répertoire national d’identification des personnes physiques (RNIPP), est un code alphanumérique d’identification unique de chaque individu, formé de 13 caractères qui présentent, dans un ordre précis, les informations suivantes : caractère n° 1 : le sexe, représenté par 1 chiffre (1 pour un homme et 2 pour une femme) ; caractères n° 2 et n° 3 : l’année de naissance, représentée par ses 2 derniers chiffres ; caractères n° 4 et n° 5 : le mois de naissance, représenté par 2 chiffres (de 01 à 12) ; caractères n° 6 à n° 10 : le lieu de naissance, représenté par 5 chiffres. Pour les personnes nées en France métropolitaine, il s’agit des 2 chiffres du code du département de naissance (de 01 à 95 et 2A ou 2B pour la Corse depuis le 1er janvier 1976) suivis des trois chiffres du code commune officiel de l’INSEE. Pour les personnes nées dans les départements et territoires d’outre-mer, le code du département est 97 ou 98 ou comporte 3 chiffres (le code commune en comporte alors seulement deux). Pour les personnes nées à l’étranger, les 2 chiffres du code du département sont remplacés par 99 et le code commune par un code INSEE du pays de naissance. Pour les personnes nées en Algérie avant le 3 juillet ou au Maroc ou en Tunisie avant 1964, le code 99 est remplacé par 91, 92, 93 ou 94 pour l’Algérie, 95 pour le Maroc et 96 pour la Tunisie ; caractères n° 11 à n° 13 : le numéro d’ordre qui permet de distinguer les personnes nées au même lieu à la même période. Une clé de contrôle à 2 chiffres complète le NIR.

10 LA SECURITE SOCIALE L’attribution du numéro de Sécurité sociale des personnes nées en France s’effectue dès la naissance > Attribution et utilisation Le NIR sert à chaque assuré social dans ses relations avec les organismes de sécurité sociale et avec le monde médical : il lui permet en particulier d’obtenir les prestations auxquelles il a droit (avance ou remboursement de frais médicaux, pensions ou allocations diverses). Il est aussi utilisé par les employeurs lorsqu’ils déclarent leurs salariés, pour lesquels ils versent des cotisations patronales, afin de leur permettre d’être couverts en cas de maladie ou d’accident et de percevoir plus tard leur retraite. L’attribution d’un numéro de sécurité sociale est un préalable indispensable à l’obtention de la carte Vitale. L’attribution du numéro de sécurité sociale des personnes nées en France s’effectue dès la naissance. Il est construit par l’INSEE à partir de l’état civil transmis par les mairies. Toutefois, c’est à partir de 16 ans que les personnes nées en France prennent connaissance de leur numéro complet de Sécurité sociale, en recevant leur carte Vitale, sur laquelle il est inscrit. Pour les personnes nées à l’étranger, l’immatriculation a lieu à l’occasion d’une démarche effectuée par la personne elle-même ou par son employeur.

11 LA SECURITE SOCIALE L’attribution du numéro de Sécurité sociale des personnes nées en France s’effectue dès la naissance Quel que soit votre lieu de naissance, si vous n’avez pas de numéro de sécurité sociale : vous pouvez pour l’obtenir vous adresser à un organisme de sécurité sociale de votre département, par exemple une caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) ou une caisse d’allocations familiales (CAF) ; votre employeur peut aussi le demander pour vous, au moyen d’une déclaration préalable à l’embauche (DPAE), à l’organisme du régime auquel vous devez être affilié en fonction de la nature de l’entreprise dans laquelle vous travaillez (URSSAF pour les salariés du régime général, caisse de la mutualité sociale agricole pour les salariés agricoles). Les travailleurs indépendants (artisans, commerçants, professions libérales) doivent s’adresser à la caisse locale du régime social des indépendants (RSI) la plus proche. Des pièces justificatives vous seront demandées (pièce d’identité, pièce d’état civil, etc.).

12 LA SECURITE SOCIALE L’attribution du numéro de Sécurité sociale des personnes nées en France s’effectue dès la naissance > Gestion La gestion du NIR a été confiée à l’INSEE par le décret n° du 14 juin L’INSEE gère actuellement les NIR des personnes nées en France métropolitaine, dans les départements et régions d’outre-mer et dans certaines collectivités d’outre- mer (Saint-Pierre-et-Miquelon, Saint-Barthélémy et Saint-Martin). Depuis 1988, le Service Administratif National D’Immatriculation des Assurés (SANDIA) de la Caisse Nationale d’Assurance Vieillesse des Travailleurs Salariés (CNAVTS) gère par délégation de l’INSEE les NIR des personnes nées à l’étranger ou dans les territoires d’outre-mer (terres australes et antarctiques françaises et îles éparses de l’Océan indien) et dans certaines collectivités d’outre-mer (Wallis et Futuna, Nouvelle-Calédonie, Polynésie française).

13 LA SECURITE SOCIALE L’attribution du numéro de Sécurité sociale des personnes nées en France s’effectue dès la naissance En 1983, la CNIL a reconnu, d’une part, « que le NIR a été utilisé d’emblée comme identifiant par la plupart des organismes intervenant dans le secteur de la sécurité sociale, cette utilisation marquant une extension de la finalité du numéro, aujourd’hui enregistré dans tous les traitements automatisés d’informations nominatives concernant des opérations en relation avec la sécurité sociale » et, d’autre part, « que cette extension de finalité ne peut être remise en cause, sauf à entraîner de graves perturbations dans le fonctionnement du régime de protection sociale ». Toutefois, la CNIL s’est opposée à la « tendance à la généralisation de l’emploi du NIR » et a préconisé l’usage d’identifiants spécifiques aux différentes administrations, afin de freiner l’interconnexion des fichiers. Ainsi, le ministère de l’Éducation nationale a finalement substitué au NIR, en 1992, le NUMEN, comme « identifiant principal dans ses fichiers de gestion interne », puis l’INE (« identifiant national étudiant »). Le fisc, qui disposait pourtant d’un identifiant spécifique (le SPI, « simplification des procédures d’identification »), a été autorisé à utiliser le NIR par l’art de la loi de finances de 1999.

14 LA SECURITE SOCIALE L’attribution du numéro de Sécurité sociale des personnes nées en France s’effectue dès la naissance Un décret de 1985 a autorisé l’ensemble des organismes de protection sociale (assurance maladie, assurance vieillesse, allocations familiales, recouvrement des cotisations sociales) à utiliser le RNIPP et à recourir au NIR dans leurs fichiers dans le respect des dispositions de la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés. Le numéro de sécurité sociale est aussi utilisé par les employeurs, Pôle emploi, les agences locales pour l’emploi, les organismes d’assurance maladie complémentaires et les professionnels de santé. La CNIL a également autorisé, en 2007, les Maisons départementales des personnes handicapées à mettre en place un fichier utilisant le NIR. L’usage d’un identifiant unique tel que le NIR permet de vérifier l’adéquation des droits et prestations dont bénéficie chaque assuré avec la réalité de sa situation.

