Association canadienne du diabète

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Lignes directrices de pratique clinique 2013 Le cas de Victor

Objectifs d’apprentissage
À la fin de cette séance, les participants seront en mesure : de comprendre les changements majeurs apportés aux lignes directrices de pratique clinique 2013 de l’ACD de comprendre les raisons de ces changements de mettre en œuvre les recommandations dans la pratique clinique

Comité d’élaboration des diapositives :
Jonathan Dawrant, B.Sc., M.Sc., M.D., FRCPC Zoe Lysy, MDCM, FRCPC Geetha Mukerji, M.D., FACP, FRCPC Dina Reiss, M.D., FACP, FRCPC Steven Sovran, B.Sc., M.D., M.A., FRCPC Alice Y. Y. Cheng, M.D., FRCPC Peter J. Lin, M.D., CCMF Catherine Yu, M.D., FRCPC, M.Sc.S. Français revu par : Kathryn Arcudi, P.Dt., E.A.D. Frédéric Bernier, M.D., M.H.A, FRCPC Pierre Filteau, M.D.

Est-il atteint de diabète?
Victor 59 ans Glycémie à jeun 6,7 mmol/L Taux d’HbA1C 6,2 % Est-il atteint de diabète?

Le diagnostic du diabète
2013 GJ ≥ 7,0 mmol/L À jeun = aucun apport calorique depuis au moins 8 heures ou Taux d’HbA1C ≥ 6,5 % (chez les adultes) Mesuré à l’aide d’un test validé et normalisé, en l’absence de facteurs compromettant la fiabilité du taux d’HbA1C, et non en cas de diabète de type 1 soupçonné Glycémie 2 heures après l’ingestion de 75 g de glucose (HGPO) ≥ 11,1 mmol/L Glycémie aléatoire ≥ 11,1 mmol/L Aléatoire = à tout moment de la journée, sans égard au moment du dernier repas Texte : De nombreuses valeurs seuils différentes servent à diagnostiquer le diabète. Le changement le plus important par rapport aux lignes directrices précédentes est qu’un taux d’HbA1C supérieur à 6,5 % est devenu un critère diagnostique lorsqu’un test validé et normalisé est utilisé, en l’absence de facteurs compromettant la fiabilité du taux d’HbA1C, et non en cas de diabète sucré soupçonné. De même, une GJ > 7 mmol/L, un taux d’HbA1C > 6,5 %, une glycémie 2 heures après l’ingestion de 75 g de glucose > 11,1 mmol/L et une glycémie aléatoire > 11,1 mmol/L peuvent servir à diagnostiquer le diabète. Le diagnostic du diabète se fonde sur les seuils de glycémie associés aux maladies microvasculaires. GJ = Glycémie à jeun; HGPO = épreuve d’hyperglycémie provoquée par voie orale

Le diagnostic de prédiabète*
2013 Épreuve de laboratoire Résultat Catégorie de prédiabète Glycémie à jeun (mmol/L) 6,1 à 6,9 Anomalie de la glycémie à jeun (AGJ) Glycémie 2 heures après l’ingestion de 75 g de glucose (mmol/L) 7,8 à 11,0 Intolérance au glucose (IG) Taux d’hémoglobine glycosylée HbA1C (%) 6,0 à 6,4 Prédiabète * Prédiabète = AGJ, IG ou taux d’HbA1C entre 6,0 et 6,4 %  risque élevé de diabète de type 2

Peut-on retarder l’apparition du diabète de type 2 chez Victor?

Étude DPP (Diabetes Prevention Program)
Années Bienfaits de la metformine et des interventions relatives à l’alimentation et à l’activité physique sur la prévention du diabète chez les patients à risque n = 3 234 patients non diabétiques présentant une AGJ et une IG 10 20 30 40 1,0 2,0 3,0 4,0 Placebo Metformine Mode de vie Incidence cumulative du diabète (%) 31 % 58 % p* < 0,001 *vs placebo AGJ = anomalie de la glycémie à jeun; IG = intolérance au glucose Lors de l’étude DPP, 3 234 personnes non diabétiques présentant une glycémie élevée tant à jeun qu’à la suite de l’ingestion d’une charge de glucose ont été réparties de façon aléatoire soit pour recevoir un placebo, soit pour prendre de la metformine (850 mg deux fois par jour), soit pour suivre un programme de modifications du mode de vie dont les objectifs étaient d’arriver à au moins 150 minutes d’activité physique par semaine et à une perte de poids d’au moins 7 %. L’âge moyen des participants était de 51 ans et l’indice de masse corporelle moyen (IMC) était de 34; la durée moyenne du suivi a été de 2,8 ans. Comparativement au placebo, les modifications du mode de vie et la metformine ont respectivement réduit l’incidence du diabète de 58 % (IC à 95 % : 48 à 66 %) et de 31 % (IC à 95 % : 17 à 43 %); les modifications du mode de vie étaient significativement plus efficaces que la metformine. Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE, et coll. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med 2002;346: Diabetes Prevention Program (DPP) Research Group. N Engl J Med 2002;346:

Que diriez-vous à Victor au sujet de l’activité physique?

Liste de vérification pour l’activité physique
2013 FAIRE au minimum 150 minutes par semaine d’exercices aérobiques modérés ou intenses INTÉGRER des exercices contre résistance au moins 2 fois par semaine SE FIXER des objectifs en matière d’activité physique et SE FAIRE SUIVRE par une équipe multidisciplinaire ÉVALUER la santé du patient avant de lui prescrire un programme d’activité physique

Évaluation avant un programme d’activité physique
Avant de prescrire un programme d’activité physique, vérifier si le patient présente des troubles pouvant prédisposer aux blessures : neuropathie (autonome ou périphérique) rétinopathie coronaropathie – ECG au repos +/- épreuve d’effort (voir le chapitre 23 des lignes directrices de pratique clinique) maladie artérielle périphérique

Qui devrait être soumis à un dépistage par ECG?
Âge > 40 ans Durée du diabète > 15 ans + âge > 30 ans Lésion à un organe cible microvasculaire macrovasculaire Facteurs de risque cardiaques ECG au repos initial À refaire tous les 2 ans

Qui devrait être soumis à un dépistage de la coronaropathie par une épreuve d’effort et/ou une imagerie fonctionnelle? Symptômes cardiaques typiques ou atypiques Maladies associées : maladie artérielle périphérique souffles carotidiens accident ischémique transitoire AVC Anomalies à l’ECG au repos (p. ex., ondes Q) ECG à l’effort En présence d’une incapacité de faire de l’exercice ou d’anomalies à l’ECG au repos : échocardiographie sous stimulation pharmacologique scintigraphie de perfusion à l’effort

Que diriez-vous à Victor au sujet de son alimentation?

