Hôpital Avicenne Détection des Infections Opportunistes Traitement Antirétroviral Rappel général et cas cliniques Sarah Mattioni – Hôpital Avicenne –

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1 Hôpital Avicenne Détection des Infections Opportunistes Traitement Antirétroviral Rappel général et cas cliniques Sarah Mattioni – Hôpital Avicenne – Université Paris 13 DIU de prise en charge multidisciplinaire du VIH Bujumbura, Burundi 17 novembre 2011

2 OBJECTIFS Reconnaître et citer les grandes lignes de traitement des principales IO Conduite à tenir en cas d’affections pulmonaires: principaux diagnostics à evoquer et leur traitement spécifique Tuberculose Candidose Toxoplasmose et cryptococose Pathologie dermatologique courante Indications du bactrim Indication du traitement ARV Mise en place d’une 1ère ligne de traitement Réconnaître et evaluer l’echec

3 PLAN Infections opportunistes Traitement antirétroviral
Atteintes pulmonaires Atteintes neurologiques Atteintes digestives Atteintes cutanées IO spécifiques Mycobactérioses Infection à CMV Maladie de Kaposi Traitement antirétroviral

4 1- INFECTIONS OPPORTUNISTES

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6 I- Infections Opportunistes
1 – Affections Pulmonaires

7 Cas clinique 1- Célestine P
Célestine, âgée de 25 ans, 3 enfants, secrétaire, vient consulter car depuis 2 mois Elle tousse de plus en plus, il s’agit d’une toux sèche Est apparue une dyspnée d’effort puis de repos Elle a un peu maigri (-1 kg, actuellement 65 kg ) Elle présente une fièvre à 38.5°C L’examen clinique ne retrouve pas grand chose

8 => Le bilan retrouve
La radiographie pulmonaire Syndrome interstitiel bilatéral Autres explorations NFS: lymphopénie 700/mm3 créatininémie, bilan hépatique: normaux Recherche de BK dans les crachats négative Sérologie VIH +

9 Quels signes de gravité avez-vous recherché?
Signes d'insuffisance respiratoire aiguë Cyanose Sueurs (choc, hypercapnie) Polypnée : Fréquence respiratoire > 25/min Tirage et mise en jeu des muscles respiratoires accessoires (intercostaux, sterno-cleido-mastoïdiens), battement des ailes du nez Asynchronisme thoraco-abdominal ou respiration abdominale paradoxale, témoin d'un épuisement respiratoire Retentissement hémodynamique Tachycardie > 110/min Signes de choc (marbrures, oligurie, angoisse, extrémités froides ...) Hypotension (PAS < 80 mmHg) Retentissement neuropsychique Agitation, torpeur, confusion, obnubilation Asterixis Au maximum coma

10 Quel diagnostic évoquez vous?
Pneumocystose inaugurale d’une infection à VIH stade sida NB PCP = stade 4 de l’OMS

11 Traitement antirétroviral
Quelle est votre prise en charge thérapeutique, sachant qu’il n’existait pas de signe de gravité clinique ou gazométrique ? COTRIMOXAZOLE: SMX 75 mg/kg/j ; TMP 15mg/kg/j Max 6 comprimés de Bactrim® Forte (800/160) /j Traitement antirétroviral

12 Pneumocystose Agent pathogène Champignon: Pneumocystis jiroveci
Cosmopolite, ubiquitaire, opportuniste Strictement humain (anthroponose) Transmission vraisemblablement par voie aérienne Patient immunodéprimé: VIH < 200 CD4/mm3 Reste d’actualité: France 2009 (BEH 30/11/10): 1ère pathologie inaugurale du SIDA: 32% ( BK 18 %,toxoplasmose 12%, candidose oesophagienne 12%, sarcome de Kaposi 10%)

13 Pneumocystose (2) Présentation
TRIADE classique d’apparition progressive:  fièvre, toux sèche et dyspnée d’intensité croissante dans 50% des cas Auscultation pulmonaire normale au début Radiographie pulmonaire: infiltrat interstitiel diffus bilatéral à prédominance hilaire peut être normale Gaz du sang : hypoxie - hypocapnie mais, peut être normal

14 Pneumocystose (3) Diagnostic: Clinique !!
En théorie : Lavage bronchiolo-alveolaire: très peu accessible Examen direct/ immunofluorescence

15 Pneumocytose (4): Traitement
Traitement de première intention : COTRIMOXAZOLE Corticothérapie Dyspnée sévère ( PO2 < 70 mm Hg)

16 PCP (5): Prophylaxie I aire et II aire
COTRIMOXAZOLE 800/160 (bactrim forte): 1/j Indications OMS 2,3,4 et/ou < 350 CD4/mm3

17 COTRIMOXAZOLE (CMX, bactrim®)
EFFICACE SUR Toxoplasma gondii Pneumocystis carinii Isospora belli Réduction des infections bactériennes Paludisme

18 COTRIMOXAZOLE (bactrim®)
CI: réaction d’hypersensibilité sévère BIEN TOLERE, effets indésirables: Rash Fièvre Nausées, vomissements Elévation des transaminases Insuffisance rénale, hyperkaliémie Toxicité hématologique (dose curative) Faible coût

19 COTRIMOXAZOLE (bactrim®)
Grossesse CI au 1er trimestre ( risque malformatif faible) mais pas d’alternative Supplementation en folate 5mg/j (M-1, M+2) Information de la patiente Surveillance échographique si possible Allaitement: Pas de CI (faible passage), sauf si enfant à risque de déficit en G6PD

20 COTRIMOXAZOLE (bactrim®)
Indication PVVIH symptomatique (stade 2, 3 ou 4 de l’OMS), quel que soit le taux de CD4 PVVIH avec CD4 < 350/mm3, quel que soit le stade OMS Posologie 2 cp à 400/80 mg/j en 1 prise ou 1 cp à 800/160 mg/j Jusqu’à restauration de l’immunité: CD4 > 350/mm3 sous traitement ARV

21 COTRIMOXAZOLE (bactrim®)
Allergie : rare chez les Africains J8 - J12, x 100 VIH +/VIH- Si allergie minime: Eruption cutanée, prurit, fièvre modérée => poursuite du traitement (les manifestations régressent souvent (2/3) spontanément) Si allergie grave : -Fièvre élevée, éruption diffuse, bulles, atteinte muqueuse => Arrêt du CMX + Réferer

22 Cas Clinique 2 – Celestin P
Homme 35 ans VIH sous atripla® (EFZ-TDF-FTC), bien observant Consulte au centre de santé pour fièvre, toux productive, douleur thoracique, de survenue brutale L’examen clinique est normal hormis une fièvre elévée à 39.5°C et des crépitants à droite

23 Examens complémentaires prescrits
NFS: GB /mm3, PNN 17000, lymphocytes 1000 Radio de thorax: opacité systématisée alvéolaire lobe moyen