15 LA SECURITE SOCIALE "Risque" et "branche" recouvrent des périmètres différents
> Le risque Le risque désigne des événements qui portent atteinte à la sécurité économique d’une personne et qui sont reconnus comme devant faire l’objet d’une prise en compte, d’une réparation ou d’une rétribution (par exemple, la maladie, le décès, l’invalidité, la retraite, les accidents du travail, les maladies professionnelles…). Voir l’article L du code de la Sécurité sociale

16 LA SECURITE SOCIALE "Risque" et "branche" recouvrent des périmètres différents
> La branche La branche est une unité de gestion d’un ou plusieurs risques : ainsi, la branche "Maladie" du régime général gère les risques maladie, maternité, invalidité et décès tandis que la branche "Accidents du travail / Maladies professionnelles" de ce même régime général ne gère que le risque accidents du travail et maladies professionnelles. Voir l’article L du code de la Sécurité sociale

17 LA SECURITE SOCIALE La Sécurité sociale ne concerne pas que l’Assurance maladie
> Les cinq branches de la Sécurité sociale La Sécurité sociale concerne cinq branches : branche maladie, qui recouvre les risques maladie, maternité, invalidité et décès branche accidents du travail / maladies professionnelles branche famille branche retraite branche cotisations/recouvrement

18 LA SECURITE SOCIALE La Sécurité sociale ne concerne pas que l’Assurance maladie
> Sa gestion par différents régimes La branche "Maladie" est gérée par la Cnamts (Régime général), le RSI (Régime des indépendants), la MSA (Régime des agricoles) et les régimes spéciaux. La branche "Accidents du travail/maladies professionnelles" est principalement gérée par la la Cnamts (pour l’ensemble des salariés du secteur privé) et la MSA (Régime des agricoles). La branche "Famille" est principalement gérée par la Cnaf (Tous régimes) et la MSA (Régime des agricoles) La branche "Retraite" est principalement gérée par la Cnav (Régime général), le RSI (Régime des indépendants), la MSA (Régime des agricoles) et les différents régimes spéciaux. La branche "Cotisations et recouvrement" est gérée par l’Acoss et les régimes spéciaux

19 Organigramme institutionnel de la Sécurité sociale
Régime général Régime agricole Régime social des indépendants (RSI) Régime des fonctionnaires et des militaires de l’État Régime des collectivités locales Régime spéciaux, régimes spéciaux d’entreprise et assimilés Régime des marins Régime des Français à l’étranger Régime des étudiants Régime spécifique des assemblées La branche maladie La branche famille La branche accidents du travail - maladies professionnelles La branche retraite La branche cotisations et recouvrement

20 Organigramme institutionnel de la Sécurité sociale

21 Organigramme institutionnel de la Sécurité sociale

22 Organigramme institutionnel de la Sécurité sociale

23 Organigramme institutionnel de la Sécurité sociale

24 Organigramme institutionnel de la Sécurité sociale

25 Organigramme institutionnel de la Sécurité sociale

26 Organigramme institutionnel de la Sécurité sociale

27 Organigramme institutionnel de la Sécurité sociale

28 Organigramme institutionnel de la Sécurité sociale

29 Organigramme institutionnel de la Sécurité sociale

30 Présentation générale Les grandes dates de l’histoire de la Sécurité sociale depuis 1945
Avant 1945 : les premiers régimes de socialisation des risques et la création des « assurances sociales » 1673 : Création du premier « régime de retraite » pour les marins par Colbert : Création en Allemagne du premier système complet d’assurances sociales à l’initiative du Chancelier Bismarck. 8 avril 1898 : Loi assurant la protection contre les accidents du travail des salariés de l’industrie (modification du régime de responsabilité civile : le salarié bénéficie d’une protection générale, son dommage est réparé soit directement par l’employeur soit par des caisses permettant la mutualisation des coûts entre les employeurs). 5 avril 1910 : Loi créant le premier système interprofessionnel de retraite au bénéfice des salariés faiblement rémunérés des secteurs industriels et agricoles, les retraites ouvrières et paysannes .

31 Présentation générale Les grandes dates de l’histoire de la Sécurité sociale depuis 1945
5 avril 1928 et 30 avril 1930 : Lois créant au bénéfice des salariés de l’industrie et du commerce le premier système complet et obligatoire d’assurances sociales (couverture des risques maladie, maternité, invalidité, vieillesse, décès). 11 mars 1932 : Loi créant au bénéfice des salariés de l’industrie et du commerce le premier système obligatoire de versement d’allocations couvrant les charges familiales (« sursalaire » familial) financées par des versements des employeurs. 14 août 1935 : Social Security Act aux Etats-Unis sous la présidence de F.D. Roosevelt. Première reconnaissance juridique du terme « sécurité sociale ».

32 Présentation générale Les grandes dates de l’histoire de la Sécurité sociale depuis 1945
La création de la Sécurité sociale, le « plan » de 1945 mis en œuvre par Pierre Laroque Mars 1944 : Le Conseil National de la Résistance propose dans son programme un « plan complet de sécurité sociale visant à assurer, à tous les citoyens, des moyens d’existence dans tous les cas où ils sont incapables de se les procurer par le travail ».

33 Présentation générale Les grandes dates de l’histoire de la Sécurité sociale depuis 1945
4 et 19 octobre 1945 : Ordonnances assurant la création du système de sécurité sociale en France sur le modèle « bismarckien » (gestion par les partenaires sociaux, financement par des cotisations à la charge des employeurs et des salariés) ainsi que la refonte du système des assurances sociales des années trente, reconnaissance du rôle complémentaire des mutuelles. Si l’ordonnance du 4 octobre crée un régime général ayant vocation à rassembler l’ensemble des actifs (salariés des secteurs privé et public, exploitants agricoles, travailleurs indépendants et secteurs spécifiques d’activité), elle reconnaît également la possibilité de maintien de certains régimes particuliers de sécurité sociale préexistants (régimes dits « spéciaux »).

34 Présentation générale Les grandes dates de l’histoire de la Sécurité sociale depuis 1945
27 octobre 1946 : Le Préambule de la Constitution de la IVème République reconnaît le droit de tous à « la protection de la santé, la sécurité matérielle, le repos et les loisirs. Tout être humain qui (…) se trouve dans l’incapacité de travailler a le droit d’obtenir de la collectivité des moyens convenables d’existence ».

35 Présentation générale Les grandes dates de l’histoire de la Sécurité sociale depuis 1945
Les évolutions du système de Sécurité sociale français depuis le « plan » de mars 1947 et 8 décembre 1961 : Accords collectifs interprofessionnels créant les régimes de retraite complémentaire des cadres et des non cadres (AGIRC et ARRCO rendus obligatoires par la loi du 29 décembre 1972). 17 janvier 1948 : Loi instaurant trois régimes spécifiques d’assurance vieillesse pour les professions non salariées non agricoles (artisans, professions industrielles et commerciales, professions libérales). 10 juillet 1952 : Loi créant le régime d’assurance vieillesse obligatoire des exploitants agricoles, géré par la Mutualité sociale agricole (MSA).

36 Présentation générale Les grandes dates de l’histoire de la Sécurité sociale depuis 1945
21 janvier 1961 : Loi créant le régime autonome d’assurance maladie-maternité- invalidité obligatoire des exploitants agricoles. 12 juillet 1966 : Loi créant le régime autonome d’assurance maladie maternité pour les non salariés non agricoles, géré par la CANAM (CAisse Nationale d’Assurance Maladie des professions indépendantes).

37 Présentation générale Les grandes dates de l’histoire de la Sécurité sociale depuis 1945
22 décembre 1966 : Loi créant le régime d’assurance obligatoire des exploitants agricoles contre les accidents du travail, les maladies professionnelles et les accidents de la vie privée. 21 août 1967 : Quatre ordonnances réorganisent le régime général de la Sécurité sociale. Cette réforme dite Jeanneney (du nom du ministre des Affaires sociales de l’époque) assure la séparation financière des risques dans trois « branches » distinctes (santé, vieillesse, famille). Cette séparation financière est consacrée, au plan institutionnel, par la création de trois caisses nationales : la Caisse Nationale d’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés (CNAMTS) la Caisse Nationale d’Assurance Vieillesse des Travailleurs Salariés (CNAVTS) la Caisse Nationale des Allocations Familiales (CNAF). La gestion de la trésorerie des différentes branches est confiée à l’Agence Centrale des Organismes de Sécurité Sociale (ACOSS)

38 Présentation générale Les grandes dates de l’histoire de la Sécurité sociale depuis 1945
3 et 5 juillet 1972, 27 décembre 1973 : Lois rapprochant le niveau des prestations servies par les régimes des commerçants et artisans et des régimes d’assurance vieillesse des professions industrielles, commerciales et artisanales des prestations servies par le régime général. 25 octobre 1972 : Loi instituant la protection obligatoire des salariés agricoles contre les accidents du travail. 4 juillet 1975 : Loi assurant la généralisation à l’ensemble de la population active de l’assurance vieillesse obligatoire.