Distribution des macronutriments (% de l’énergie totale)
Glucides Protéines Graisses % de l’énergie totale 45 à 60 % 15 à 20 % (ou 1 à 1,5 g/kg de PC) 20 à 35 % Calories par gramme 4 9 Grammes pour un régime alimentaire de 2000 calories/jour 225 à 300 75 à 100 44 à 78 Protéines : 1 à 1,5 g/kg de poids corporel/jour représente habituellement entre 15 et 20 %, mais dans les régimes hypocaloriques, cet apport en grammes/kg/jour doit être maintenu ou augmenté. PC = poids corporel

Privilégier les glucides à faible indice glycémique

Quels sont les taux cibles d’HbA1C pour Victor?
Victor ne s’est pas soumis au suivi et est réapparu 3 ans plus tard GJ 9,0 mmol/L Taux d’HbA1C 8,3 % Quels sont les taux cibles d’HbA1C pour Victor?

Liste de vérification des taux cibles
2013 Liste de vérification des taux cibles Taux d’HbA1C ≤ 7,0 % pour la PLUPART des personnes atteintes de diabète Taux d’HbA1C ≤ 6,5 % pour CERTAINES personnes atteintes de diabète de type 2 Taux d’HbA1C entre 7,1 et 8,5 % pour les personnes présentant certaines caractéristiques particulières

Pourquoi ≤ 7 %? Quels sont les bienfaits sur les plans macrovasculaire et microvasculaire?

Effets à long terme d’un contrôle glycémique précoce
Après un suivi médian de 8,5 ans après la fin de l’étude Critère d’évaluation combiné Tout événement lié au diabète RRR : 12 % 9 % p : 0,029 0,040 Maladie microvasculaire RRR : 25 % 24 % p : 0,0099 0,001 Infarctus du myocarde RRR : 16 % 15 % p : 0,052 0,014 Mortalité toutes causes confondues RRR : 6 % 13 % p : 0,44 0,007 N Engl J Med Oct 9;359(15): doi: /NEJMoa Publication en ligne le 10 septembre 2008. 10-year follow-up of intensive glucose control in type 2 diabetes. Holman RR, Paul SK, Bethel MA, Matthews DR, Neil HA. Source Diabetes Trials Unit, Oxford Centre for Diabetes, Endocrinology, and Metabolism, Churchill Hospital, Headington, Oxford OX3 7LJ, United Kingdom. Résumé CONTEXTE : Au cours de l’étude UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study), les patients atteints de diabète de type 2 ayant reçu un traitement intensif pour le contrôle de la glycémie présentaient un risque de complications microvasculaires plus faible que ceux qui recevaient un traitement diététique classique. Nous avons maintenu la surveillance après la fin de l’étude afin de déterminer si cette amélioration du contrôle glycémique persistait et si un tel traitement intensif avait des effets à long terme sur les événements macrovasculaires. MÉTHODES : Sur 5 102 patients qui venaient de recevoir un diagnostic de diabète de type 2, 4 209 ont été répartis de façon aléatoire pour recevoir soit un traitement classique (restrictions alimentaires), soit un traitement intensif (avec une sulfonylurée, de l’insuline ou, chez les patients faisant de l’embonpoint, de la metformine) pour contrôler leur glycémie. Au cours de la période de suivi après la fin de l’étude, on a demandé à 3 277 patients de se présenter aux cliniques annuelles de l’étude UKPDS pendant 5 ans, mais aucune directive n’a été donnée pour qu’ils maintiennent le traitement qui leur avait été préalablement assigné. Les patients incapables de se présenter à ces cliniques ont été suivis au moyen de questionnaires annuels; de la 6e à la 10e année, tous les patients ont été évalués au moyen de questionnaires. Nous avons analysé, sur une base d’intention de traiter, sept paramètres cliniques combinés pré-établis de l’étude UKPDS, conformément aux catégories de répartition aléatoire déjà appliquées. RÉSULTATS : Les différences de taux d’hémoglobine glycosylée entre les groupes se sont résorbées après la première année. Dans le groupe traité avec une sulfonylurée et l’insuline, la réduction relative du risque de tout événement lié au diabète (9 %, p = 0,04) et du risque de maladie microvasculaire (24 %, p = 0,001) a persisté jusqu’à la dixième année, alors que la réduction du risque d’infarctus du myocarde (15 %, p = 0,01) et du risque de décès toutes causes confondues (13 %, p = 0,007) est apparue avec le temps, à mesure que la fréquence des événements augmentait. Dans le groupe recevant la metformine, la réduction significative du risque de tout événement lié au diabète (21 %, p = 0,01), du risque d’infarctus du myocarde (33 %, p = 0,005) et du risque de décès toutes causes confondues (27 %, p = 0,002) a persisté. CONCLUSIONS : Malgré la résorption assez rapide des différences sur le plan de la glycémie, pendant les 10 années de suivi après la fin de l’étude, on a observé une réduction continue du risque de maladie microvasculaire et l’apparition d’une réduction du risque d’infarctus du myocarde et du risque de décès toutes causes confondues. Un bienfait continu du traitement avec la metformine était évident chez les patients faisant de l’embonpoint. (UKPDS 80; numéro actuel pour les essais contrôlés : ISRCTN ) Holman R, et coll. N Engl J Med 2008;359.

