Lignes directrices de pratique clinique 2013 de l’Association canadienne du diabète L’essentiel.

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1 Lignes directrices de pratique clinique 2013 de l’Association canadienne du diabète
L’essentiel

2 Objectifs d’apprentissage
À la fin de cette séance, les participants seront en mesure : de comprendre les changements majeurs apportés aux lignes directrices de pratique clinique 2013 de l’ACD de comprendre les raisons de ces changements de mettre en œuvre les recommandations dans la pratique clinique 

3 Comité d’élaboration des diapositives :
Jonathan Dawrant, B.Sc., M.Sc., M.D., FRCPC Zoe Lysy, MDCM, FRCPC Geetha Mukerji, M.D., FACP, FRCPC Dina Reiss, M.D., FACP, FRCPC Steven Sovran, B.Sc., M.D., M.A., FRCPC Alice Y. Y.  Cheng, M.D., FRCPC Peter J. Lin, M.D., CCMF Catherine Yu, M.D., FRCPC, M.Sc.S. Révision de la version française : Kathryn Arcudi, P.Dt., E.A.D. Frédéric Bernier, M.D., M.H.A, FRCPC Pierre Filteau, M.D.

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5 Le diagnostic du diabète
2013 Glycémie à jeun ≥ 7,0 mmol/L À jeun = aucun apport calorique depuis au moins 8 heures ou Taux d’HbA1C ≥ 6,5 % (chez les adultes) Mesuré à l’aide d’un test validé et normalisé, en l’absence de facteurs compromettant la fiabilité du taux d’HbA1C, et non en cas de diabète de type 1 soupçonné Glycémie 2 heures après l’ingestion de 75 g de glucose (HGPO) ≥ 11,1 mmol/L Glycémie aléatoire ≥ 11,1 mmol/L Aléatoire = à tout moment de la journée, sans égard au moment du dernier repas Texte : Le diabète peut être diagnostiqué à l’aide de nombreuses valeurs limites. Le changement le plus important par rapport aux lignes directrices précédentes est qu’un taux d’HbA1C supérieur à 6,5 % est devenu un critère diagnostique lorsqu’un test validé et normalisé est utilisé, en l’absence de facteurs compromettant la fiabilité du taux d’HbA1C, et non en cas de diabète sucré soupçonné. De même, une GJ > 7 mmol/L, un taux d’HbA1C > 6,5 %, une glycémie 2 heures après l’ingestion de 75 g de glucose > 11,1 mmol/L et une glycémie aléatoire > 11,1 mmol/L peuvent servir à diagnostiquer le diabète. Le diagnostic du diabète se fonde sur les seuils de glycémie associés aux maladies microvasculaires. GJ = Glycémie à jeun; HGPO = épreuve d’hyperglycémie provoquée par voie orale

6 Le diagnostic de prédiabète*
2013 Épreuve de laboratoire Résultat Catégorie de prédiabète Glycémie à jeun (mmol/L) 6,1 à 6,9 Anomalie de la glycémie à jeun (AGJ) Test de tolérance au glucose par mesure de la glycémie 2 h après ingestion de 75 g de glucose (mmol/L) 7,8 à 11,0 Intolérance au glucose (IG) Taux d’hémoglobine glycosylée (HbA1C) (%) 6,0 à 6,4 Prédiabète * Prédiabète = AGJ, IG ou taux d’HbA1C entre 6,0 et 6,4 %  risque élevé de diabète de type 2

7 La personnalisation des taux cibles d’HbA1C
2013 La personnalisation des taux cibles d’HbA1C

8 M O D E d e V I 2013 AU MOMENT DU DIAGNOSTIC DE DIABÈTE DE TYPE 2
Amorcer une intervention axée sur le mode de vie (thérapie nutritionnelle et activité physique) +/- metformine Taux d’HbA1C < 8,5 % Taux d’HbA1C  8,5 % Hyperglycémie symptomatique avec décompensation métabolique Cible glycémique non atteinte (à 2-3 mois) Amorcer immédiatement le traitement avec la metformine Envisager un traitement d’association initial avec un autre antihyperglycémiant Amorcer l’insulinothérapie +/- metformine Amorcer le traitement avec la metformine/augmenter la dose de metformine Cibles glycémiques non atteintes Ajouter le médicament qui convient le mieux selon ce qui suit : Caractéristiques du patient Degré d’hyperglycémie Risque d’hypoglycémie Embonpoint ou obése Affections concomitantes (rénales, cardiaques, hépatiques) Préférences et accès au traitement Autre Caractéristiques du médicament Efficacité et durabilité de la réduction de la glycémie Risque d’hypoglycémie Effet sur le poids Contre-indications et effets indésirables Coût et remboursement Autre Un traitement avec la metformine peut être instauré au moment du diagnostic. Passage de la valeur seuil à 8,5 %. L’instauration immédiate d’un traitement avec la metformine est une option possible. Concept de personnalisation du traitement en fonction des caractéristiques du patient et du médicament. En tenant compte de tout cela, on peut passer à la figure suivante qui présente les caractéristiques des divers médicaments... 2013 Suite à la page suivante…