39 Présentation générale Les grandes dates de l’histoire de la Sécurité sociale depuis 1945
1er janvier 1978 : Tous les résidents sur le territoire français bénéficient des mêmes prestations familiales, la branche famille du régime général est universelle et concerne l’ensemble de la population (Loi du 12 juillet 1977). 2 janvier 1978 : Loi instituant un régime particulier pour les ministres du culte et les membres des congrégations religieuses et créant un mécanisme d’assurance personnelle pour la « population résiduelle » (qui ne relève pas d’un régime de sécurité sociale existant). 26 mars 1982 : Ordonnance abaissant l’âge de la retraite à 60 ans.

40 Présentation générale Les grandes dates de l’histoire de la Sécurité sociale depuis 1945
1er décembre 1988 : Loi créant le Revenu Minimum d’Insertion (RMI), prestation financée par le budget de l’Etat mais versée par les caisses d’allocations familiales. 29 décembre 1990 : Loi créant la Contribution Sociale Généralisée (CSG), prélèvement assis sur l’ensemble des revenus (d’activité, de remplacement, des produits du patrimoine et des placements ou des jeux). 22 juillet 1993 : Loi réformant les retraites (augmentation de la durée d’assurance requise pour bénéficier d’une pension à taux plein pour les salariés du secteur privé, prise en charge par la solidarité nationale du financement de prestations versées sans contrepartie de cotisations). 24 janvier 1996 : Ordonnance créant la contribution au remboursement de la dette sociale (CRDS) dont le produit est affecté à la Caisse d’amortissement de la dette sociale (CADES) chargée de la gestion des déficits des régimes de sécurité sociale.

41 Présentation générale Les grandes dates de l’histoire de la Sécurité sociale depuis 1945
22 février 1996 : Loi réformant la Constitution de la Vème République afin de créer une nouvelle catégorie de lois, les lois de financement de la sécurité sociale (LFSS), gages de l’association de la représentation nationale à la détermination de l’équilibre financier de la Sécurité sociale. 22 juillet 1996 : Loi organique précisant le contenu des LFSS (vote des prévisions de recettes, des objectifs de dépenses par branche et de l’objectif national des dépenses d’assurance maladie ou ONDAM) : Mise en place de la carte Vitale. 27 juillet 1999 : Loi créant la Couverture Maladie Universelle (CMU).

42 Présentation générale Les grandes dates de l’histoire de la Sécurité sociale depuis 1945
21 août 2003 : Loi portant réforme des retraites (harmonisation progressive de la durée d’assurance pour bénéficier d’une pension à taux plein entre les différents régimes, évolution progressive de cette durée d’assurance en fonction des gains d’espérance de vie, créations de dispositifs de retraites anticipées pour les assurés ayant commencé à travailler jeune et ayant effectué de longues carrières). 13 août 2004 : Loi portant réforme de l’assurance maladie (création du médecin traitant, du dossier médical personnel, réforme de la gouvernance de l’assurance maladie et du système de santé, promotion des médicaments génériques, aide à l’acquisition d’une couverture complémentaire, responsabilisation des assurés sociaux par la création du forfait d’1 euro).

43 Présentation générale Les grandes dates de l’histoire de la Sécurité sociale depuis 1945
2 août 2005 : Loi portant réforme de la loi organique relative aux LFSS (mise en perspective pluriannuelle du financement de la Sécurité sociale et présentation de l’équilibre des régimes par le rapprochement des recettes et des dépenses, mise en œuvre de la démarche objectifs résultats à la Sécurité sociale). 1er trimestre 2006 : Mise en place du Régime Social des Indépendants (RSI, prévu par une ordonnance du 31 mars 2005) regroupant les régimes d’assurance maladie des professions libérales, des industriels, des artisans et des commerçants ainsi que les régimes d’assurance vieillesse des industriels, des artisans et des commerçants.

44 Présentation générale Les grandes dates de l’histoire de la Sécurité sociale depuis 1945
9 novembre 2010 : loi portant réforme des retraites (recul progressif de l’âge légal de départ à la retraite - de 60 à 62 ans-, prise en compte de la pénibilité, dispositif « carrières longues », amélioration des règles de calcul des retraites des femmes, lutte contre les inégalités de salaire entre hommes et femmes, meilleure protection des plus fragiles, rapprochement des règles entre fonction publique et secteur privé)

45 Le régime général de la SS
Le plus important 80 % de la population = 3 branches de risques : Assurance maladie risques maladie, maternité, invalidité, décès et risque des accidents du travail Les CPAM sont réunies entre elle par l’Union Régionale des Caisses d’Assurance Maladies(URCAM). Échelon national CNAMTS Échelons locaux CRAM et CPAM Vieillesse La Caisse Nationale Assurance Vieillesse des Travailleurs Salariés (CNAVTS) Famille La Caisse Nationale des Allocations Familiales (CNAF)

46 Les autres régimes de l’AM
La Mutualité Sociale Agricole (MSA) : Couvre les exploitants et salariés agricoles 9 % de la population La Caisse Nationale d’Assurance Maladie des Professions Indépendantes (CANAM) : Artisans, commerçants, professions libérales 6 % de la population Régimes particuliers : mines, SNCF, RATP, marins …

47

48 L’Assurance Maladie gérée par des régimes professionnels
Le Régime Général  (CNAMTS) La Mutualité Sociale Agricole (MSA) La CAisse Nationale d’Assurance Maladie des professions indépendantes (CANAM)  Régimes Spéciaux (SNCF, fonctionnaires de l’Etat, EDF…) régime général : 82,2% régime agricole : 7,8% professions indépendantes : 5,3% régimes spéciaux de salariés : 4,7%

49 Organisation du financement
Le financement global : voté « à priori » Préparation du budget par l’Etat Vote du Parlement à la fin de l‘année : Loi de financement de Sécurité Sociale ONDAM fixé voté: Objectif National des Dépenses de l’Assurance Maladie Répartition en plusieurs enveloppes  ambulatoire (= médecine de ville)  hôpitaux : c’est une « dotation globale »

50 Les Recettes LE FINANCEMENT DE LA PROTECTION SOCIALE
les cotisations le financement public l’imposition L’organisation de la sécurité sociale est fondée sur le principe de la solidarité nationale

51 Les Recettes Les cotisations
sont assises sur les salaires bruts : part patronale + part salariale des revenus non salariaux les prestations : pensions, allocation chômage, préretraites

52 Les Recettes Le financement public
les contributions publiques les taxes affectées : taxes liées aux comportements pathogènes : (alcool > 25°, tabac) taxes sur les primes d'assurances automobiles (15% prime) taxes sur les médicaments (promotion des médicaments, vente directe aux pharmacies par les laboratoires) taxes sur les boissons non alcoolisées ?

53 Les Recettes L’imposition
La Contribution Sociale Généralisée (CSG): 1990 porte sur tous les revenus (travail, revenus de remplacement, patrimoine).. Remboursement de la Dette Sociale (RDS): 1996 prévu pour 13 ans et prolongé à 2013 0,5 % sur tous les revenus.

54 Les Recettes LES ORGANISMES
l’URSSAF : sur les salaires et revenus l’Etat : CSG, RDS Access: IR, TVA, etc. la Région : IL, droits le Département : TA etc. Organismes para publiques : (caisse ret.), mutuelles, assurances

55 Structure du financement de la dépense courante de soins et de biens médicaux
: y compris déficit des hôpitaux publics : couverture maladie universelle complémentaire : y compris prestations CMU-C versées par ces organismes. Source : Drees, comptes de la santé (base 2000 jusqu'en 2005 ; base 2005 depuis).