24 Diagnostic ? Pneumopathie aiguë communautaire sans critère de gravité: pneumopathie franche lobaire aiguë Pneumocoque : agent étiologique le plus fréquent chez le sujet = 40 ans et/ou avec co-morbidité(s) début brutal fièvre élevée dès le premier jour malaise général point douloureux thoracique opacité alvéolaire systématisée hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles

25 Traitement ? Amoxicilline 1 g X 3/jour pendant 7 jours
pas d’anti-tussif

26 Pneumopathies bactériennes à germes pyogènes
Streptococcus pneumoniae - X 100 / population générale avant ARV % depuis HAART mais inférieure à celle des autres IO - Prévention: arrêt du tabac, HAART, + si possible vaccination (vaccin polysachhardidique 23 valences, pneumo23®) Haemophilus influenzae

27 Tuberculose La plus fréquente des IO en Afrique et dans les pays à faible niveau de revenu +++ cf § I-5-a

28 Autres IO pulmonaires Mycobactéries atypiques (cf § I-5-a)
Localisations bronchopulmonaires de la maladie de Kaposi (cf § I-5-c) autres

29 I – 2 Manifestations Neurologiques des IO

30 CC 3 : Jean Damascène T Homme de 25 ans
Diagnostic séropositivité VIH1 il y a 2 ans à l’occasion d’une urétrite Le patient n’a pas cru au résultat positif et ne s’est pas fait suivre Marié, 4 enfants Hospitalisé pour survenue de convulsions, traitement par valium intrarectal

31 Antécédents et histoire de la maladie
CC3 Antécédents et histoire de la maladie Depuis quelques jours, hémiparésie gauche Depuis 4 mois, éruption papuleuse prurigineuse généralisée Depuis 5 semaines, ulcération douloureuse au niveau du pénis, persistante malgré plusieurs antibiothérapies Alcoolisme chronique, partenaires sexuels multiples

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33 Examen physique: Examens biologiques: Hémiparésie gauche
Polyadénopathies TA 13/7 Examens biologiques: Hémoglobine 9g/dl, globules blancs 3200/mm3, dont lymphocytes 20% Ionogramme sanguin et fonction rénale normaux Transaminases 2N

34 Quelle est à votre avis l’origine de sa crise convulsive? Justifiez
Diagnostic: probable stade SIDA Arguments: Ulcération chronique = herpès génital chronique (stade 4) Prurigo = stade 2 Taux de lymphocytes totaux = 640/mm3, donc taux de CD4 bas Signes neurologiques probablement dus à une toxoplasmose cérébrale Diagnostics différentiels ? Tuberculomes cérébraux Lymphome cérébral primitif

35 Quelle est votre prise en charge spécifique, (sachant qu’il n’y a pas de scanner cérébral accessible)? Traitement anti-toxoplasmique Cotrimoxazole : bactrim forte 2 cp x 3/j 6 semaines Autre possibilité: sulfadiazine-pyriméthamine-acide folinique Amélioration attendue en 15 jours Prophylaxie secondaire par cotrimoxazole Traitement antirétroviral

36 Quel sera le reste de votre prise en charge ?
Traitement herpès chronique kinésithérapie motrice pour hémiparésie Counselling pour dépistage de sa femme et partenaires sexuels, de ses enfants et conseils pour les rapports protégés Entretien pour débuter un traitement antirétroviral Aide pour sevrage alcool

37 Cas clinique 4 - Kimia C Kimia, âgée de 26 ans
Consulte car elle présente des céphalées (apparues depuis quelques semaines) auxquelles se sont ajoutées il y a depuis quelques jours nausées et diplopie A l’interrogatoire vous retrouvez une perte progressive de 10 kilos en 2 mois.

38 CC 4 - Kimia C Examen clinique:
Température à 38°C, pas de syndrome méningé Paralysie du nerf abducteur de l’œil droit Plusieurs lésions cutanées indolores, non prurigineuses, sombres, de topographie symétrique, prédominant sur le thorax et les bras apparues 4 mois auparavant et qui augmentent progressivement de taille Plaques blanches buccales

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41 Que pensez-vous des lésions cutanéo-muqueuses ?
Ses lésions cutanées sont probablement un sarcome de Kaposi. Kimia présente d’autre part une candidose orale. Ces 2 pathologies indiquent que ce patient a un profond déficit immunitaire. Ses lésions cutanées sont probablement un sarcome de Kaposi. Ce patient présente d’autre part une candidose orale. Ces 2 pathologies indiquent que ce patient a un profond déficit immunitaire. Les céphalées, la fièvre, la paralysie du nerf abducteur orientent donc vers une pathologie opportuniste. Les 2 pathologies les plus vraisemblables dans ce contexte sont la cryptococcose méningée et la tuberculose méningée. Dans les 2 cas, le syndrome méningé peut être absent. Le diagnostic de cryptococose méningée peut être fait par une recherche de cryptocoques par encre de chine sur le LCR. La sensibilité de cet examen est de 60 à 80%. Rechercher également des signes de cryptococcose cutanée. En l’absence de cryptocoques dans le LCR, une hyperprotéinorachie, une hypoglycorachie ou une cellularité augmentée à prédominance de lymphocytes fait suspecter une méningite tuberculeuse. 50% des patients atteints de méningite tuberculeuse présentent également une localisation pulmonaire. Seulement 20% des patients avec une tuberculose méningée présentent des BAAR au direct dans le LCR. Dans le cas de ce patient, le diagnostic de cryptococcose méningée a été confirmé. Traitement médical: attaque = amphotéricine B mg/kg/jour par voie veineuse pendant 14 jours, relais par fluconazole 400mg/jour par voie orale pendant 8 à 10 semaines. Entretien par fluconazole 200mg/jour. Les céphalées, nausées et la paralysie du nerf abducteur suggèrent le diagnostic d’hypertension intracrânienne. Des ponctions lombaires évacuatrices peuvent être effectuées. Amphotéricine actif également sur sa candidose. Sans traitement antirétroviral, son espérance de vie est très courte.

42 Méningite à cryptocoques Méningite tuberculeuse
Quels sont les 2 diagnostics les plus vraisemblables dans ce contexte en ce qui concerne ses symptômes neurologiques? Méningite à cryptocoques Méningite tuberculeuse Dans les 2 cas, le syndrome méningé peut être absent.

43 Comment confirmez-vous le diagnostic?
Ponction lombaire: Biochimie, bactériologie, mycobactériologie, recherche de cryptocoques par encre de chine ++ Avec mesure de la pression du LCR Rechercher également des signes de cryptococcose cutanée. En l’absence de cryptocoques dans le LCR, une hyperprotéinorachie, une hypoglycorachie ou une cellularité augmentée à prédominance de lymphocytes fait suspecter une méningite tuberculeuse. La sensibilité de cet examen est de 60 à 80%. 50% des patients atteints de méningite tuberculeuse présentent également une localisation pulmonaire. Seulement 20% des patients avec une tuberculose méningée présentent des BAAR au direct dans le LCR.