Un taux cible ≤ 6,5 % conviendrait-il à Victor?
guidelines.diabetes.ca | BANTING ( ) | diabetes.ca © 2013 Association canadienne du diabète

Étude ADVANCE : contrôle de la glycémie
10,0 9,0 Avec le traitement standard : 7,3 % 8,0 Taux moyen d’HbA1C (%) 7,0 p < 0,001 6,0 Avec le traitement intensif : 6,5 % N Engl J Med Jun 12;358(24): doi: /NEJMoa Publication en ligne le 6 juin 2008. Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes. ADVANCE Collaborative Group, Patel A, MacMahon S, Chalmers J, Neal B, Billot L, Woodward M, Marre M, Cooper M, Glasziou P, Grobbee D, Hamet P, Harrap S, Heller S, Liu L, Mancia G, Mogensen CE, Pan C, Poulter N, Rodgers A, Williams B, Bompoint S, de Galan BE, Joshi R, Travert F. La commande suivante de l’interface utilisateur pour faire basculer l’affichage pourrait ne pas être accessible. Utiliser le tabulateur pour passer au bouton suivant et revenir à la commande offrant une version accessible. Supprimer la commande de l’interface utilisateur Collaborateurs (1307) Résumé CONTEXTE : Chez les patients atteints de diabète de type 2, les effets d’un contrôle strict de la glycémie sur les événements vasculaires demeurent incertains. MÉTHODES : Nous avons réparti de façon aléatoire 11 140 patients atteints de diabète de type 2 qui ont reçu soit un traitement standard de contrôle de la glycémie, soit un traitement intensif qui consistait à prendre du gliclazide (à libération modifiée) en association avec d’autres médicaments, au besoin, en vue d’atteindre un taux d’hémoglobine glycosylée de 6,5 % ou moins. Les principaux critères d’évaluation composites, qui comprenaient des événements macrovasculaires majeurs (décès d’origine cardiovasculaire, infarctus du myocarde non mortel ou AVC non mortel) et des événements microvasculaires majeurs (apparition ou aggravation d’une néphropathie ou d’une rétinopathie), étaient évalués tant globalement que séparément. RÉSULTATS : Après un suivi médian de 5 ans, le taux moyen d’hémoglobine glycosylée était plus bas dans le groupe recevant le traitement intensif (6,5 %) que dans le groupe recevant le traitement standard (7,3 %). Le traitement intensif de contrôle de la glycémie a réduit l’incidence des événements macrovasculaires et microvasculaires majeurs combinés (18,1 % vs 20,0 % avec le traitement standard; risque relatif : 0,90; intervalle de confiance [IC] à 95 % : 0,82 à 0,98; p = 0,01), ainsi que l’incidence des événements microvasculaires majeurs (9,4 % vs 10,9 %; risque relatif : 0,86; IC à 95 % : 0,77 à 0,97; p = 0,01), et ce, principalement en raison d’une réduction de l’incidence de la néphropathie (4,1 % vs 5,2 %; risque relatif : 0,79; IC à 95 % : 0,66 à 0,93; p = 0,006) et malgré l’absence d’effet significatif sur la rétinopathie (p = 0,50). Le type de traitement pour le contrôle de la glycémie n’a pas eu d’effet significatif sur l’incidence des événements macrovasculaires majeurs (risque relatif avec le traitement intensif : 0,94; IC à 95 % : 0,84 à 1,06; p = 0,32), des décès d’origine cardiovasculaire (risque relatif avec le traitement intensif : 0,88; IC à 95 % : 0,74 à 1,04; p = 0,12), ni des décès toutes causes confondues (risque relatif avec le traitement intensif : 0,93; IC à 95 % : 0,83 à 1,06; p = 0,28). Bien que rares, les cas d’hypoglycémie grave étaient plus fréquents dans le groupe recevant le traitement intensif (2,7 % vs 1,5 % dans le groupe recevant le traitement standard; risque relatif : 1,86; IC à 95 % : 1,42 à 2,40; p < 0,001). CONCLUSIONS : La stratégie de contrôle intensif de la glycémie, qui comportait l’administration de gliclazide (à libération modifiée) en association avec d’autres médicaments, au besoin, en vue d’atteindre un taux d’hémoglobine glycosylée de 6,5 %, a entraîné une réduction relative de 10 % de l’incidence du paramètre combiné des événements macrovasculaires et microvasculaires majeurs; cette réduction était principalement attribuable à une réduction relative de 21 % de l’incidence de la néphropathie. (Numéro d’enregistrement NCT sur ClinicalTrials.gov.) Référence(s) The ADVANCE Collaborative Group. Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes. New Engl J Med 2008;358: 5,0 0,0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 Suivi (mois) ADVANCE Collaborative Group. N Engl J Med 2008;358:24.