56 LA SECURITE SOCIALE Les sources de financement de la Sécurité sociale
> Les cotisations sociales S’agissant des personnes salariées, les cotisations de Sécurité sociale sont calculées en fonction de "toutes les sommes versées aux travailleurs en contrepartie ou à l’occasion du travail" : salaires ou gains ; indemnités de congés payés ; autres indemnités, primes, gratifications… ; avantages en nature ; pourboires.

57 LA SECURITE SOCIALE Les sources de financement de la Sécurité sociale
> La contribution sociale généralisée (CSG) La Contribution Sociale Généralisée (CSG) est un prélèvement opéré sur l’ensemble des revenus. Son produit finance les régimes d’assurance maladie, la branche famille mais aussi le Fonds de Solidarité Vieillesse (FSV) et la Caisse d’Amortissement de la DEtte Sociale (Cades). Elle s’applique, à des taux divers, aux : salaires et allocations de préretraite ; allocations de chômage et indemnités journalières ; pensions de retraites et pensions d’invalidité ; revenus du patrimoine et produits de placement ; sommes engagées ou produits réalisés à l’occasion des jeux. La CSG sur les revenus d’activité et de remplacement est prélevée à la source par les organismes de recouvrement des cotisations sociales. Celle perçue sur les revenus du patrimoine, les produits de placement et les sommes engagées ou produits réalisés à l’occasion des jeux est recouvrée par l’administration fiscale. La CSG représente 20,4 % des recettes du régime général de la Sécurité sociale en 2012 (voir le graphique sur la structure des recettes du régime général en 2010).

58 LA SECURITE SOCIALE Les sources de financement de la Sécurité sociale
Ce calcul se base sur : un plancher correspondant au RMI ou au minimum conventionnel pour l’ensemble des cotisations ; un plafond fixé par décret chaque année au 1er janvier pour certaines cotisations (le plafond mensuel au 1er janvier est de €).

59 LA SECURITE SOCIALE Les sources de financement de la Sécurité sociale
Le taux des cotisations est fixé par décret, puis appliqué soit : à l’ensemble de la rémunération pour les cotisations d’assurance maladie, maternité, invalidité, décès, veuvage et pour les cotisations d’allocations familiales et d’accidents du travail. de façon différenciée, à la partie de la rémunération inférieure au plafond de sécurité sociale pour les cotisations vieillesse ainsi qu’à celle supérieure à ce plafond.

60 LA SECURITE SOCIALE Les sources de financement de la Sécurité sociale
Une part de ces cotisations est à la charge des employeurs, et l’autre, à la charge des salariés. Le montant des cotisations est dans certains cas minoré en application de différents dispositifs d’exonérations mis en place en soutien à l’emploi, pour les cotisations patronales (allègements dits « Fillon » au niveau des bas salaires – pour un montant global de réduction de plus de 20 Md€ en 2011 ; ou encore exonérations ciblées en faveur de l’emploi dans certaines secteurs ou dans certaines zones géographiques), ainsi que pour les cotisations salariales (exonérations dites « TEPA » sur les heures supplémentaires et complémentaires).

61 LA SECURITE SOCIALE Les sources de financement de la Sécurité sociale
Le salaire brut correspond au salaire total duquel sont déduites les cotisations patronales ; le salaire net correspond au salaire brut diminué des cotisations et contributions salariales. L’employeur verse la totalité des cotisations dues (part patronale et part salariale) à l’organisme de recouvrement du régime (ex : Union de Recouvrement des cotisations de Sécurité Sociale et d’Allocations Familiales (URSSAF) pour le régime général et le régime social des indépendants, caisse de la Mutualité Sociale Agricole pour les régimes agricoles).

62 LA SECURITE SOCIALE Les sources de financement de la Sécurité sociale
> Les autres impôts et taxes La Sécurité sociale perçoit d’autres impôts et taxes de toutes natures. Il s’agit notamment : du forfait social, de la contribution sur les stock-options et actions gratuites, de la contribution sur les carried-interest ; de la contribution sur les avantages de préretraite d’entreprise et la contribution sur les indemnités de mise à la retraite ; de la taxe sur les salaires ; de la contribution sociale de solidarité des sociétés ; du prélèvement social perçu sur les revenus du patrimoine et les produits de placement (même assiette que la CSG sur les revenus du capital) ; de la TVA brute sur les tabacs, les produits pharmaceutiques, les alcools, les produits de santé ; d’une fraction du droit de consommation sur les tabacs, des droits de licence sur la rémunération des débitants de tabacs, des droits de consommation et de circulation perçus sur les boissons alcoolisées ou non alcoolisées, d’une fraction de la contribution sur les boissons contenant des sucres ajoutés ; des taxes perçues sur l’industrie pharmaceutique (médicaments et dispositifs médicaux) ; des prélèvements opérés sur les jeux, concours et paris (y compris en ligne) ; de la taxe sur les véhicules de société, la contribution sur les véhicules terrestres à moteur ; de la fraction de la taxe sur les conventions d’assurance assise sur les contrats solidaires et responsables ; etc. Les impôts et taxes représentent environ 13 % des recettes du régime général (voir le graphique sur la structure des recettes du régime général en 2012).

63 LA SECURITE SOCIALE Les sources de financement de la Sécurité sociale
> Les autres sources de financement Par ailleurs, les régimes de Sécurité sociale reçoivent des transferts, parmi lesquels : en provenance de l’Etat, afin d’une part, de compenser les pertes de recettes liées aux mesures d’exonérations de cotisations sociales accordées aux entreprises en vue de favoriser le développement ou le maintien de l’emploi ou, d’autre part, d’assurer l’équilibre de certains régimes de retraite ; en provenance d’autres régimes de Sécurité sociale, dans le cadre par exemple des mécanismes de compensation démographique dans le champ de de l’assurance maladie ou de l’assurance vieillesse ; en provenance d’autres organismes de Sécurité sociale, comme du Fonds de Solidarité Vieillesse, afin de financer des dispositifs « vieillesse » de solidarité, comme le minimum vieillesse, la validation de trimestres au titre des périodes de chômage ou d’arrêts maladie par exemple ou encore une part du minimum contributif. Ces transferts représentent 6,3 % des ressources du régime général pour l’année A ceux-ci s’ajoutent de façon plus limitée d’autres produits, comme notamment le résultat des démarches de recours contre tiers (voir le graphique sur la structure des recettes du régime général en 2012).

64 LA SECURITE SOCIALE Les prestations sociales comprennent des prestations en espèces et des prestations en nature > Que recouvrent les prestations en nature ? Les prestations en nature sont destinées au remboursement total ou partiel des dépenses médicales, paramédicales et des frais d’hospitalisation. Les bénéficiaires de ces prestations sont l’assuré et ses ayants droit.

65 LA SECURITE SOCIALE Les prestations sociales comprennent des prestations en espèces et des prestations en nature > Que recouvrent les prestations en espèces ? Les prestations en espèces correspondent à : un revenu de substitution servi à un assuré qui se trouve privé de son revenu professionnel du fait de la maladie, la maternité, l’invalidité, l’accident de travail, la maladie professionnelle ou la vieillesse. Il s’agit : d’indemnités journalières, dans le cas de la maladie, de la maternité et des accidents du travail ou maladies professionnelles entraînant un arrêt de travail ; d’une pension, dans le cas de l’invalidité ; d’une rente, dans le cas des accidents du travail ou maladies professionnelles entraînant une incapacité permanente ; d’une retraite, dans le cas de la vieillesse. un revenu de complément pour compenser la charge d’enfant (allocations familiales) ou la charge de logement (allocations logement). Les prestations en espèces, lorsqu’elles ont les caractéristiques d’un revenu de substitution, sont fonction du salaire de l’intéressé.