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45 Prise en charge ? Traitement médical:
fluconazole 400mg/jour (ou plus) par voie orale pendant 8 à 10 semaines Ponctions lombaires déplétives en cas de signes d’HTIC (2 fois par semaine, retrait 20-30cc). Traitement antirétroviral à introduire Les céphalées, nausées et la paralysie du nerf abducteur suggèrent le diagnostic d’hypertension intracrânienne. Amphotéricine actif également sur sa candidose.

46 Toxoplasmose Cérébrale
Parasitose due à Toxoplasma gondii Ubiquitaire Réactivation endogène des kystes présents dans l’organisme, lors d’une profonde immunosuppression Survient quand < 100 CD4/mm3, sérologie toxoplasmose positive, absence de prophylaxie par CMX

47 TC (2) - clinique Classiquement : tableau neurologique focal fébrile (déficit, aphasie, crise convulsive, mouvements anormaux..) mais fièvre seulement dans 50% des cas Parfois tableau plus insidieux : céphalées récentes, modification de céphalées anciennes, fièvre inexpliquée Signes méningés rares

48 En théorie scanner cérébral < IRM cérébrale
TC (3) - Diagnostic En théorie scanner cérébral < IRM cérébrale Abcès multiples prenant le contraste en anneau + œdème péri lésionnel => aspect en cocarde En pratique : DEFICIT FOCAL + FIEVRE = TTT anti-toxo d’épreuve

49 TC (3) - Traitement Urgence thérapeutique
La réponse au ttt est l’argument diagnostic majeur # 90% des pts s’améliore dans les 14 jours Durée 6 semaines

50 TC (4) - Traitement CMX : TMP (10mg/kg/j), SMX (50mg/kg/j)
Traitement de référence Pyriméthamine (malocide) 100 mg J1 puis mg/j - Sulfadiazine (adiazine) 4-6g en 4 prises + acide folinique :25mg / j + hydratation suffisante mais pas de preuve de supériorité / CMX +/- Ttt anti-oedémateux seulement si HTIC: corticothérapie Ttt d’attaque : 6 semaines Débuter ARV en moyenne 2/3 semaines après

51 TC (5) - Traitement Traitement d’entretien CMX fort 1/j

52 Leucoenphalopathie multifocale progressive (LEMP)
Affection démyélinisante subaiguë de la substance blanche du SNC liée au JC virus Le plus souvent immunodépression sévère: CD4< 100/mm3 Troubles neurologiques d’aggravation progressive en quelques semaines à mois Signes négatifs: Pas de fièvre , pas de céphalées → Diag présomptif (pas d’accès à scanner ou IRM, PCR JC) Seul traitement : mise sous ARV

53 Tuberculose et mycobactéries atypiques (cf I5a)
Présentation: Meningite Tuberculomes et abcès cérébraux Atteintes de la moelle épinière Diagnostic: En théorie scanner ou IRM PL : méningite lymphocytaire, hypoglycorachique, avec protéinorachie >1g/L, recherche de BAAR mais rarement positive au direct Traitement d’épreuve

54 CRYPTOCOCCOSE (1) Infection ubiquitaire systémique
Levure Cryptococcus neoformans, cosmopolite CD4 < 100/mm3 Prévalence varie en fonction des pays : 6-10% Europe/US, jusque 30% Afrique centrale Manifestations peu spécifiques, souvent trompeuses - de la méningite fulminante à la simple fièvre au long cours -Céphalées et fièvre modérée : symptômes les plus constants (70% des cas) -Syndrome meningé < 40% des cas

55 CRYPTOCOCCOSE (2) DIAGNOSTIC : ANALYSE DU LCR Clair
Cellularité modérée, lymphocytes ++ Elévation de la protéinorachie discrète: en moyenne inferieure 1g/l Hypoglycorachie Peut être normal : signe de gravité Analyse microbiologique Direct LCR: coloration à l’encre de chine ++, + 80% des cas Antigène polysacharidique LCR: + > 95% des cas (TDR) Culture LCR positive en 3 à 7 jours Ag crytpocoque sang : + 90% des cas quand méningite Mesure de la pression du LCR systématique : LCR hypertendu = mauvais pronostic

56 CRYPTOCOCCOSE (3) Mortalité > 50 %
En pratique: Fluconazole 800 mg/j PO J1 400 mg/j - 8 à 10 semaines tendance à doses fortes 800 voire 1200 mg/j Traitement de référence: IV par amphotéricine B +/- flucytosine 15 jours puis relais par fluconazole oral 400 mg /j 10 S ! EI sévères Si HTIC : PL déplétives 2-3 fois par semaine mL jusqu’à normalisation de la pression Traitement d’entretien : FCZ 200 mg/j INDISPENSABLE jusque CD4 > 200 au moins 6 mois, sinon risque de rechute: 50% dans les 6-12 mois Mauvais pronostic : Séquelles neurologiques Mortalité > 50 %

57 Lymphomes Cérébraux 2ème cause de lésion cérébrale focale après la toxoplasmose Lymphomes non hodgkiniens majoritairement CD4 < 50/mm3 Clinique non spécifique : développement subaigüe d’une tumeur cérébrale Pas de diagnostic accessible, pas de TTT

58 I – 3 Manifestations Digestives des IO

59 CC 5 – Firmin C, dysphagie Firmin, 35 ans séropositif pour le VIH inobservant se présente pour une gêne à la déglutition depuis 15 jours. L ’examen clinique est sans particularité, hormis l’examen de la cavité buccale QUESTIONS: Diagnostic ? Prise en charge? Classification OMS du patient?

60 Candidose œsophagienne probable Prise en charge
Diagnostic Candidose œsophagienne probable Prise en charge Fluconazole: 400 mg – 1er jour (dose de charge), puis 200 mg/j - 10 à 15 jours Stade Stade IV : « Candidose de l’oesophage, de la trachée, des bronches ou des poumons » NB Candidose buccale (muguet) simple = stade III

61 I – 3 Manifestations Digestives des IO
a - OESOPHAGE

62 CANDIDOSE Candida albicans
Levure saprophyte commensale de la muqueuse digestive et du vagin Pathogène lorsque les défenses immunitaires de l’hôte sont altérées Principale IO digestive : CO = % des pts à un moment quelconque de leur évolution ↘↘ depuis HAART

63 CANDIDOSE généralités (2)
Traitement candidose buccale Muguet/perlèche: antimycosique local (bains de bouche, gel): nystatine, amphoB (fungizone),miconazole Si formes sévères, rechutes fréquentes: fluconazole 100 mg/j jours Candidose oesophagienne (cf ci-dessous)

64 CANDIDOSE généralités (3)
Candidose vulvovaginale Symptômes: prurit vulvaire, leucorrhées blanches abondantes, ressemblant à du lait caillé, douleurs pelviennes spontanées, dyspareunie Traitement : antimycosiques locaux en ovules (1 ovule x2/j - 7 jours) ou au fluconazole par voie orale (200 mg en une prise unique)