9 Suite de la page précédente…
M O D E V I Concept de la réduction RELATIVE – et non pas absolue – du taux d’HbA1C. Concept de la considération des coûts RELATIFS. Ajustements pour atteindre les valeurs cibles en 3 à 6 mois. Cible glycémique non atteinte Ajouter un médicament d’une autre classe Ajouter/intensifier l’insulinothérapie 2013 Effectuer des ajustements en temps opportun pour obtenir le taux d’HbA1C visé en 3 à 6 mois

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11 Type d’insuline (marque)
Types d’insuline Type d’insuline (marque) Délai d’action Pic d’action Durée d’action Insulines en bolus (prandiales) Analogues de l’insuline à action rapide (limpides) : insuline asparte (NovoRapid®) insuline glulisine (Apidra™) insuline lispro (Humalog®) 10 à 15 min 1 à 1,5 h 1 à 2 h 3 à 5 h 3,5 à 4,75 h Insulines à courte durée d’action (limpides) : insuline normale (Humulin®-R) insuline normale (Novolin®geToronto) 30 min 2 à 3 h 6,5 h Insulines basales Insulines à action intermédiaire (troubles) : insuline NPH (Humulin®-N) insuline NPH (Novolin®ge NPH) 1 à 3 h 5 à 8 h Jusqu’à 18 h Analogues de l’insuline à action prolongée (limpides) : insuline détémir (Levemir®) insuline glargine (Lantus®) 90 min Sans objet Jusqu’à 24 h (glargine 24 h, détémir 16 à 24 h)

12 Type d’insuline (marque) Profil de durée d’action
Types d’insuline (suite) Type d’insuline (marque) Profil de durée d’action Insulines prémélangées Insulines normale et NPH prémélangées (troubles) : 30 % d’insuline normale/70 % d’insuline NPH (Humulin® 30/70) (Novolin®ge 30/70) 40 % d’insuline normale/60 % d’insuline NPH (Novolin®ge 40/60) 50% d’insuline normale/50 % d’insuline NPH (Novolin®ge 50/50) Un flacon ou une cartouche contient un rapport fixe d’insuline (pourcentage d’insuline à action rapide ou à courte durée d’action par rapport au pourcentage d’insuline à action intermédiaire) Analogues de l’insuline prémélangés (troubles) : 30 % d’insuline asparte/70 % d’insuline asparte protamine cristallisée (NovoMix® 30) 25 % d’insuline lispro/75 % d’insuline lispro protamine (Humalog® Mix25®) 50 % d’insuline lispro/50 % d’insuline lispro protamine (Humalog® Mix50®)

13 Les antihyperglycémiants et la fonction rénale
Non recommandé/contre-indiqué Sécuritaire Prudence et/ou réduction de la dose Répaglinide Metformine 30 60 Saxagliptine Linagliptine Glyburide 50 Thiazolidinédiones DFG (mL/min) : < 15 15-29 30-59 60-89 ≥ 90 Stade de la MRC : 5 4 3 2 1 Gliclazide/glimépiride 15 Liraglutide Exénatide Acarbose 25 Sitagliptine 2,5 mg 50 mg 25 mg D’après : les monographies des divers produits, consultées le 1er mars 2013; les lignes directrices 2008 de l’ACD; et Yale JF. J Am Soc Nephrol 2005; 16:S7-S10.