66 LA SECURITE SOCIALE Chaque année, le parlement vote l’objectif national des dépenses d’assurance maladie (ONDAM) > Qu’est ce que l’ONDAM ? L’Objectif National des Dépenses d’Assurance Maladie (ONDAM) est le montant prévisionnel établi annuellement pour les dépenses de l’assurance maladie en France. C’est un outil de régularisation des dépenses de l’assurance maladie. L’ONDAM a été créé par une ordonnance de 1996 dans le cadre du plan Juppé. Il englobe les soins de ville, d’hospitalisation dispensés dans les établissements privés ou publics mais aussi dans les centres médico-sociaux. Depuis 1997, il est voté chaque année par le parlement dans le cadre du Projet de loi de financement de la Sécurité sociale. Pour la loi de financement de la Sécurité sociale de 2012, l’ONDAM est fixé à 171,2 milliards d’euros avec un taux de progression de 2,5 % (voir article 48 du PLFSS 2012). Cet objectif concerne les dépenses remboursées par l’ensemble des régimes d’assurance maladie. Il ne comprend pas les frais non couverts par l’assurance maladie : tickets modérateurs, dépassements d’honoraires médicaux…

67 LA SECURITE SOCIALE Chaque année, le parlement vote l’objectif national des dépenses d’assurance maladie (ONDAM) L’ONDAM est divisé en 6 sous catégories : Dépenses de soins de ville ; Dépenses relatives aux établissements tarifés à l’activité ; Autres dépenses des établissements de santé ; Contribution aux dépenses des établissements et services pour personnes âgées ; Contribution aux dépenses des établissements et services pour personnes handicapées Dépenses relatives aux autres modes de prise en charge.

68 LA SECURITE SOCIALE Chaque année, le parlement vote l’objectif national des dépenses d’assurance maladie (ONDAM) > Quel est le rôle du Comité d’alerte sur l’évolution des dépenses d’assurance maladie ? Le comité d’alerte sur l’évolution des dépenses d’assurance-maladie a été créé par l’article 40 de la loi du 13 août 2004 relative à l’assurance maladie. En vertu des dispositions de l’article L du code de la Sécurité sociale, ce comité « placé auprès de la Commission des comptes de la Sécurité sociale » se voit confier la mission « d’alerter le Parlement, le Gouvernement, les caisses nationales d’assurance maladie et l’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire en cas d’évolution des dépenses d’assurance maladie incompatible avec le respect de l’objectif national voté par le Parlement ».

69 LA SECURITE SOCIALE Chaque année, le parlement vote l’objectif national des dépenses d’assurance maladie (ONDAM) Composé du secrétaire général de la Commission des comptes de la sécurité sociale, du directeur général de l’Institut national de la statistique et des études économiques et d’une personnalité qualifiée nommée par le président du Conseil économique et social, le comité d’alerte rend chaque année obligatoirement au moins un avis avant le 1er juin sur « le respect de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie pour l’exercice en cours ». Pour ce faire, il analyse notamment l’impact des mesures conventionnelles et celui des déterminants conjoncturels et structurels des dépenses d’assurance maladie. A cette fin, les différentes administrations publiques impliquées dans la gestion de l’assurance maladie lui communiquent au cours du mois de mai les différents éléments nécessaires à une appréciation de la situation.

70 LA SECURITE SOCIALE Chaque année, le parlement vote l’objectif national des dépenses d’assurance maladie (ONDAM) Lorsque le comité estime qu’il existe « un risque sérieux que les dépenses d’assurance maladie dépassent l’objectif national de dépenses d’assurance maladie avec une ampleur supérieure » au seuil de 0,75% (fixé par décret) il notifie un avis d’alerte au Parlement, au Gouvernement et aux caisses nationales d’assurance maladie. Selon les termes de la loi, celles-ci sont alors tenues de « proposer des mesures de redressement ». Le comité notifie également le risque sérieux de dépassement à l’Union nationale des organismes d’assurance maladie complémentaire qui propose également des mesures de redressement.

71 Les Assurances complémentaires Plus de 80% de la population

72 La protection sociale complémentaire

73 Les Mutuelles

74 Les sociétés d’assurances

75 Les institutions de prévoyance

76 LA PROTECTION COMPLEMENTAIRE

77 LA PROTECTION SOCIALE Les prestations
Les remboursements sont basés sur des tarifs négociés entre CNAM et syndicats

78 Assurance Maladie La Sécurité sociale est en charge de 3 risques maladie, famille, vieillesse Création en 1945 Fondé sur le travail : cotisations Les personnes protégées sont les « assurés sociaux » Branche maladie de la Sécu = Assurance Maladie 75% des dépenses de santé assumées par l’AM

79 La protection sociale Maladie
Essentiellement l’Assurance Maladie : branche de la Sécurité Sociale  76 % des dépenses de Santé L’AM protège la totalité de la population : Base professionnelle ou familiale (ayant-droits) Chômeurs PUMA (ex-CMU) Comprend différents régimes placés sous la tutelle de la Direction de la Sécurité Sociale du Ministère de Affaires Sociales

80 Ayants droit Ex-CMU : - Le conjoint, même séparé de corps, n’exerçant pas d'activité professionnelle - Le pacsé, n’exerçant pas d'activité professionnelle - Le concubin, n’exerçant pas d’activité professionnelle - Les enfants à la charge de l'assuré, du conjoint, du concubin ou pacsé ayant droit légitimes, naturels, reconnus ou non, adoptifs ou recueillis : de moins de 16 ans, jusqu'à 20 ans s'ils poursuivent leurs études ou sont dans l'impossibilité de travailler par suite d'infirmité ou de maladie jusqu'à la fin de l'année scolaire au cours de laquelle l'enfant atteint 21 ans, si sa scolarité a été retardée pour cause de maladie - Un ascendant, un descendant, un collatéral, un allié à condition de vivre chez l’assuré et de se consacrer aux travaux ménagers et à l’éducation d’au moins 2 enfants de moins de 14 ans à la charge de l’assuré - Une seule autre personne qui vit avec un assuré depuis au moins un an et est à sa charge totale et permanente, et qui n’est pas soumis à un régime obligatoire

81 Et si l’on ne remplit aucune des conditions précédentes
Et si l’on ne remplit aucune des conditions précédentes ? Couverture Maladie Universelle (CMU) La CMU de base du au permettait : d’affilier au régime général, sous condition de résidence et de régularité de séjour Les personnes ne relevant d’aucun régime obligatoire que ce soit au titre d’assuré ou d’ayant droit ou de maintien de droit la gratuité ou non de cette couverture en fonction des revenus fiscaux de référence (cotisation est prévue au delà de € de revenu annuel) d’accéder aux prestations en nature des assurances maladie maternité

82 LA SECURITE SOCIALE Les différentes prestations accordées aux personnes ayant des revenus modestes en matière de dépenses de santé > La CMU de base (pour les personnes qui n’étaient pas déjà affiliées à l’assurance maladie obligatoire) Les droits La CMU de base permettait, d’être affilié à l’assurance maladie obligatoire (régime général) et à ce titre d’être remboursé des dépenses de santé dans les mêmes conditions que tout autre assuré. L’assurance maladie rembourse la part obligatoire ; il restera à la charge du bénéficiaire, la part complémentaire, la participation forfaitaire et les franchises médicales.