65 CANDIDOSE OESOPHAGIENNE
Symptomatologie non spécifique: Dysphagie ++ odynophagie, douleurs retrosternales Candidose buccale + dys/odynophagie.. + immunodépression profonde = Candidose oesophagienne (VPP de 89% ) = TTT d’épreuve

66 Diagnostic CLINIQUE Traitement : Fluconazole 400 mg – 1er jour (dose de charge), puis 200 mg/j - 10 à 15 jours En l’absence d’amélioration => REFERER (FOGD)

67 3- Autres atteintes oesophagiennes
Oesophagite herpétique Oesophagite à CMV (cf I 5 b) Immunodépression très profonde (< 50 CD4) Ulcères idiopathiques de l’œsophage: Dg differentiel de O. CMV Corticoïdes

68 I – 3 Manifestations Digestives des IO
b – INTESTIN GRELE-COLON

69 DIARRHEE Symptôme fréquent: 50% PD, 90% PVD
Retentissement: dénutrition deshydration 2 cadres nosologiques diarrhée aiguë diarrhée chronique Etiologie non spécifique de l’immunodépression Infection à VIH non contrôlée Parasitose digestive

70 ETIOLOGIES Infections parasitaires ++
Cryptosporidium parvum: CD4 < 100/mm3 Diarrhée chronique, hydro électrolytique abondante, malabsorption Pas de TTT accessible INTRODUCTION ARV Microsporidium sp CD4 < 200/mm3 Diarrhée chronique, hydro électrolytique, importance fluctuante, malabsorption RESTAURATION IMMUNITAIRE Isospora belli CD4 <200/mm3 diarrhée hydro électrolytique, chronique +/- fièvre Cotrimoxazole Giarda intestinalis Fréquence et présentation immunocompétent Métronidazole

71 Etiologies (2) – infections bactériennes
Salmonella sp, Shigella sp, Campylobacter sp, Yersinia Plus fréquente chez les patients VIH + Survenue à tous les stades de la maladie ↘ avec la prophylaxie par CMX Diarrhée aigue fébrile, glairosanglante, douleurs abdominales Coproculture, hémocultures Clostridium difficile

72 Etiologies (3) – infections virales
Cytomégalovirus (cf II 5 b) < 100 CD4/mm3 Œsophage et colon ++ subaiguë Entérite/colite à CMV: diarrhée, douleur abdominale, fièvre Diagnostic: biopsie (rectosigmoïdoscopie) pas de TTT en Afrique (ganciclovir, foscarnet)

73 Etiologies (4) - Tumorale
Anecdotiques  LNH avec localisation digestive Cancers coliques

74 Etiologies (5) - Diarrhée d’origine médicamenteuse
Tous les ARV avec une fréquence variable Inhibiteurs de protéases +++ ( avec nouvelles molécules: ATZ, DRV, nouvelle formulation du RTV), corrélée à la concentration plasmatique Prévalence : 5-15% selon les combinaisons Habituellement diarrhée de moyenne abondance non fébrile, sensible aux ralentisseurs du transit

75 Idiopathiques si aucune cause retrouvée
étiologie infectieuse non identifiée intérêt des TTT présomptifs VIH lui même (entéropathie VIH) diarrhée chronique action directe action indirecte (inflammation chronique)

76 CONDUITE A TENIR (1) Le spectre des agents infectieux digestifs dépend de l’état immunitaire CD4 > 200/mm3: IO rares > diarrhée aiguë Etiologies : bactéries et virus non opportunistes, ARV CD4 sont <200/mm3: Toutes les infections possibles (IO et non opportunistes) Si IO: diarrhée plutôt chronique Co-infections non rares (20-30% si CD4 <100/mm3)

77 CONDUITE A TENIR (3) Traitement Etiologique
Quel que soit le taux de CD4 Diarrhée aiguë Salmonelle, shigelle, campylobacter: fluoroquinolone Clostridium difficile: metronidazole Diarrhée chronique: Giardia intestinalis: Metronidazole Anaérobies : métronidazole

78 CONDUITE A TENIR (3) Traitement Etiologique
CD4 < 1OO CD4/mm3 Diarrhée chronique parasitaire Cryptosporidium parvum, Microsporidium : pas de TTT disponible au Burundi Isospora belli: cotrimoxazole  TTT « utile » présomptif = CMX + RESTAURER L’IMMUNITE => ARV

79 CONDUITE A TENIR (4) Traitement Symptomatique
Important car qualité de vie, dénutrition, déshydratation Réhydratation si besoin + correction nutritionnelle PRECOCE Quelles molécules Ralentisseur du transit Si diarrhée sévère posologie fixe à préférer (lopéramide jusque 8/j, dérivés de la codéine), à stopper si météorisme abdominal douloureux (risque de colectasie) Pansement : silicate (smecta) Antisécrétoires : acétorphan (tiorfan)

80 Approche syndromique diarrhée chronique
Pas/peu accès aux moyens diagnostiques Des étiologies fréquentes et traitables giardiose, isosporose, C difficile, entérites à anaérobies TTT présomptif d’emblée recommandé devant toute diarrhée chronique :  CMX + métronidazole

81 + introduction ARV O. Bouchaud, C T. Ndour Prise en charge globale du VIH à l’usage des paramédicaux dans les pays à ressources limitées RAF VIH -ESTHER – IMEA Ed° 2011

82 I – 4 Atteintes cutanéo-muqueuses

83 CC 6 – Aline Z Femme de 25 ans, sans antécédents, consulte pour douleurs thoraciques et éruption depuis 48 heures

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87 Cas clinique 6 Comment décrivez-vous les lésions?
Quel est votre diagnostic et votre traitement? Que devez-vous proposer à cette patiente et pourquoi?

88 Cas clinique 6 Lésions vésiculeuses sur fond érythémateux, de distribution métamérique Zona thoracique Antalgiques + abstention thérapeutique ou traitement antiviral par ACV Sérologie VIH, classification OMS stade II

89 Quelle est votre conduite à tenir si la lésion est la suivante?

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91 Atteinte oculaire avec risque de cécité
Aciclovir IV 10 mg/kg/8h pendant 10 jours

92 Zona Infection virale à VZV
fréquence VIH > 15 fois celle des non VIH => Tout zona = sérologie VIH Chez le VIH sans immunodépression majeure: évolution clinique sans spécificité Déficit immunitaire profond Localisations multimétamériques Evolution hémorragique et nécrosant Récidives

93 Traitement Intraveineux par ACV 10mg/kg/8h 7-10j SI:
Si formes sévères (forme OPH, multimétamérique , disseminée, …) Autres cas: abstention thérapeutique ou ACV (aciclovir) 800mg x 5/j ou VCV PO pendant 7-10 jours

94 Cas clinique 7 Femme de 40 ans, séropositive depuis 7 ans, non traitée
Consulte pour les lésions vulvaires ulcérées évoluant depuis 5 semaines

95 Quel est votre diagnostic?
Classification OMS? Quel traitement proposez-vous?

96 CC 7: Herpès génital chronique
Stade IV OMS Traitement Traitement d’attaque: Aciclovir 800mgX5 par jour pendant 5 à 10 jours ou jusqu’à disparition des lésions Antalgiques Débuter ARV

97 Cas clinique 8 Homme de 30 ans, séropositif depuis 5 ans, non traité, CD4 non disponible Consulte pour lésions au niveau du visage et autour du pubis

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100 Cas clinique 8 Description? Hypothèse diagnostique et traitement?