14 Liste de vérification de la protection vasculaire
2013 A: A1c – Taux d’HbA1C - contrôle optimal de la glycémie (généralement ≤ 7 %) C: Cholestérol - taux de C-LDL ≤ 2,0 mmol/L, si on a décidé d’instaurer un traitement antihypercholestérolémiant T: Tension artérielle - maîtrise optimale de la tension artérielle (< 130/80) I : Intervention sur le mode de vie - Exercice – activité physique régulière, saine alimentation, atteinte et maintien d’un poids santé O: Ordonnances - Médicaments pour la protection cardiaque A – ARA ou IECA │ S – Statine │ A – AAS, si indiqué N : Non-Fumeur - Sevrage du tabac

15 Aperçu des principaux changements pour 2013
Protection vasculaire Statine dans les cas suivants : maladie macrovasculaire ou microvasculaire âge ≥ 40 ans durée du diabète > 15 ans et âge > 30 ans conformément aux lignes directrices 2012 de la Société canadienne de cardiologie (SCC) sur la dyslipidémie IECA ou ARA dans les cas suivants : âge ≥ 55 ans L’AAS n’est pas systématiquement recommandé pour la prévention primaire

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17 Liste de vérification de la maladie rénale chronique (MRC)
2013 Liste de vérification de la maladie rénale chronique (MRC) LA DÉPISTER par des évaluations régulières permettant de déterminer le rapport albuminurie:créatininurie (RAC) à partir d’un échantillon d’urine aléatoire et de convertir le taux de créatinine sérique en débit de filtration glomérulaire estimé (DFGe) LA DIAGNOSTIQUER à la suite de mesures répétées d’un RAC confirmé ≥ 2,0 mg/mmol et/ou d’un DFGe < 60 mL/min EN RETARDER l’apparition ou la progression par la maîtrise de la glycémie et de la tension artérielle ou au moyen d’un inhibiteur de l’ECA ou d’un antagoniste des récepteurs de l’angiotensine (ARA) PRÉVENIR les complications par des conseils sur la « prise en charge des journées de maladie » et, au besoin, par l’orientation des patients Utiliser les mêmes marques que Geetha.

18 la liste de médicaments pour les journées de maladie
Conseiller tous les patients au sujet de la liste de médicaments pour les journées de maladie 2013

19 Liste de vérification du diabète chez les personnes âgées
2013 Liste de vérification du diabète chez les personnes âgées ÉVALUER le niveau de dépendance fonctionnelle (fragilité) PERSONNALISER les cibles glycémiques en fonction du critère précédent (taux d’HbA1C ≤ 8,5 % pour les personnes âgées fragiles), mais si le patient est en bonne santé, utiliser les mêmes cibles que pour les personnes plus jeunes ÉVITER toute hypoglycémie dans les cas de trouble cognitif CHOISIR le traitement antihyperglycémiant avec prudence prudence particulière avec les sulfonylurées et les thiazolidinédiones analogues de l’insuline basale plutôt qu’insuline NPH ou insuline humaine 30/70 insulines prémélangées plutôt qu’un mélange de différentes insulines PRESCRIRE un régime alimentaire normal plutôt que des « régimes pour diabétiques » ou des formules nutritives en centre d’hébergement

20 2013 Besoin d’une liste de vérification pour la période avant la conception pour les femmes déjà atteintes de diabète 1. Atteindre un taux d’HbA1C ≤ 7,0 % avant la conception (si cela reste sécuritaire) 2. Surveiller et prendre en charge toute complication 3. Remplacer les antihyperglycémiants oraux par de l’insuline 4. Acide folique à 5 mg/jour : 3 mois avant et 12 semaines après la conception 5. Cesser tout traitement susceptible de causer une embryopathie : inhibiteurs de l’ECA/ARA (avant la conception ou dès la détection d’une grossesse) statines Texte :

21 Outils pour aider au suivi des patients

22 Outils pour aider au suivi des patients

23 Verso : « Aide-mémoire » des cibles et objectifs

24 Verso : « Aide-mémoire » des cibles et objectifs

25 « Ni les données ni le jugement clinique ne suffisent à eux seuls
« Ni les données ni le jugement clinique ne suffisent à eux seuls. Un technicien peut se servir des données sans faire appel à son jugement et un ami peut fournir un jugement qui n’est pas fondé sur les données. Le travail du professionnel de la santé consiste à intégrer les données à son jugement afin de fournir les meilleurs soins cliniques. » (Hertzel Gerstein, 2012)

26 Lignes directrices de pratique clinique de l’ACD
– pour les professionnels 1-800-BANTING ( ) – pour les patients