83 LA SECURITE SOCIALE Les différentes prestations accordées aux personnes ayant des revenus modestes en matière de dépenses de santé Pour qui ? Pour bénéficier de la CMU de base il fallait remplir 3 conditions : résider en France de manière régulière (nationalité française ou titre de séjour) résider en France de manière stable (de manière ininterrompue depuis au moins 3 mois) ne pas être déjà affilié à l’assurance maladie obligatoire. La CMU de base ne pouvait être accordée que s’il n’existait aucune autre possibilité pour la personne ou les membres de son foyer de bénéficier d’une couverture maladie obligatoire (activité professionnelle, allocation adulte handicapé, pension d’invalidité, retraite, ayant droit d’un assuré). La CMU de base était alors également attribuée aux personnes composant le foyer (conjoint, concubin, partenaire PACS, enfants) non couvertes par l’assurance maladie. Elle était soumise à cotisation dans les seuls cas où les revenus du bénéficiaire de la CMU de base sont supérieurs à un plafond, fixé en 2014, à 9534 euros annuels. La cotisation était alors égale à 8% du montant du revenu fiscal de référence figurant dans le dernier avis d’imposition.

84 LA SECURITE SOCIALE Les différentes prestations accordées aux personnes ayant des revenus modestes en matière de dépenses de santé > La CMU complémentaire ou CMU-C (complémentaire santé gratuite pour les personnes aux revenus modestes et disposant d’une assurance maladie) Les droits : La CMU-C donne droit à la prise en charge gratuite de la part complémentaire des dépenses de santé (y compris l’hôpital) à hauteur de 100% des tarifs de la sécurité sociale. Elle inclut des forfaits de prise en charge des soins dentaires prothétiques, lunettes, prothèses auditives, etc. et donne lieu à dispense d’avance des frais pour la part obligatoire et la part complémentaire. Tous les professionnels de santé peuvent être consultés et aucun dépassement d’honoraires ne peut être facturé sauf en cas d’exigence particulière de l’assuré. Voir le détail des prestations prises en charge. Le bénéfice de la CMU-C peut également permettre d’obtenir des réductions sur les factures d’électricité, de gaz et sur la carte de transports.

85 LA SECURITE SOCIALE Les différentes prestations accordées aux personnes ayant des revenus modestes en matière de dépenses de santé Pour qui ? Pour bénéficier de la CMU-C il faut remplir 3 conditions : résider en France de manière régulière (nationalité française ou titre de séjour) résider en France de manière stable (de manière ininterrompue depuis au moins 3 mois) avoir des ressources inférieures à un certain plafond La CMU-C est attribuée pour 1 an et doit être renouvelée chaque année Pour les revenus légèrement supérieurs au plafond, une Aide au paiement d’une Complémentaire Santé existe (l’ACS).

86 LA SECURITE SOCIALE Les différentes prestations accordées aux personnes ayant des revenus modestes en matière de dépenses de santé > L’Aide au paiement d’une assurance Complémentaire de Santé (ACS) Les droits : Cette aide est réservée aux personnes dont les revenus sont légèrement supérieurs au plafond d’attribution de la CMU-C. Elle donne droit, pendant 1 an, à une aide financière pour payer une complémentaire santé. Cette aide permet de réduire ou dans certains cas prendre totalement en charge le montant de la cotisation annuelle de la complémentaire santé. L’ACS permet également de bénéficier : D’une dispense d’avance de frais de la part obligatoire lors des visites chez le médecin à condition de respecter le parcours de soins coordonnés. De tarifs médicaux sans dépassement d’honoraires dans le cadre d’un parcours de soins coordonnés, quel que soit le médecin (secteur 1 ou 2) sauf exigences particulières de l’assuré. De réductions sur les factures d’électricité et de gaz. Les remboursements de la part complémentaire sont effectués en fonction des garanties prévues dans le contrat de complémentaire santé. Afin de bien choisir son contrat, consulter le guide « Bien comprendre et bien choisir votre complémentaire santé ».

87 LA SECURITE SOCIALE Les différentes prestations accordées aux personnes ayant des revenus modestes en matière de dépenses de santé Pour qui ? Pour bénéficier de l’ACS il faut remplir 3 conditions : résider en France de manière régulière (nationalité française ou titre de séjour) résider en France de manière stable (de manière ininterrompue depuis au moins 3 mois) avoir des ressources légèrement supérieures (jusqu’à +35%) au plafond de la CMU-C Accès au simulateur de droits Elle est attribuée pour 1 an et doit être renouvelée chaque année.

88 LA SECURITE SOCIALE Les différentes prestations accordées aux personnes ayant des revenus modestes en matière de dépenses de santé > L’Aide Médicale de l’Etat (AME) Les droits : Les étrangers ne disposant pas de titre de séjour ou d’un document prouvant que des démarches ont été entamées pour en obtenir un, peuvent sous certaines conditions, bénéficier de l’AME. Cette aide permet une prise en charge à 100% des tarifs maximum fixés par l’assurance maladie de la majorité des dépenses de santé remboursables ainsi qu’une dispense d’avance de frais tant en ville qu’à l’hôpital.

89 LA SECURITE SOCIALE Les différentes prestations accordées aux personnes ayant des revenus modestes en matière de dépenses de santé Pour qui ? Pour bénéficier de l’AME il faut remplir 3 conditions : résider en France de manière irrégulière (sans titre de séjour) résider en France de manière stable (de manière ininterrompue depuis au moins 3 mois) avoir des ressources inférieures à un certain plafond L’AME est attribuée pour 1 an et doit être renouvelée chaque année.

90 LA SECURITE SOCIALE Les différentes prestations accordées aux personnes ayant des revenus modestes en matière de dépenses de santé Cas particuliers : La prise en charge des soins urgents Les personnes résidant en France de façon irrégulière (sans titre de séjour) depuis moins de trois mois, peuvent bénéficier d’une prise en charge de leurs soins urgents à l’hôpital (hospitalisation ou consultation en établissement de santé). Il s’agit : des soins dont l’absence mettrait en jeu le pronostic vital ou pourrait conduire à l’altération grave et durable de l’état de santé ou de celui d’un enfant à naître des soins destinés à éviter la propagation d’une maladie à l’entourage ou à la collectivité (exemple : la tuberculose) de tous les soins d’une femme enceinte et d’un nouveau-né : les examens de prévention réalisés pendant et après la grossesse, l’accouchement des interruptions de grossesse (volontaires ou pour motif médical) L’intégralité des soins urgents pratiqués dans un établissement de santé, y compris, sous certaines conditions, les médicaments prescrits par le médecin de l’établissement, dans la limite des tarifs de la sécurité sociale est prise en charge par les caisses d’assurance maladie qui ont délégation de l’Etat. Pour l’ensemble des dossiers éligibles au dispositif des soins urgents, les établissements doivent présenter, une demande d’AME à la caisse et n’imputer sur le dispositif des soins urgents que ceux qui, relevant de cette catégorie, ont fait l’objet d’un refus d’AME par la caisse.

91 LA SECURITE SOCIALE Les différentes prestations accordées aux personnes ayant des revenus modestes en matière de dépenses de santé 2. L’AME à titre humanitaire pour les personnes (étrangers avec un visa touristique ou de court séjour et français) qui ne résident pas en France et y sont de passage. Les personnes de nationalité française ou étrangère, ne résidant pas en France, peuvent solliciter l’Aide Médicale de l’État à titre humanitaire dans les situations suivantes : en cas d’accident ou de maladie lors de leur passage en France (visa touristique, visa de court séjour) si les soins médicaux ne peuvent pas être donnés dans leur pays d’origine ou de résidence L’AME à titre humanitaire permet la prise en charge totale ou partielle des soins. La demande d’AME humanitaire est à adresser à la direction départementale de la cohésion sociale. Elle doit être accompagnée d’un certificat médical qui mentionne l’état de santé du demandeur. Seul le ministère chargé de l’action sociale peut accorder ou non cette aide médicale. Très peu de dossiers sont admis chaque année dans ce type de dispositif.