101 Cas clinique 8 Description: lésions papuleuses, ombiliquées en leur centre, couleur peau, prédominant au visage et en région pubaire Molluscum contagiosum Traitement: ablation à la curette si localisation à la barbre: pas de rasage (dermatose auto-inoculable)

102 Molluscum contagiosum
Poxvirus Petites papules ombiliquées Nombre variable Face et régions génitales Diagnostic différentiel: cryptococcose cutanée Fréquence, nombre et extension avec importance déficit immunitaire

103 Cas clinique 9 Homme de 35 ans, séropositivité connue depuis 6 ans, non traité Consulte pour éruption depuis 1 mois au niveau du visage, non prurigineuse Signale d’autre part une fièvre et une asthénie depuis 2 semaines

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105 Description des lésions et hypothèse(s)?
Papules ombiliquées, prédominant au niveau du visage, molluscum-like, parfois ulcérées Diagnostic: cryptococcose Que faites-vous ?

106 Une ponction lombaire 10% des cryptococcoses neuro-méningées ont des lésions cutanées

107 Cas clinique 10 Femme de 40 ans, séropositive depuis 7 ans, non traitée, non suivie Consulte pour lésions prurigineuses évoluant depuis 1 an

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113 CC 10 Comment décrivez-vous les lésions? Quel est votre diagnostic?
Quel élément va particulièrement vous orienter pour votre traitement et pour définir son statut immunitaire?

114 CC 10 Description: Grands placards érythémato-squameux Desquamation irrégulière périphérique, dépigmentés, plans Intervalles de peau saine Lésions disséminées sur le corps entier, en particulier au niveau des bras, des creux axillaires, des jambes et du tronc Diagnostic: dermatophytose disséminée de la peau glabre Élément à rechercher: onyxis, si présent au niveau des pieds, probablement CD4<100 Traitement: kétoconazole topique ici car pas d’atteinte unguéale

115 A-Tuberculose et mycobactéries atypiques
I -5 – IO spécifiques A-Tuberculose et mycobactéries atypiques

116 TUBERCULOSE Introduction Histoire naturelle Présentation clinique
Traitement Cas cliniques

117 Introduction Bacille de Koch (BK) ou Mycobacterium tuberculosis
Transmission par voie aérienne Risque majoré si cas index tousse crachats positifs promiscuité

118 BK-VIH Une association meurtrière
La plus fréquente des IO en Afrique 1ère cause de mortalité déficit immunitaire BK réplication virale Aggrave BK déficit immunitaire

119 Histoire naturelle de la tuberculose après contage
Pas d’infection 70 % PVVIH 90% VIH- Exposition aux particules infectieuses Maladie tuberculose précoce 5% Infection 30 % PVVIH 10 % VIH - Tuberculose maladie 8-15%/an PVVIH 5-10% VIH - Décès en l’absence de ttt 90% PVVIH 50% VIH - Infection latente 95 %

120 Tuberculose: définitions
Contage: Contact avec un patient atteint de tuberculose et contagieux Primo-infection tuberculeuse: Premier contact le bacille tuberculeux Asymptomatique Ou symptomatique (fièvre, erythème noueux,…) Infection tuberculeuse latente: Persistance du bacille tuberculeux dans des ganglions thoraciques Tuberculose maladie: Manifestations cliniques dues à une maladie active

121 Effets du VIH sur la TB Plus de cas de TB maladie:
Risque x 7 par rapport à un patient VIH négatif Diagnostic de TB plus difficile: Crachats plus souvent négatifs Plus de formes extra-pulmonaires Augmentation: Des effets secondaires des médicaments anti-TB De la mortalité Des rechutes Des tuberculoses résistantes aux traitements

122 Tuberculose maladie, présentation clinique
Varie en fonction de l’immunodépression > 200 CD4 : présentation similaire aux patients non immunodéprimés -Formes cavitaires et bacillifères -Evolution subaigüe ou chronique  Immunodépression importante : - Formes extrapulmonaires - Formes pulmonaires atypiques: infiltrats sans excavation, crachats négatifs - Forme aigue

123 Tuberculose maladie, différentes formes cliniques
Tuberculose pulmonaire: la plus fréquente Clinique: toux chronique (>15j), dyspnée, crachats hémoptoïques, signes généraux Radiologie: Présentation classique (> 200 CD4): infiltrat des lobes supérieurs, excavation Adénopathies, épanchement pleural: évocatrice toutes les présentations possibles y compris normalité de la radiographie

124 Tuberculose maladie, différentes formes cliniques (2)
Tuberculose pulmonaire: la plus fréquente Miliaire: Dissémination par voie sanguine de la bactérie Formes extra-pulmonaires: Ganglionnaires +++ Neuro-méningées Osseuses Pleurales ou péricardiques Génito-urinaires Tout est possible…

125 Tuberculose maladie, moyens diagnostiques
Examen des crachats: 3 prélèvements de crachats sur 2 jours Toujours réalisés Radiographie pulmonaire Fonction de la localisation Ponction +/- biopsie ganglionnaire Ponction pleurale PL …..

126 Tuberculose maladie, traitement
INITIER EN 1er LIEU les ANTITUBERCULOSES Molécules Isoniazide (3-5mg/kg/j) +Rifampicine (10mg/kg/j) +Pyrazinamide (20mg/kg/j) +Ethambutol(15mg/kg/j) Quadrithérapie IREP : 2 mois puis IR : 4 mois à 10 mois Durée TB pulmonaire, extra-pulmonaire : 6 mois Ou, TB neuro-méningée, osseuse : 12 mois Co-infection VIH: 6 mois (9 mois discuté dans certaines circonstances, culture positive à 2 mois, formes cavitaires….) Modalités: A Jeun et idéalement DOT (Directly Observed Treatment)

127 Tuberculose maladie, traitement (2)
ANTIRETROVIRAUX à introduire dans un second temps Pas trop vite -Cumul des effets indésirables -Difficulté à identifier le médicament responsable en cas d’intolérance - Interactions médicamenteuses -Syndrome de restauration immunitaire -Nombre important de comprimés (observance) Mais pas trop tard …. Surmortalité (survenue d’autres IO)

128 Tuberculose maladie, traitement (3)
ANTIRETROVIRAUX à introduire dans un second temps En pratique: Recommandations OMS: ARV à introduire dans les 8 1ères semaines Recommandations françaises => Patients très immunodéprimés: début possible à partir du 15eme jour du traitement antiBK Patients peu immunodéprimés, on peut attendre un mois Quel traitement ? IP et NVP: CI (interactions médicamenteuses) EFV + 2 INTI EFZ 800 mg si poids > 60 kg, 600 mg si < 60 kg