Étude ADVANCE : effet du traitement sur les principaux paramètres microvasculaires
Apparition/aggravation d’une néphropathie, rétinopathie 25 20 RR : 0,86 (0,77-0,97) p = 0,01 Traitement standard 15 Incidence cumulative (%) 10 Traitement intensif 5 N Engl J Med Jun 12;358(24): doi: /NEJMoa Publication en ligne le 6 juin 2008. Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes. ADVANCE Collaborative Group, Patel A, MacMahon S, Chalmers J, Neal B, Billot L, Woodward M, Marre M, Cooper M, Glasziou P, Grobbee D, Hamet P, Harrap S, Heller S, Liu L, Mancia G, Mogensen CE, Pan C, Poulter N, Rodgers A, Williams B, Bompoint S, de Galan BE, Joshi R, Travert F. La commande suivante de l’interface utilisateur pour faire basculer l’affichage pourrait ne pas être accessible. Utiliser le tabulateur pour passer au bouton suivant et revenir à la commande offrant une version accessible. Supprimer la commande de l’interface utilisateur Collaborateurs (1307) Résumé CONTEXTE : Chez les patients atteints de diabète de type 2, les effets d’un contrôle strict de la glycémie sur les événements vasculaires demeurent incertains. MÉTHODES : Nous avons réparti de façon aléatoire 11 140 patients atteints de diabète de type 2 qui ont reçu soit un traitement standard de contrôle de la glycémie, soit un traitement intensif qui consistait à prendre du gliclazide (à libération modifiée) en association avec d’autres médicaments, au besoin, en vue d’atteindre un taux d’hémoglobine glycosylée de 6,5 % ou moins. Les principaux critères d’évaluation composites, qui comprenaient des événements macrovasculaires majeurs (décès d’origine cardiovasculaire, infarctus du myocarde non mortel ou AVC non mortel) et des événements microvasculaires majeurs (apparition ou aggravation d’une néphropathie ou d’une rétinopathie), étaient évalués tant globalement que séparément. RÉSULTATS : Après un suivi médian de 5 ans, le taux moyen d’hémoglobine glycosylée était plus bas dans le groupe recevant le traitement intensif (6,5 %) que dans le groupe recevant le traitement standard (7,3 %). Le traitement intensif de contrôle de la glycémie a réduit l’incidence des événements macrovasculaires et microvasculaires majeurs combinés (18,1 % vs 20,0 % avec le traitement standard; risque relatif : 0,90; intervalle de confiance [IC] à 95 % : 0,82 à 0,98; p = 0,01), ainsi que l’incidence des événements microvasculaires majeurs (9,4 % vs 10,9 %; risque relatif : 0,86; IC à 95 % : 0,77 à 0,97; p = 0,01), et ce, principalement en raison d’une réduction de l’incidence de la néphropathie (4,1 % vs 5,2 %; risque relatif : 0,79; IC à 95 % : 0,66 à 0,93; p = 0,006) et malgré l’absence d’effet significatif sur la rétinopathie (p = 0,50). Le type de traitement pour le contrôle de la glycémie n’a pas eu d’effet significatif sur l’incidence des événements macrovasculaires majeurs (risque relatif avec le traitement intensif : 0,94; IC à 95 % : 0,84 à 1,06; p = 0,32), des décès d’origine cardiovasculaire (risque relatif avec le traitement intensif : 0,88; IC à 95 % : 0,74 à 1,04; p = 0,12), ni des décès toutes causes confondues (risque relatif avec le traitement intensif : 0,93; IC à 95 % : 0,83 à 1,06; p = 0,28). Bien que rares, les cas d’hypoglycémie grave étaient plus fréquents dans le groupe recevant le traitement intensif (2,7 % vs 1,5 % dans le groupe recevant le traitement standard; risque relatif : 1,86; IC à 95 % : 1,42 à 2,40; p < 0,001). CONCLUSIONS : La stratégie de contrôle intensif de la glycémie, qui comportait l’administration de gliclazide (à libération modifiée) en association avec d’autres médicaments, au besoin, en vue d’atteindre un taux d’hémoglobine glycosylée de 6,5 %, a entraîné une réduction relative de 10 % de l’incidence du paramètre combiné des événements macrovasculaires et microvasculaires majeurs; cette réduction était principalement attribuable à une réduction relative de 21 % de l’incidence de la néphropathie. (Numéro d’enregistrement NCT sur ClinicalTrials.gov.) Référence(s) The ADVANCE Collaborative Group. Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes. New Engl J Med 2008;358: 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 Suivi (mois) Intensif Standard RR p Néphropathie/rétinopathie (%) 9,4 10,9 0,86 0,01 Néphropathie (%) 4,1 5,2 0,79 0,006 Rétinopathie (%) 6,0 6,3 0,95 NS ADVANCE Collaborative Group. N Engl J Med 2008;358:24.

Dans quels cas un taux d’HbA1C entre 7,1 et 8,5 % serait-il acceptable?

2013 Envisager un taux cible d’HbA1C entre 7,1 % et 8,5 % dans les cas suivants : Espérance de vie limitée Niveau élevé de dépendance fonctionnelle Maladie coronarienne répandue associée à un risque élevé d’événement ischémique Affections concomitantes multiples Antécédents d’hypoglycémie grave récidivante Non reconnaissance de l’hypoglycémie Diabète de longue date et difficulté à obtenir un taux d’HbA1C égal ou inférieur à 7 % malgré des doses efficaces de plusieurs antihyperglycémiants, y compris un traitement plus intense à l’insuline basale/prandiale (en bolus)

La personnalisation des taux cibles d’HbA1C
2013 La personnalisation des taux cibles d’HbA1C

Que prescririez-vous à Victor pour contrôler sa glycémie?

M O D E V I 2013 AU MOMENT DU DIAGNOSTIC DU DIABÈTE DE TYPE 2 DE
Amorcer une intervention axée sur le mode de vie (thérapie nutritionnelle et activité physique) +/- metformine Taux d’HbA1C < 8,5 % Taux d’HbA1C  8,5 % Hyperglycémie symptomatique avec décompensation métabolique Cible glycémique non atteinte (2-3 mois) Amorcer immédiatement le traitement avec la metformine Envisager un traitement d’association initial avec un autre antihyperglycémiant Amorcer l’insulinothérapie +/- metformine Amorcer le traitement avec la metformine/ augmenter la dose de metformine Cibles glycémiques non atteintes Ajouter le médicament qui convient le mieux selon ce qui suit : Caractéristiques du patient Degré d’hyperglycémie Risque d’hypoglycémie Embonpoint ou obése Affections concomitantes (rénales, cardiaques, hépatiques) Préférences et accès au traitement Autre Caractéristiques du médicament Efficacité et durabilité de la réduction de la glycémie Risque d’hypoglycémie Effet sur le poids Contre-indications et effets indésirables Coût et remboursement Autre Un traitement avec la metformine peut être instauré au moment du diagnostic. Passage de la valeur seuil à 8,5 %. L’instauration immédiate d’un traitement avec la metformine est une option possible. Concept de personnalisation du traitement en fonction des caractéristiques du patient et du médicament. En tenant compte de tout cela, on peut passer à la figure suivante qui présente les caractéristiques des divers médicaments... 2013 Suite page suivante…

Suite de la page précédente…
M O D E DE V I Concept de la réduction RELATIVE – et non pas absolue – du taux d’HbA1C. Concept de la considération des coûts RELATIFS. Ajustements pour atteindre les valeurs cibles en 3 à 6 mois. Cible glycémique non atteinte Ajouter un médicament d’une autre classe Ajouter/intensifier l’insulinothérapie 2013 Effectuer des ajustements en temps opportun pour obtenir le taux d’HbA1C visé en 3 à 6 mois