92 L’accès aux soins Liberté de choix du médecin pour le patient
Liberté de prescription pour le médecin Couverture des frais par l’AM mais partie important des soins restant à la charge du patient (Ticket Modérateur) Principe de base du système : responsabiliser le consommateur de soins Le paiement se fait directement au prestataire, le remboursement est ultérieur Possibilité de   « tiers-payant »

93 Le risque maladie la couverture des frais de médecine générale et spéciale, des frais de soins et de prothèses dentaires, des frais pharmaceutiques et d’appareils, des frais d’analyses et d’examens de laboratoire…, des frais d’hospitalisation… y compris médicaments, produits et objets contraceptifs… la couverture des frais de transport la couverture, sur décision de la CDES, des frais d’hébergement et de traitement des enfants handicapés la couverture des frais d’hospitalisation et de soins afférents à l’IVG l’octroi d’indemnités journalières à l’assuré qui se trouve dans l’incapacité physique constatée par le médecin traitant de continuer ou de reprendre le travail les frais relatifs aux actes et traitements à visée préventive réalisés dans le cadre des programmes prioritaires de prévention ; frais relatifs à l’examen de prévention bucco-dentaire.

94 Conditions d’attribution des prestations

95 Les taux de remboursement

96 Participations financières du patient
Ticket modérateur = somme non remboursée au malade Les malades hospitalisés doivent payer un forfait journalier

97 Ticket modérateur A partir du tarif conventionnel de la SS pour chaque acte La hauteur du remboursement, avant prise en charge de la mutuelle santé, varie selon différents critères: type d'acte ou de traitement, nature de l'affection, régime de l'assuré, niveau de risque.

98 Ticket modérateur Ticket modérateur = somme non remboursée au malade
3 types d’exonération du ticket modérateur (= prise en charge à 100%) : Affection de longue durée, Durée d’hospitalisation supérieure à 30 jours Grossesse, invalidité, accident de travail

99 Ticket modérateur Majoration
LORSQUE L'ASSURÉ CONSULTE UN MÉDECIN SANS RESPECTER LE PARCOURS DE SOINS (médecin référent) => UNE MAJORATION DU TICKET MODÉRATEUR SA BASE DE REMBOURSEMENT À 30% CONTRE 70%

100 Calcul du ticket modérateur
EXEMPLE D'UNE CONSULTATION CHEZ UN MÉDECIN TRAITANT. SES HONORAIRES: 23 €. L‘ AM REMBOURSE: 16,10 € (70% DE LA BASE DE REMBOURSEMENT DE LA SÉCURITÉ SOCIALE) L'ASSURÉ DOIT ASSUMER UNE PARTICIPATION FINANCIÈRE CORRESPONDANTE À 1 € (sur les 16.10) LE REMBOURSEMENT S'ÉLÈVE DONC À 15,10 €. LE TICKET MODÉRATEUR S'ÉLÈVE DONC À 7,90 €. ( 23 – 15.10) CETTE PART COMPLÉMENTAIRE PEUT ÊTRE PRISE EN CHARGE PAR VOTRE MUTUELLE SI ELLE LE PRÉVOIT.

101 Le ticket modérateur Part du paiement restant au patient
Montant variable : 25 % pour les soins hospitaliers 30 % pour les soins médicaux 40 % pour les soins d’auxiliaires 60 % pour les médicaments « de confort » Exonération : Affections de longue durée inscrites sur liste (31) Suivant la nature des actes et des traitements, à partir d’un certain coefficient Hospitalisation supérieure à 30 jours Grossesse, AT, pensionné de guerre, …

102 Le forfait journalier Payé par toute personne admise dans un établissement hospitalier Non pris en charge par la SS Exceptions : Enfants ou personnes handicapées en institutions Victimes d’AT ou de MP Bénéficiaires de l’assurance maternité Bénéficiaires de pensions militaires d’invalidité Victimes de guerre Assurés aux régimes d’Alsace et de Lorraine Personnes hospitalisées en centre ou unités de long séjour Bénéficiaires de la CMU complémentaire

103 L’entente préalable doit être réalisée :
les actes ne figurant pas à la nomenclature (maintenant CCAM) et remboursés par assimilation les actes précédés de la lettre E à la NGAP, notamment actes de kinésithérapie, certains actes infirmiers, certains soins dentaires (ODF), les transports en série ou de longue distance, certaines prestations en appareillage. La demande d’entente préalable est établie par le médecin ou l’auxiliaire médical. Après l’avoir complétée, le bénéficiaire doit l’adresser au service médical de la Caisse d’assurance maladie. La non réponse la Caisse d’assurance maladie dans un délai de 15 jours (10 jours pour les frais de transports) vaut accord.

104 Assurance maternité - Conditions d’attribution des P.E.
Être salariée et avoir 10 mois d’immatriculation à la date d’accouchement Cessation effective du travail - Paiement des IJ, pas de délai de carence : Montant = 84% du gain journalier de base Congé prénatal Grossesse simple : 6 semaines Gémellaire : 12 semaines Triples ou + : 24 semaines Congé post natal Grossesse simple - de 2 enfants : 10 semaines Grossesse simple 2 enfants : 18 semaines Grossesse gémellaire : 22 semaines Grossesse triple ou + : 22 semaines

105 Assurance invalidité Réduction de la capacité de travail ou de gain des 2/3, = incapacité de se procurer dans une profession quelconque plus de 1/3 de la rémunération d’un salarié de même catégorie. Conditions d’attribution : Administratives 1) être assuré 2) avoir moins de 60 ans 3) au moins 12 mois d’immatriculation 4) au moins 800 heures de salariat Médicales 1) origine : maladie ou accident non professionnel 2) réduction de capacité de travail ou de gain > 2/3 3) absence d ’état antérieur à l ’immatriculation

106 Accident du Travail / Accident du Trajet
Soins : remboursés à 100 % du tarif de Sécurité sociale. Sans avoir à faire l’avance des frais. Sur simple présentation de la feuille “ d’accident du travail et maladie professionnelle ” La victime reçoit tous les soins que nécessite son état en s’adressant aux : médecins, dentistes, pharmaciens, auxiliaires médicaux, laboratoires, établissements et hôpitaux de son choix, fournisseurs d’appareillages médicaux.

107 Arrêt de travail Arrêt de travail - En cas d'incapacité temporaire, la victime a droit à des indemnités journalières. L’indemnité journalière est réglée dès le lendemain de l’accident. Guérison - consolidation (en A.T.) - Guérison : disparition apparente des lésions occasionnées par l’accident, sous réserve d’une rechute toujours possible. - Consolidation : c’est le moment où l'état est stabilisé, où il n’y a plus de soins actifs et où la lésion se fixe et prend un caractère permanent sinon définitif. Le médecin traitant rédige un certificat final descriptif des séquelles. Remarques : - la reprise du travail peut intervenir avant la consolidation si l'état de la victime l’y autorise - la mention de guérison n'empêche pas la réouverture ultérieure du dossier - l'important est de mentionner la présence ou non de séquelles éventuellement - indemnisables afin que le médecin conseil convoque la victime pour l’examiner - Après consolidation ou guérison, l’assuré ne peut plus prétendre au bénéfice des IJ que ce soit au titre de la maladie (sauf pour un autre motif) ou au titre des AT/MP

108 L’appréciation des séquelles (incapacité permanente)
La victime d’un accident du travail ou d’une MP qui reste atteinte d’une incapacité permanente percevra une rente ou une indemnité forfaitaire en capital, à compter du lendemain de la date de consolidation de la blessure ou de la maladie. L'indemnisation se fait sous forme de rente (taux de 10 % et plus) ou d'indemnité en capital (taux entre 1 et 9 %). La victime a 2 mois pour éventuellement contester la décision auprès du Tribunal du Contentieux de l'Incapacité (TCI) Si le taux d'incapacité est supérieur à 66,66 %, la rente est assimilée à une rente d'invalidité.