129 Tuberculose maladie, traitement (4)
MESURES ASSOCIEES Co-trimoxazole ++: A débuter devant tout patient ayant une TB Corticoïdes Neuroméningées, épidurite compressive péricardiques Miliaire hypoxémiante A discuter: certaines formes ganglionnaires, séreuses (formes pleurales avec épanchement abondant) Si CTC: déparasitage (ivermectine)

130 Tuberculose maladie, traitement (5)
MESURES ASSOCIEES (2) Interactions médicamenteuses liées RMP: contraceptifs hormonaux => contraception mécanique

131 Tuberculose maladie, traitement (6)
SURVEILLANCE Observance Tolérance (digestive, hépatique) Transaminases Si < 3N : surveiller J15 Si > 3N : REFERER Efficacité : contrôle des crachats (fin des 2e, 5e ou 6e mois) (recommandations OMS)

132 Tuberculose maladie, traitement (6)
Syndrome de reconstitution immunitaire (IRIS) Réaction inflammatoire inhabituelle à une IO survenant dans les premières semaines d’un traitement ARV: aggravation, apparition de symptômes Diagnostic: survenue entre 2 et 8 semaines après le début du traitement ARV Concomitamment à l’ ↗ des CD4, ↘ CV

133 Tuberculose maladie, traitement (7)
REFERER IO : traitement à poursuivre/introduire ARV: Sauf menace pour le pronostic vital, les poursuivre Régression spontanée en jours – ttt symptomatique Parfois adjonction de corticoïdes

134 CC 7 – Desire N Homme 35 ans VIH + connu depuis 2 ans, n’a jamais eu de CD4 Pas d’autre antécédent Consulte au centre de santé pour fièvre vespérale, asthénie, amaigrissement de 6kg, toux, sueurs nocturnes, évoluant depuis 1 mois

135 Q1 : Quels est votre 1er diagnostic, examens à visée diagnostique?
Tuberculose pulmonaire Radiographie pulmonaire BK crachats x 3

136 Le diagnostic de TB pulmonaire est confirmé et le traitement anti-TB débuté
Il a 350 CD4/mm3 Le patient revient vous voir à J15. Il va bien, n’a plus de fièvre et ne tousse plus Bilan sanguin normal sauf ALAT 2xN (était normal avant traitement) Q2: que faites vous ?

137 Toxicité hépatique peu grave
NE PAS REFERER Surveillance clinique + contrôle ALAT 8 à 15 j plus tard

138 Q3- Principaux effets secondaires des antituberculoses?
Clinique Signes précoces Troubles digestifs: nausées, gastralgies (RMP, INH, PZA, EMB) Allergie cutanée rash, prurit, fièvre (RMP>PZA>INH>>EMB) Coloration orangée des urines, RMP (prévenir le patient) Ictère  hépatite Troubles psychiatriques (INH) Signes tardifs Paresthésies: neuropathie périphérique à l’INH (2% des pts traités) Troubles de la vision (EMB) Biologique -Augmentation transaminases (INH, PZA, RMP) -NFS: accidents immuno-allergiques lors administration intermittente de RMP (Sd pseudogrippal, dyspnée, néphrite interstitielle, anémie hémolytique, thrombopénie)

139 CC 8 - Sophie A F 34 ans, vous est adressée pour débuter un suivi de TB ganglionnaire cervicale 1 mois après le début du traitement anti TB. Le traitement ARV vient d’être débuté car ses CD4 sont bas (70/mm3). Elle va mieux, n’a plus de fièvre. Les ganglions cervicaux sont visibles mais « froids »

140 1,5 mois plus tard soit à M2,5 du début du TTT anti-TB et M1,5 du début des ARVs elle vient vous voir pour fièvre à 39° d’apparition récente et AEG ++. Elle dit bien prendre ses traitements. Les ganglions cervicaux ont doublé de volume et sont très rouges, tendus et douloureux (très inflammatoires) Q1 : quelles sont les 2 hypothèses principales ? Que faites vous ?

141 Hypothèses : REFERER Échec du traitement (inobservance, interactions…)
IRIS (sd de reconstitution immunitaire) REFERER

142 I -5 – IO spécifiques B - Infection à CMV

143 Réactivation d’une infection ancienne Fréquente quand < 50 CD4/mm3
En pratique : Pas (peu) de moyen diagnostique en Afrique Pas de TTT disponible

144 Maladies à CMV Atteintes digestives (10-15%)
Rétinite (80%) Trouble visuel (flou, voile) Diagnostic: Fond d’œil Atteintes digestives (10-15%) Oesophagite, gastroduodénite, colite Douleurs, nausées, vomissements, T°, diarrhée, AEG Endoscopie: lésions ulcérées Diagnostic : histologie, cellules avec inclusion intranucléaire Atteintes neurologiques Encéphalite, myélites, myeloradiculites CMV isolé dans le LCR par PCR (culture)

145 I -5 – IO spécifiques C- Maladie de Kaposi

146 Tumeur maligne viro-induite (HHV8) Aspect clinique
Formes cutanéomuqueuses les plus fréquentes : nodules infiltrés, violacés Atteintes viscérales: digestives, pulmonaires Diagnostic confirmé par l’histologie Traitement : Lésions cutanées limitées: restaurer l’immunité (ARV) Formes sévères (atteintes pulmonaires): chimiothérapie

147 POINTS CLES Prophylaxie par Cotrimoxazole Tuberculose
Candidose buccale et oesophagienne: reconnaître et traiter Toxoplasmose cérébrale, cryptococcose Reconnaître zona, mie de Kaposi, herpès

148 3 – TRAITEMENT ANTIRETROVIRAL
Molécules disponibles Principes de base Instauration traitement -Indication du traitement -Choix de la 1ère ligne Cas cliniques

149 A- Molécules disponibles
Antirétroviraux A- Molécules disponibles NRTIs Abacavir (ABC) Didanosine (ddI) Emtricitabine (FTC) Lamivudine (3TC) Stavudine (d4T) Ténofovir (TDF) Zidovudine (AZT) INNRTIs • Efavirenz (EFV) • Nevirapine (NVP) Etravirine IPs • Atazanavir (ATV) • Fosamprenavir (FPV) • Indinavir (IDV) • Lopinavir (LPV) • Nelfinavir (NFV) • Saquinavir (SQV) • Tipranavir (TPV) • Darunavir (DRV) • Ritonavir: Boost des IP Inh. Entrée • Enfuvirtide (T20) • Maraviroc Inh. Intégration • Raltégravir (RAL) * En gras molécules disponibles dans les pays à ressources limitées

150 3 – TRAITEMENT ANTIRETROVIRAL
B -Principes de base

151 Objectif du traitement
Empêcher la progression vers le stade sida en maintenant ou restaurant l’immunité (idéalement CD4 > 500/mm3) Pour cela => indétectabilité (< 50 cp/mL)

152 Principes Traitement ARV est virustatique: pas d’éradication du VIH
À VIE, sans interruption, en respectant les consignes de prise Association de 3 médicaments différents Si le VIH se réplique en présence ARV  le virus sélectionne des mutations de résistance  échec thérapeutique  importance de l’observance et donc de l’éducation thérapeutique

153 3 – TRAITEMENT ANTIRETROVIRAL
C - Instauration du traitement antirétroviral

154 1-quand débuter un traitement antirétroviral?
CD4 < 350/mm3 (< 1200 lymphocytes totaux) quelques soient les symptômes cliniques Maladie de stade clinique OMS 3 ou 4 quelque soit le nombre de CD4

155 2 - Quelles associations en 1ère ligne?