M O D E V I 2013 AU MOMENT DU DIAGNOSTIC DU DIABÈTE DE TYPE 2 DE
Amorcer une intervention axée sur le mode de vie (thérapie nutritionnelle et activité physique) +/- metformine Taux d’HbA1C < 8,5 % Taux d’HbA1C  8,5 % Hyperglycémie symptomatique avec décompensation métabolique Cible glycémique non atteinte (2-3 mois) Amorcer immédiatement le traitement avec la metformine Envisager un traitement d’association initial avec un autre antihyperglycémiant Amorcer l’insulinothérapie +/- metformine Amorcer le traitement avec la metformine/ augmenter la dose de metformine Cibles glycémiques non atteintes Ajouter le médicament qui convient le mieux selon ce qui suit : Caractéristiques du patient Degré d’hyperglycémie Risque d’hypoglycémie Embonpoint ou obése Affections concomitantes (rénales, cardiaques, hépatiques) Préférences et accès au traitement Autre Caractéristiques du médicament Efficacité et durabilité de la réduction de la glycémie Risque d’hypoglycémie Effet sur le poids Contre-indications et effets indésirables Coût et remboursement Autre Un traitement avec la metformine peut être instauré au moment du diagnostic. Passage de la valeur seuil à 8,5 %. L’instauration immédiate d’un traitement avec la metformine est une option possible. Concept de personnalisation du traitement en fonction des caractéristiques du patient et du médicament. En tenant compte de tout cela, on peut passer à la figure suivante qui présente les caractéristiques des divers médicaments... 2013 Suite page suivante…

Les antihyperglycémiants et la fonction rénale
Non recommandé/contre-indiqué Sécuritaire Prudence et/ou réduction de la dose Répaglinide Metformine 30 60 Saxagliptine Linagliptine Glyburide 50 Thiazolidinédiones DFG (mL/min) : < 15 15-29 30-59 60-89 ≥ 90 Stade de la MRC : 5 4 3 2 1 Gliclazide/glimépiride 15 Liraglutide Exénatide Acarbose 25 Sitagliptine 2,5 mg 50 mg 25 mg D’après : les monographies des divers produits, consultées le 1er mars 2013; les lignes directrices 2008 de l’ACD; et Yale JF. J Am Soc Nephrol 2005; 16:S7-S10.

L’ami de Victor s’est évanoui à cause d’un taux de sucre trop bas
L’ami de Victor s’est évanoui à cause d’un taux de sucre trop bas. Que diriez-vous à Victor au sujet de l’hypoglycémie?

Reconnaître les facteurs de risque de l’hypoglycémie grave
Facteurs de risque chez les patients atteints de diabète de type 1 Facteurs de risque chez les patients atteints de diabète de type 2 Adolescents Personnes âgées Enfants incapables de reconnaître et/ou de traiter une hypoglycémie légère Connaissances limitées en matière de santé, insécurité alimentaire Taux d’HbA1C < 6,0 % Élévation du taux d’HbA1C Diabète de longue date Durée de l’insulinothérapie Épisode préalable d’hypoglycémie grave Trouble cognitif grave Non reconnaissance de l’hypoglycémie Insuffisance rénale Neuropathie autonome Neuropathie Une hypoglycémie grave est une hypoglycémie pour laquelle le patient a besoin d’une aide extérieure – généralement quand la glycémie est inférieure à 2,8. Il existe de nombreux facteurs de risque d’hypoglycémie grave chez les patients atteints de diabète de type 1, notamment : Les facteurs de risque du diabète de type 2. On doit apprendre aux soignants, particulièrement à ceux qui s’occupent de patients présentant des facteurs de risque d’hypoglycémie grave, à administrer le glucagon.

Les étapes du traitement de l’hypoglycémie
Reconnaître les symptômes autonomes et neuroglycopéniques La confirmer, si possible (glycémie < 4,0 mmol/L) La traiter par l’ingestion de « sucres rapides » (glucides simples) (15 g) pour soulager les symptômes Mesurer à nouveau la glycémie après 15 minutes pour vérifier si elle est > 4,0 mmol/L et, au besoin, la traiter de nouveau (comme ci-dessus) Manger la collation ou le repas habituellement prévu à ce moment de la journée ou une collation contenant 15 g de glucides et des protéines Apprendre aux patients à reconnaître et à traiter l’hypoglycémie peut se faire en 3 étapes. 1) Il est important d’apprendre aux patients à reconnaître les symptômes autonomes et neuroglycopéniques couramment associés à l’hypoglycémie, notamment : tremblements, palpitations, transpiration, anxiété, faim, nausées, picotements, qui sont des symptômes autonomes fréquents, ainsi que troubles de concentration, confusion, faiblesse, altérations de la vue et maux de tête, qui sont des symptômes neuroglycopéniques fréquents.

L’hypoglycémie et la conduite automobile
Une glycémie (G) sécuritaire avant de prendre le volant G ≥ 5,0 mmol/L Si la G est < 5,0 mmol/L avant de prendre le volant : ingérer 15 g de glucides vérifier à nouveau la G après 15 minutes quand la G est > 5 mmol/L depuis au moins 45 minutes  on peut prendre le volant sans danger Lorsqu’on conduit de façon continue, on doit revérifier sa G toutes les 4 heures et avoir à sa portée des collations contenant des glucides simples Iain S. Begg et coll . Canadian Journal of Diabetes. 2003;27(2):

« Dois-je me piquer un doigt 8 fois par jour
« Dois-je me piquer un doigt 8 fois par jour? » Que diriez-vous à Victor au sujet de l’autosurveillance de la glycémie?

Une autosurveillance régulière de la glycémie est requise dans les cas suivants :

Une autosurveillance accrue de la glycémie peut être requise dans les cas suivants :
Une autosurveillance quotidienne de la glycémie n’est habituellement pas requise dans les cas suivants :

Victor devrait-il prendre : Une statine
Victor devrait-il prendre : Une statine? Un inhibiteur de l’ECA ou un ARA? De l’AAS?