109 Les prestations en espèces (PE) Conditions d’ouverture des droits
Soit avoir travaillé 200 heures au cours des trois mois civils ou au cours des 90 jours consécutifs qui précèdent la date du dernier jour de travail effectif ! -> droit aux P.E. pendant 6 mois Soit avoir travaillé au moins 800 heures au cours des 12 mois précédant la date d’interruption de travail, dont 200 heures pendant les 3 premiers mois ! -> droit au P.E. au delà de 6 mois

110 Les prestations en espèces (PE) Les montants des PE
50% du salaire de base dans la limite du salaire inférieur au « plafond » de cotisations. 2/3 du salaire de base à partir du 31ème jour si au moins 3 enfants à charge En maternité : 84% du salaire de base

111 LES AFFECTIONS DE LONGUE DURÉE EXONÉRANTES
Accident vasculaire cérébral invalidant Insuffisance respiratoire chronique grave Insuffisances médullaires et autres cytopénies chroniques Maladie d’Alzheimer et autres démences Maladie de Parkinson Artériopathies chroniques avec manifestations ischémiques Maladies métaboliques héréditaires nécessitant un traitement prolongé spécialisé Bilharziose compliquée Mucoviscidose Insuffisance cardiaque grave, troubles du rythme graves cardiopathies valvulaires graves Néphropathie chronique grave et syndrome néphrotique primitif cardiopathies congénitales graves Paraplégie Maladies chroniques actives du foie et cirrhoses Périartérite noueuse, lupus érythémateux aigu disséminé, sclérodermie généralisée évolutive Déficit immunitaire primitif grave nécessitant un traitement prolongé, infection par le virus de l’immunodéficience humaine Polyarthrite rhumatoïde évolutive grave Affections psychiatriques de longue durée Recto-colite hémorragique et maladie de Crohn évolutives Sclérose en plaques Diabète de type 1 et diabète de type 2 Scoliose structurale évolutive (dont l’angle est égal ou supérieur à 25 degrés) jusqu’à maturation rachidienne Formes graves des affections neurologiques et musculaires (dont myopathie), épilepsie grave Spondylarthrite ankylosante grave Hémoglobinopathies, hémolyses, chroniques constitutionnelles et acquises sévères Suites de transplantation d’organes Tuberculose active et Lèpre Hémophilies et affections constitutionnelles de l’hémostase graves Tumeur maligne, affection maligne du tissu lymphatique ou hématopoïétique Hypertension artérielle sévère Maladie coronaire

112 Ce que prend en charge la complémentaire

113 Les formes de prise en charge des complémentaires La complémentaire peut rembourser un pourcentage du tarif de convention de la SS

114 Les formes de prise en charge des complémentaires Exemple médecin spécialiste secteur 2

115 Les formes de prise en charge des complémentaires La complémentaire peut rembourser aux frais réels

116 Prise en charge Mutuelle : forfait 50 € par an
Les formes de prise en charge des complémentaires La complémentaire peut rembourser au forfait Monture de lunettes Tarif Convention sécurité sociale Taux remboursement sécurité sociale Remboursement sécurité sociale 120 € 2.84 € 65 % 1,85 € Prise en charge Mutuelle : forfait 50 € par an Reste à charge de l’assuré 120 – (1,85+50)=68,15€

117

118 Les formes de prise en charge des complémentaires La complémentaire peut rembourser un %TC + forfait

119

120 LA PROTECTION SOCIALE Les dépenses
Répartition des dépenses de Santé

121 (J.O du 27/12/2009)

122 Coût de la Santé En 2010 10.6% du PIB consacré à la « santé » toute branches confondues 403 Milliards € (20% du PIB) 6200 € par habitant déficit prévisionnel 2010: 30 milliards € (dont 14.5 Md€ maladie) 11200 F en 1995 par habitant 2.5% investis dans la prévention Pour la partie santé seule: L’assurance maladie : 75% Les mutuelles : 10% en hausse forte depuis 2008 Les assurances privées : 5% Les institutions de prévoyance : 2% à 4 Les ménages 13 % (au moins, hausses en 2009)

123 La protection sociale Les organismes
La CNAMTS Responsable de l’équilibre financier de l’AM Assume certaines missions en matière de prévention et d’action sanitaire et sociale Organise le contrôle médical sur l’activité des professionnels de santé et sur les établissements Donne son avis sur les propositions de loi et les règlements entrant dans son domaine de compétence

124 Les échelons locaux CRAM :
Assument des tâches d’intérêt commun aux CPAM Prévention des accidents du travail et des maladies professionnelles Programmes d’action sanitaire et sociale CPAM : Compétence locale Une ou plusieurs caisses par département Responsables de l’affiliation des assurés, des prestations, de l’action sanitaire et sociale locale, d’actions de prévention

125 Les différents régimes de l’AM
La Mutualité Sociale Agricole (MSA) : Couvre les exploitants et salariés agricoles 9 % de la population La Caisse Nationale d’Assurance Maladie des Professions Indépendantes (CANAM) : Artisans, commerçants, professions libérales 6 % de la population Régimes particuliers : mines, SNCF, RATP, marins …

126 L’assurance complémentaire
Les Mutuelles : 6500 groupements mutualistes 30 millions d’assurés 7,1 % des dépenses de soins médicaux Les Compagnies d’Assurance : 80 compagnies privées, régies par le code des assurances 3 % des dépenses Les Institutions de Prévoyance : Une vingtaine, gérées par les syndicats et les employeurs 2 % des dépenses

127 Le système britannique Caractéristiques
National Health Service (NHS) créé en 1948 par Beveridge : Soins gratuits ( sauf TM pour médicaments) pour chaque citoyen ou résident Universel = 100 % des gens couverts Financement par l’Impôt à 86 %, les cotisations à 10 %, les patients à 4 % Uniformité : chacun reçoit des aides en fonction de ses besoins indépendamment de ses revenus

128 Le système britannique Caractéristiques
Établissements nationalisés, praticiens salariés avec activité libérale possible Généralistes payés selon le principe de la capitation (rémunérations adaptées à leur activité) Réglementation de l’accès aux établissements de soins et aux spécialistes Les spécialistes exercent à l’hôpital Cliniques payées au prix de journée et médecins privés payés à l’acte sans participation du NHS (rôle des assurances privées)

129 Le système britannique Avantages
Priorité à l’enseignement, la recherche et la formation des médecins Favorise les soins urgents et les malades lourds Favorise la médecine de famille et de premier recours Maîtrise des dépenses de santé (7,1 % du PIB)

130 Le système britannique Inconvénients
Longues files d’attentes (6 mois à 3 ans) pour les soins non urgents Médecine à 2 vitesses : cliniques privées compensant le NHS pour certains soins Paiement à l’inscription n’incite pas à la qualité des soins

131 Système Bismarckien Assurance sociale obligatoire
Basé sur une logique professionnelle Assuré en tant que catégorie socio-professionnelle Pas universel Financement par cotisations patronales et salariales Fonds gérés par des organismes non gouvernementaux Contrats avec professionnels ou établissements de santé sous forme d’honoraires ou de budgets reversés

132 Le système allemand Caratctéristiques
Inspiré des lois de Bismarck (1883) AM gérée paritairement entre employeurs et salariés Financement par cotisations professionnelles Couvre 92 % de la population Population à revenu élevé cotise à des caisses privées Hôpitaux financés par budget global

133 Le système allemand Caratctéristiques
Les unions professionnelles de médecins conventionnés reçoivent des caisses (environ caisses) l’enveloppe des honoraires et la répartit entre les praticiens La médecine libérale associe : Tiers payant Paiement à l’acte et a posteriori Enveloppe globale (généralistes, spécialistes, biologie) Valeur de l’acte diminuant avec le volume d’actes Passage obligatoire par le généraliste pour accéder au spécialiste

134 Le système allemand Caractéristiques
Médicaments remboursés à 100 % sur le prix de la formule générique Rôle mineur des pouvoirs publics Avantages : Libre choix du médecin Maîtrise des dépenses de Santé Inconvénients : Prestations inégales