156 2 - Quelles associations en 1ère ligne?
2 INTI + 1 INNTI Pas de d4T (stavudine) Préférer les cp combinés (1-2 prises /j) En pratique: AZT + 3TC + EFV AZT + 3TC + NVP TDF + 3TC ou FTC + EFV TDF + 3TC ou FTC + NVP AZT ou TDF + 3TC ou FTC + EFZ ou NVP

157 2 - Quelles associations en 1ère ligne?
3 analogues nucléosidiques possibles si aucune autre solution uniquement durée limitée dans le temps moins puissant ; moins efficace dans la durée SI intolérance ou CI aux INNTI en particulier quand Coinfection BK/VIH si EFZ non disponible Femme enceinte notamment si TB AZT+3TC + ABC (trizivir®) ou AZT + 3TC +TDF

158 3 – TRAITEMENT ANTIRETROVIRAL
D - Cas Cliniques

159 Cas clinique 1 Noëlle 41 ans vous est adressée suite à la découverte d’une séropositivité VIH sur une pneumopathie franche lobaire aiguë. Le taux de CD4 contrôlé à distance de l’épisode infectieux était à 280/mm3 – 16 %, elle n’a pas d’autre antécédent. L’examen clinique est maintenant normal. Elle est actuellement sous cotrimoxazole. Il n’y a pas de coinfection par les hépatites B ou C Y-a-t-il une indication à un traitement antirétroviral, si oui quel est le bilan préthérapeutique?

160 CC 1 Indication aux TARV ? Bilan Préthérapeutique? Oui (<350 CD4)
NFS Numération des CD4 (si n’avait pas été faite) Créatinémie ASAT, ALAT Test de grossesse Glycémie A Jeun (Charge virale VIH si réalisable)

161 Vous introduisez un traitement par AZT + 3TC + EFZ (Duovir® 1 cp x2 /j, Sustiva® 600 mg 1 cp le soir au coucher) après avoir expliqués les modalités de prise et l’importance de l’observance. Noëlle se présente à 3 semaines du début du traitement , car elle se sent essoufflée à l’effort.

162 L’auscultation pulmonaire est normale et le reste de l’examen est normal, il n’y a pas de fièvre
La NFS retrouve une Hb 8 g/dl VGM 101 réticulocytes /mm3, les neutrophiles sont à 700/mm3, en préthérapeutique le bilan était normal (NFS 12.5 g/dL, VGM 87, PNN 1800/mm3) Quelle est votre hypothèse, que faites vous?

163 Toxicité de l’AZT (anémie macrocytaire arégénérative, neutropénie)
Arrêt de l’AZT On peut proposer par exemple: switch de l’AZT par le TDF → TDF + FTC (remplace le 3TC pour simplifier la prise) + EFZ → atripla® 1 le soir au coucher

164 Rappeler les effets indésirables des différentes molécules prescrites?

165 AZT - Zidovudine Insuffisance médullaire: Anémie macrocytaire modérée à sévère (parfois brutale), neutropénie Intolérance digestive: nausées Myalgies, cephalées, insomnie, asthénie Hyperpigmentation (peau, ongles, langue) Gynécomastie Acidose lactique Adaptation à la fonction rénale

166 3 TC - Lamivudine FTC - Emtricitabine
Bien tolérées (quelques troubles digestifs avec FTC) Acidose lactique ! Action sur le VHB: pas d’arrêt 3TC/FTC chez patient co-infecté car risque de réactivation (hépatite aiguë sévère) Adapation si insuffisance rénale

167 TDF - Tenofovir Prise au cours du repas
Troubles digestifs: diarrhée, nausées , vomissements Toxicité rénale : insuffisance rénale et syndrome de Fanconi Diminution de la densité minérale osseuse Asthénie, céphalée Action sur VHB ++ (pas d’arrêt intempestif)

168 EFZ (EFV) - Efavirenz Troubles neuropsychiques :
- Dès la 1ère prise, ↘ en 2- 4 semaines - Vertiges, insomnie, somnolence, cauchemars, hallucinations, confusion, dépression, réaction psychotique (! Si ATCD psychiatrique) Allergies cutanées ( 2 1ères semaines) Cytolyse hépatique Potentielle tératogènicité pour le foetus au 1er trimestre de la grossesse plus rares qu’avec la NVP

169 Lors du contrôle de la NFS, votre collègue responsable des prélèvements s’est piquée?
Quelle a été votre prise en charge (votre collègue est vaccinée contre l’hépatite B)?

170 Immédiatement (dans les 5 minutes):
-Nettoyage de la zone cutanée lésée à l’eau et au savon puis rinçage abondant -Antisepsie au moins 5 minutes (eau de javel à 12° diluée au 1/10, dakin; à défaut: Bétadine®, alcool à 70°)

171 AES à risque car patiente VIH récemment mise sous traitement (CV élevée) + piqure avec aiguille creuse => traitement post – exposition à introduire rapidement exemple AZT+3TC+LPV/r (combivir® 300/150: 1x2/j pendant ou hors repas + kaletra 200/50: 2cp x2/j pendant ou hors repas ) 4 semaines

172 Prélèvement victime: NFS ALAT Créatinine Test sanguin de grossesse Sérologie VIH Sérologie VHC Si disponible : Ac anti-HBs si vaccinée sans taux connu (ou dépistage par AgHBs et Ac anti-HBc si non vaccinée)

173 Quels sont les effets indésirables du LPV/r
Intolérance digestive: diarrhée, nausées, vomissements, douleurs abdominales Élévation des enzymes hépatiques Asthénie NB Interactions médicamenteuses, comme tous les IP car inhibiteur CYP3A Au long cours (hors cadre AES), complications métaboliques (INTI et IP) Lipodystrophie Dyslipidémie: hypertriglycéridémie Hyperglycémie

174 AES (accident d’exposition au sang)
Définition: Tout contact accidentel -Avec du sang ou un liquide biologique contenant du sang -et comportant : soit une effraction cutanée (piqûre, coupure), soit une projection sur une muqueuse (oeil, bouche) ou une peau lésée. Risque de contamination par le VHB, le VHC, le VIH (+ palu)