Liste de vérification de la protection vasculaire
2013 A: A1c – Taux d’HbA1C - contrôle optimal de la glycémie (généralement ≤ 7 %) C: Cholestérol - taux de C-LDL ≤ 2,0 mmol/L, si on a décidé d’instaurer un traitement antihypercholestérolémiant T: Tension artérielle - maîtrise optimale de la tension artérielle (< 130/80) I : Intervention sur le mode de vie - Exercice – activité physique régulière, saine alimentation, atteinte et maintien d’un poids santé O: Ordonnances - Médicaments pour la protection cardiaque A – ARA ou IECA │ S – Statine │ A – AAS, si indiqué N : Non-Fumeur - Sevrage du tabac

Quelle est la TA cible de Victor?

Liste de vérification pour l’hypertension
2013 Liste de vérification pour l’hypertension DÉPISTER l’hypertension (≥ 130/80 mmHg) LA TRAITER afin d’atteindre la cible de < 130/80 mmHg EMPLOYER plusieurs antihypertenseurs au besoin afin d’atteindre la cible (souvent nécessaire) RECOURIR À un traitement d’association initial si la tension artérielle systolique dépasse la valeur cible de plus de 20 mmHg ou si la tension artérielle diastolique dépasse la valeur cible de plus de 10 mmHg

Valeur seuil ≥ 130/80 mmHg et valeur cible < 130/80 mmHg
Sommaire des traitements pharmacologiques de l’hypertension chez les patients diabétiques Valeur seuil ≥ 130/80 mmHg et valeur cible < 130/80 mmHg L’association de 2 médicaments de premier recours peut être envisagée comme traitement initial si la tension artérielle dépasse les valeurs cibles de 20 mmHg ou plus dans le cas de la tension systolique ou de 10 mmHg ou plus dans le cas de la tension diastolique En présence de néphropathie, de MCV ou facteurs de risque CV Inhibiteur de l’ECA ou ARA Diabète En l’absence de ces mêmes complications 1. Inhibiteur de l’ECA ou ARA ou 2. Diurétique thiazidique ou inhibiteur calcique à base de dihydropyridine (IC DHP) Associations de plus de 2 médicaments 1. Les objectifs du traitement de l’hypertension chez les personnes diabétiques sont une tension artérielle systolique inférieure à 130 mmHg (catégorie C) et une tension artérielle diastolique inférieure à 80 mmHg (catégorie A). (Ces objectifs correspondent aux seuils du traitement de l’hypertension.) Un traitement d’association composé de deux médicaments de premier recours peut également être envisagé comme traitement initial de l’hypertension (catégorie B) si la TAS est supérieure de 20 mmHg à la valeur cible ou si la TAD est supérieure de 10 mmHg à la valeur cible. Cependant, on doit user de prudence chez les patients pour qui une chute importante de la tension artérielle est plus probable ou qui présentent une mauvaise tolérance (p. ex., personnes âgées, patients atteints d’une neuropathie autonome). 2. Chez les personnes diabétiques et hypertendues qui sont également atteintes d’une maladie cardiovasculaire ou rénale, y compris une microalbuminurie, ou qui présentent des facteurs de risque cardiovasculaires, un inhibiteur de l’ECA ou un ARA est recommandé comme traitement initial (catégorie A). 3. Chez les personnes souffrant de diabète et d’hypertension qui ne sont pas incluses dans la recommandation ci-dessus, les options appropriées seraient (en ordre alphabétique) : antagonistes des récepteurs de l’angiotensine (catégorie B), diurétiques thiazidiques et de types thiazidiques (catégorie A), inhibiteur calcique à base de dihydropyridine (catégorie A) et inhibiteurs de l’ECA (catégorie A). 4. Si les valeurs cibles de la TA ne sont pas atteintes au moyen d’une monothérapie à des doses standard, un autre antihypertenseur doit être administré. Chez les personnes pour qui un traitement d’association avec un inhibiteur de l’ECA est envisagé, un inhibiteur calcique à base de dihydropyridine est préférable à l’hydrochlorothiazide (catégorie A). Surveillance étroite des taux sériques de potassium et de créatinine chez les patients atteints de néphropathie chronique prenant un IECA ou un ARA. Les associations d’un IECA et d’un ARA sont expressément déconseillées en l’absence de protéinurie. Plus de 3 médicaments peuvent être nécessaires pour atteindre les valeurs cibles. Si le taux de créatinine dépasse 150 µmol/L ou si la clairance de la créatinine est inférieure à 30 ml/min (0,5 ml/sec), tout diurétique de l’anse de Henle doit être remplacé par un diurétique thiazidique lorsqu’une régulation du volume urinaire est recherchée. 47

Quelle est la valeur cible de C-LDL de Victor?

Si un traitement est déjà en cours, la valeur cible de C-LDL est de 2,0 mmol/L ou moins.
Augmenter la dose de statine et continuer à surveiller

Autres considérations
Classe de médicaments Dénomination commune (marque) Principaux effets Autres considérations Chélateur des acides biliaires Résine de cholestyramine (Questran) Chlorhydrate de colestipol (Colestid) Colésévélam (Lodalis) Réduction du taux de C-LDL Risque d’intolérance gastro-intestinale Élévation du taux de TG Colésévélam : effet réducteur du taux d’HbA1C Inhibiteur de l’absorption du cholestérol Ezétimibe (Ezetrol) Efficace en association avec une statine Fibrate Bezafibrate (Bezalip SR) Fénofibrate (Lipidil) Gemfibrozil (Lopid) Réduction du taux de TG Effet variable sur le taux de C-LDL Effet variable sur le taux de C-HDL Peut les taux de créatinine + d’homocystéine (mais l’utilisation à long terme du fénofibrate a des effets bénéfiques sur les reins) Ne pas associer le gemfibrozil + une statine Acide nicotinique Niacine LP (Niaspan, Niaspan FCT) Niacine LI (en vente libre) Niacine LDA (sans bouffées congestives) – non recommandée Réduction des taux de TG + de C-LDL Élévation du taux de C-HDL Détérioration proportionnelle à la dose de la glycémie La niacine à libération prolongée a une meilleure tolérabilité que la niacine à libération immédiate La niacine à longue durée d’action NE DOIT PAS être utilisée LP = à libération prolongée; LI = à libération immédiate; LDA = à longue durée d’action; TG = triglycérides; FCT = film coated tablet (comprimé pelliculé); SR = sustained release (à libération prolongée)

« Pourquoi analysez-vous si souvent mon urine
« Pourquoi analysez-vous si souvent mon urine? » Que répondriez-vous à Victor?

Liste de vérification de la maladie rénale chronique (MRC)
2013 Liste de vérification de la maladie rénale chronique (MRC) LA DÉPISTER par des évaluations régulières permettant de déterminer le rapport albuminurie:créatininurie (RAC) à partir d’un échantillon d’urine aléatoire et de convertir le taux de créatinine sérique en débit de filtration glomérulaire estimé (DFGe) LA DIAGNOSTIQUER à la suite de mesures répétées d’un RAC confirmé ≥ 2,0 mg/mmol et/ou d’un DFGe < 60 mL/min EN RETARDER l’apparition ou la progression par la maîtrise de la glycémie et de la tension artérielle et au moyen d’un inhibiteur de l’ECA ou d’un antagoniste des récepteurs de l’angiotensine (ARA) PRÉVENIR les complications par des conseils sur la « prise en charge des journées de maladie » et, au besoin, par l’orientation des patients Utiliser les mêmes marques que Geetha.

la liste de médicaments pour les journées de maladie
Conseiller tous les patients au sujet de la liste de médicaments pour les journées de maladie 2013

Quand faut-il orienter un patient?
Détérioration chronique et évolutive de la fonction rénale RAC constamment supérieur à 60 mg/mmol DFGe < 30 mL/min Incapacité de poursuivre le traitement rénoprotecteur en raison d’effets indésirables tels qu’une hyperkaliémie ou une augmentation de plus de 30 % du taux de créatinine sérique dans les 3 mois suivant le début du traitement avec un IECA ou un ARA Incapacité d’atteindre la TA visée (orientation vers tout spécialiste de l’hypertension) guidelines.diabetes.ca | BANTING ( ) | diabetes.ca © 2013 Association canadienne du diabète

« Ma grand-mère est devenue aveugle à cause du diabète
« Ma grand-mère est devenue aveugle à cause du diabète. Cela me fait peur. » Que diriez-vous à Victor?

Liste de vérification pour la rétinopathie
2013 Liste de vérification pour la rétinopathie LA DÉPISTER par des évaluations régulières EN RETARDER l’apparition et la progression par la maîtrise de la glycémie et de la tension artérielle ± un fibrate TRAITER la maladie avérée au moyen de la photocoagulation au laser, de l’injection intra-oculaire de médicaments ou d’une chirurgie vitréo-rétinienne Utiliser les mêmes marques que Geetha.

Pour retarder l’apparition de la rétinopathie
Contrôle de la glycémie : taux cible d’HbA1C ≤ 7 % Maîtrise de la tension artérielle : valeur cible de la TA < 130/80 Traitement hypolipidémiant : les fibrates, qui ont démontré leur capacité de ralentir la progression de la rétinopathie, peuvent être envisagés 2013

Victor a entendu dire que les amputations sont plus fréquentes chez les personnes atteintes de diabète. Que diriez-vous à Victor?

Les patients diabétiques présentent un risque 20 fois plus élevé d’être hospitalisés en raison d’une amputation non traumatique Agence de la santé publique du Canada (août 2011); à partir de données de 2008‑09 du Système national de surveillance des maladies chroniques (Agence de la santé publique du Canada).

Apprendre aux patients à bien prendre soin de leurs pieds : ce qu’il faut faire
VOUS DEVEZ... vous examiner les pieds tous les jours pour déceler toute coupure, fissure, meurtrissure, ampoule, lésion, infection ou marque inhabituelle vous servir au besoin d’un miroir pour voir le dessous de vos pieds examiner la couleur de vos jambes et de vos pieds et, en présence d’enflure, de sensation de chaleur ou de rougeurs, consulter un professionnel de la santé laver et bien essuyer vos pieds tous les jours, surtout entre les orteils appliquer chaque jour une bonne lotion pour la peau sur le talon et la plante des pieds et essuyer tout excédent mettre des bas propres tous les jours vous couper les ongles droits nettoyer les coupures ou égratignures à l’eau et au savon doux et recouvrir les lésions avec un pansement sec porter de bonnes chaussures de soutien ou des chaussures à talon bas (moins de 5 cm de haut) ajustées par un professionnel acheter vos chaussures en fin d’après-midi, car vos pieds sont plus enflés à ce moment éviter d’exposer vos pieds aux grands froids et aux grandes chaleurs, y compris au soleil consulter un spécialiste des pieds si vous avez besoin de conseils ou d’un traitement

Apprendre aux patients à bien prendre soin de leurs pieds : ce qu’il ne faut pas faire
VOUS NE DEVEZ PAS… couper vous-même vos cors et callosités traiter vous-même un ongle incarné ou retirer des échardes avec un rasoir ou des ciseaux (consultez plutôt votre médecin ou un spécialiste des pieds) vous servir de médicaments en vente libre pour traiter des cors et des verrues appliquer de la chaleur sur vos pieds au moyen d’un sac d’eau chaude ou d’une couverture chauffante, ce qui pourrait vous causer des brûlures sans que vous vous en rendiez compte vous faire tremper les pieds prendre des bains très chauds vous mettre de la lotion entre les orteils marcher pieds nus, à l’intérieur ou à l’extérieur porter des bas serrés, des jarretelles ou des mi-bas porter des fausses semelles en vente libre, car elles peuvent causer des ampoules si elles ne sont pas adaptées à vos pieds demeurer assis pendant de longues périodes fumer

« J’ai parfois des engourdissements aux orteils
« J’ai parfois des engourdissements aux orteils. » Que diriez-vous à Victor?