175 Critères de gravité: Blessure cutanée secondaire à l'accident est profonde. Charge virale du patient source élevée Aiguille: utilisée pour un prélèvement intraveineux ou intra-artériel visiblement souillée gros calibre creuse Temps de contact avec le sang prolongé

176 Conduite à tenir en cas d’AES
Procédure écrite, affichée dans les locaux de soins Nettoyer et désinfecter immédiatement (dans les 5 minutes) -Si piqûre ou blessure cutanée (cf ci-dessus) -Si projection sur une muqueuse ou un oeil : Rinçage abondant à l’eau ou au sérum physiologique au moins 5 minutes Obtenir rapidement le statut sérologique VIH du patient source (test rapide, connaître également son statut VHC, VHB)

177 Poser l'indication du traitement post-exposition vis-à-vis du VIH
-Fonction de la nature de l'exposition et du statut sérologique du patient source -Si indiquée, la trithérapie post-AES est définie dans le programme national (généralement: 2 INTI + 1 IP (le plus souvent AZT + 3TC + LPV/r), à adapter au profil de résistance du patient -A instaurer très précocement +++ (au mieux dans les 2 heures ; au plus tard dans les 48 heures) intérêt d’avoir des kits -Durée: 4 semaines

178 Suivi médical (clinique et biologique, selon recommandations, jusque M+ 6)
Rapports protégés, exclusion du don du sang jusque M6 Si victime non vaccinée VHB: devrait bénéficier d’une vaccination

179 La patiente vient pour sa consultation des 6 mois, quel est le bilan de suivi prescrit?
NFS Numération des CD4 Transaminases (ALAT, ASAT) Créatininémie car TDF Glycémie à jeun Charge virale vih

180 CV 6000 cp/mL, CD4: 350 /mm3 /18%, NFS, créatinémie, ASAT, ALAT, glycémie à jeun : normales
=> Que concluez - vous? Que faites vous? Echec virologique : CV VIH > 5000 cp/mL à M6 Avant de décider d’un changement de traitement, évaluer les raisons de l’échec, renforcer l'observance et répéter la mesure de la charge virale après 3 mois de traitement supplémentaire bien suivi

181 3 – Evaluer l’échec Identifier l’échec thérapeutique ÉCHEC CLINIQUE:
Survenue de nouvelles IO, rechute d’IO Pas assez sensible (tardif), ni spécifique (IRIS) ÉCHEC IMMUNOLOGIQUE Absence d’augmentation, baisse CD4 à M6 du traitement ↘ des CD4 < 50 % du pic CD4 < 100/mm 3 après 1 an de traitement bien suivi ! Dosage CD4 fait en l'absence d'infection intercurrente ÉCHEC VIROLOGIQUE Charge virale > copies/ml après au moins 6 mois d'un traitement bien suivi CV à mesurer tous les 6 (à 12) mois

182 Analyser les raisons de l’échec thérapeutique
1ère cause d’échec : mauvaise observance insister sur la prise quotidienne, à horaires fixes (décalage maximum de 1-2h autorisé), respect des modalités de prise Autres raisons de l’échec: - erreur de posologie des ARV - diminution d’efficacité des ARV par interactions médicamenteuses prescription d’ARV de puissance antivirale insuffisante (TDF + ABC + 3TC) Réplication du VIH en présence d'ARV => sélection de souches du VIH « mutants-résistants » => résistance du VIH/ échec

183 Discuter l’indication d’un 2 traitement
Auparavant évaluer l'observance et la renforcer Si échec virologique => répéter la mesure de la charge virale après 3 mois de traitement supplémentaire bien suivi Si CV toujours > cp/ml => 2ème ligne de traitement à proposer Recommandation OMS 2ème ligne ARV: -Changer les 3 ARV du 1er ttt pour 3 ARV que le patient n’a jamais pris -Associer 2 INTI + 1 IP boosté (ATZ/r > LPV/r)

184 Cas clinique 2 Mr K. est sous Triomune (3TC, D4T, NVP) depuis plusieurs années. Il n’a pas d’ATCD en dehors de sa séropositivité Il est indétectable depuis le début de ce traitement Mais depuis quelques mois, il présente une gène douloureuse avec sensation de brûlure et picotement des pieds, les symptômes s’aggravent progressivement, il a du mal à dormir à cause des douleurs Hypothèse ? Conduite à tenir

185 Arrêt de cette molécule, peut être remplacée par AZT ou TDF
Neuropathie au D4T Arrêt de cette molécule, peut être remplacée par AZT ou TDF Effets indésirables du D4T: Neuropathie Lipodystrophie Élévation des enzymes hépatiques Acidose lactique ! D4T n’est plus recommandé en traitement de 1ère intention (trop d’EI)

186 Cas Clinique 3 Une patiente a commencé un traitement par AZT+3TC+NVP il y a 7 jours. Elle consulte en raison d’une éruption cutanée. Quelle est votre hypothèse, quels signes de gravité devez-vous rechercher?

187 Allergie à la nevirapine Signes de gravité:
Erythème intense et diffus Décollements bulleux Atteinte des muqueuses (conjonctives, lèvres et bouche, muqueuses génitales) Œdème, arthralgies, myalgies Fièvre > 39°C

188 Il s’agit d’un rash maculopapuleux localisé à l’abdomen, l’examen clinique et l’interrogatoire ne retrouvent pas d’autres anomalies Quelles est votre prise en charge?

189 Poursuite du traitement à la même dose (200mg par jour) jusqu’à amélioration des symptômes
Augmenter la posologie à 200mgX2 la semaine suivante si les symptômes ont disparu

190 Si vous aviez constaté une des éruptions suivantes quelle aurait été
la prise en charge?

191 Eruption de grade 4 Référer Stopper les ARV Stopper le cotrimoxazole si introduction récente (dans les 2 à 3 dernières semaines) Discuter hospitalisation CI à vie des INNTI

192 Effets indésirables de la NVP?
Réactions allergiques cutanées parfois sévères 6 1ères semaines 20 % des patients Arrêt NVP : 7% des patients Hépatites parfois sévères : surveillance BH /15 jours -1 mois TA > 5N: stopper le traitement TA > 2N SANS autre symptôme: suivi rapproché Fièvre Nausées, vomissements Céphalées Augmentation progressive de la posologie (1/j-14j puis 1x2/j)

193 Points essentiels Observance Traitement à vie Indication du traitement
1ère ligne: 2 INTI + 1 INNTI (AZT ou TDF + FTC ou 3TC + EFV ou NVP) Principaux effets secondaires de ces traitements et leur gestion Reconnaître et analyser l’échec

194 Références Prise en charge globale du VIH à l’usage des paramédicaux dans les pays à ressources limitées - O. Bouchaud, C T. Ndour - RAF VIH, ESTHER, IMEA – Edition 2011 VIH –PM. Girard, C.Katlama, G.Pialloux - collection Douin- Edition 2011 Rapport Yeni – 2010