Entre 40 % et 50 % des personnes atteintes de diabète présenteront une neuropathie détectable dans les 10 premières années Polyneuropathie ou mononeuropathie sensorimotrice Risque accru : d’ulcère du pied et d’amputation de douleur neuropathique de morbidité significative d’utilisation des ressources en soins de santé

Liste de vérification pour la neuropathie
2013 Liste de vérification pour la neuropathie LA PRÉVENIR par le contrôle de la glycémie LA DÉPISTER par les tests au monofilament ou au diapason TRAITER les symptômes douloureux au moyen d’anticonvulsivants ou d’antidépresseurs Utiliser les marques de Geetha.

Recommandation 4 2013 Les médicaments suivants peuvent être utilisés, seuls ou en association, pour le soulagement d’une neuropathie périphérique douloureuse : anticonvulsivants (prégabaline [catégorie A, niveau 1], gabapentine‡, valproate‡) [catégorie B, niveau 2] antidépresseurs (amitriptyline‡, duloxétine, venlafaxine‡) [catégorie B, niveau 2] analgésiques opioïdes (tapentadol à libération prolongée, oxycodone à libération prolongée, tramadol) [catégorie B, niveau 2] nitrate topique en vaporisateur [catégorie B, niveau 2] ‡ Ces médicaments ne sont pas encore approuvés par Santé Canada pour la prise en charge de la douleur neuropathique associée à la neuropathie périphérique causée par le diabète.

Quels sont les différents choix d’insuline?

Type d’insuline (marque)
Types d’insuline Type d’insuline (marque) Délai d’action Pic d’action Durée d’action Insulines en bolus (prandiales) Analogues de l’insuline à action rapide (limpides) : insuline asparte (NovoRapid®) insuline glulisine (Apidra™) insuline lispro (Humalog®) 10 à 15 min 1 à 1,5 h 1 à 2 h 3 à 5 h 3,5 à 4,75 h Insulines à courte durée d’action (limpides) : insuline normale (Humulin®-R) insuline normale (Novolin®geToronto) 30 min 2 à 3 h 6,5 h Insulines basales Insulines à action intermédiaire (troubles) : insuline NPH (Humulin®-N) insuline NPH (Novolin®ge NPH) 1 à 3 h 5 à 8 h Jusqu’à 18 h Analogues de l’insuline à action prolongée (limpides) : insuline détémir (Levemir®) insuline glargine (Lantus®) 90 min Sans objet Jusqu’à 24 h (glargine 24 h, détémir 16 à 24 h)

Type d’insuline (marque) Profil de durée d’action
Types d’insuline (suite) Type d’insuline (marque) Profil de durée d’action Insulines prémélangées Insulines normale et NPH prémélangées (troubles) : 30 % d’insuline normale/70 % d’insuline NPH (Humulin® 30/70) (Novolin®ge 30/70) 40 % d’insuline normale/60 % d’insuline NPH (Novolin®ge 40/60) 50 % d’insuline normale/50 % d’insuline NPH (Novolin®ge 50/50) Un flacon ou une cartouche contient un pourcentage fixe d’insuline (pourcentage d’insuline à action rapide ou à courte durée d’action par rapport au pourcentage d’insuline à action intermédiaire) Analogues de l’insuline prémélangés (troubles) : 30 % d’insuline asparte/70 % d’insuline asparte protamine cristallisée (NovoMix® 30) 25 % d’insuline lispro/75 % d’insuline lispro protamine (Humalog® Mix25®) 50 % d’insuline lispro/50 % d’insuline lispro protamine (Humalog® Mix50®)

Concentration sérique d’insuline
Repas Temps Analogue de l’insuline en bolus : Apidra, Humalog, NovoRapid Insuline humaine basale : Humulin-N, Novolin ge NPH Analogue de l’insuline basale : Lantus, Levemir Insuline humaine en bolus : Humulin-R, Novolin ge Toronto

Taux d’insuline sérique
Repas Temps Humaine prémélangée : Humulin 30/70, Novolin ge 30/70 Analogue prémélangé : Humalog Mix25, NovoMix 30

Et si nous suivons toutes les étapes de la protection vasculaire avec Victor, qu’arrivera-t-il?

Étude STENO-2 : le groupe recevant le traitement intensif a atteint les valeurs cibles
Lors de cette étude, une proportion significative des patients du groupe recevant le traitement intensif a atteint les valeurs cibles de glycémie (HbA1C < 6,5 %), de cholestérol (< 175 mg/dL), de tension systolique (< 130 mmHg) et de tension diastolique (< 80 mmHg), comparativement aux patients du groupe recevant le traitement classique. Gaede et coll. NEJM. 2003: 348;

Le groupe recevant le traitement intensif présentait de meilleurs résultats cardiovasculaires
60 p = 0,007 50 RRR de 53 % Tout événement CV NNN = 5 Traitement classique 40 Traitement intensif 30 20 Le traitement intensif a entraîné une amélioration des résultats CV combinés. Les résultats principaux (paramètre composé des décès cardiovasculaires, des AVC ou des IM non fatals, des revascularisations ou des amputations) ont été significativement moins nombreux dans le groupe de traitement intensif. 10 12 24 36 48 60 72 84 96 Mois de suivi RRR= réduction du risque relatif Gaede et coll. NEJM. 2003: 348;

Étude STENO 2 – Maladies microvasculaires
Gaede et coll. NEJM. 2003: 348;

Comment suivre l’évolution de tous les paramètres chez Victor?

Outils pour aider au suivi des patients

Verso : « Aide-mémoire » des cibles et objectifs

Verso : « Aide-mémoire » des cibles et objectifs

« Ni les données ni le jugement clinique ne suffisent à eux seuls
« Ni les données ni le jugement clinique ne suffisent à eux seuls. Un technicien peut se servir des données sans faire appel à son jugement et un ami peut fournir un jugement qui n’est pas fondé sur les données. Le travail du professionnel de la santé consiste à intégrer les données à son jugement afin de fournir les meilleurs soins cliniques. » (Hertzel Gerstein, 2012)

Lignes directrices de pratique clinique de l’ACD
– pour les professionnels 1-800-BANTING ( ) – pour les patients

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