Les pathologies prostatiques

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1 Les pathologies prostatiques
Dr G. Latteux Service d’Urologie – CH Le Mans

2 INTRODUCTION La prostate est un organe génital masculin.
Situé à un carrefour stratégique entre la voie urinaire et la voie génitale. Elle peut être le siège de trois affections principales: Le cancer de la prostate L'adénome de la prostate La prostatite

3 Anatomie de la prostate
Uniquement chez l'homme ! Fait partie du système reproducteur masculin Située en avant du rectum, juste sous la vessie Taille et la forme d'une châtaigne 3 à 4 cm de long et 3 à 5 cm de large Chez l'homme jeune, la prostate fait  20g

4 Anatomie

5 Anatomie de la prostate
Entoure la partie initiale de l'urètre Aucun rôle urinaire Mais entraîne des symptômes urinaires car elle entoure l'urètre et peut le comprimer quand elle augmente de volume.

6 Anatomie de la prostate

7 Anatomie de la prostate
La prostate comprend 4 zones : Antérieure Périphérique Centrale Transitionnelle zone périphérique cancers de la prostate (CaP) zone de transition hyperplasie bénigne de la prostate (HBP)

8 CANCER DE LA PROSTATE.

9 EPIDEMIOLOGIE Cancer le plus fréquent chez l'homme nouveaux cas / an en France décès / an en France Incidence en augmentation (+100 %) ces 20 dernières années 1/8 des ans

10 Histoire naturelle du CaP
- Surveillance active - Traitements focalisés - Chirurgie - Radiothérapie Hormonothérapie 2 à 3 ans 1 an Chimiothérapie

11 Maladie d’évolution lente +++

12 Facteurs favorisants Âge : > 50 ans +++
Hérédité: ATCDS familiaux +++ Les patients Afro-antillais sont plus exposés +++ Alimentation: les asiatiques ont l’incidence la plus faible L’activité sexuelle, le tabac, et les infections urogénitales ne sont pas des facteurs favorisants.

13 Concernera 1 homme sur 9 au cours de sa vie
Augmentation rapide de sa prévalence avec l’âge, sur des séries autopsiques : moins de 20% avant 50 ans 80% après 80 ans Près 100 % à 100 ans

14 DETECTION PRECOCE ET DIAGNOSTIC DU CANCER DE LA PROSTATE

15 Éléments du dépistage Toucher rectal PSA

16 TOUCHER RECTAL (TR) le TR permet d’ apprécier:
Volume de la prostate Régularité des contours Consistance de la glande Cancers : zone périphérique +++ (postérieure) de la prostate et peuvent être accessibles au TR (prostate dure, irrégulière, pierreuse…)

17 Asymptomatique la plupart du temps!

18 PSA (ANTIGENE PROSTATIQUE SPECIFIQUE):
Marqueur tumoral utilisé pour la détection du cancer de la prostate. Spécifique de la prostate et non pas du cancer. Le taux de PSA dans le sang est exprimé en nanogrammes par millilitres (ng/ml) Normal si le taux est < à 4 ng/ml (pondéré à l’âge) Plus le taux de PSA est élevé, plus le risque de cancer de la prostate est élevé Si < 10 ng/ml = risque de métastases osseuses de 1%

19 PSA (ANTIGENE PROSTATIQUE SPECIFIQUE):
Est augmenté en cas: HBP Cancer Infection urinaire Biopsie de prostate Rétention aigüe d’urine Massage prostatique (TR, Rapport sexuel, Cyclisme …) …

20 PSA ≥ 4 ng/ml Et /Ou TR suspect = ?

21 Biopsies prostatiques trans-rectale écho-guidées

22 Technique de la biopsie prostatique
En externe (ou en ambulatoire) Antibioprophylaxie par Quinolones Ofloxacine 400 mg 1 heure avant le geste Anesthésie locale péri prostatique Le nombre de carottes varie de 6 – 12

23 Technique de la biopsie prostatique
Les risques: Infectieux : Prostatite Aigüe Iatrogéne Rétention Aigüe d’urine Rectorragie et/ou uréthrorragie et/ou Hémospermie

24 Informations fournies par les biopsies
Diagnostic + du cancer Stadification / par rapport à la capsule Pronostic: score de Gleason

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28 Espérance de vie en fonction du stade, du grade et de l’âge!
Espérance de vie à 65 ans Espérance de vie à 75 ans Population générale 15.8 10 T1-T2 10.6 6.2 Gleason 2-4 16.1 10.2 Gleason 5-7 11.3 6.7 Gleason 8-10 7.9 4.4

29 Bilan d’extension Loco régional :
le TR et la biopsie de prostate À distance : si PSA>30 extension extra prostatique

30 Bilan d’extension Loco régional :
le TR et la biopsie de prostate À distance : si PSA>30 extension extra prostatique La scintigraphie osseuse

31 Bilan d’extension Loco régional :
le TR et la biopsie de prostate À distance : si PSA>30 extension extra prostatique La scintigraphie osseuse L’IRM prostatique

32 Métastases Osseuses +++ Ganglionnaires ++ Envahissement locorégional
Ostéo-condensante risque fracturaire augmenté Ganglionnaires ++ Envahissement locorégional bas uretère, rectum, vessie… Cerveau Poumon

33 Évolution et pronostic
En l’absence de traitement: 20 à 40 % des stades T2 deviennent métastatiques en 5 ans En présence de métastase: 50% des patients décèdent dans les 24 mois 90% dans les 5 ans

34 Traitement Adapté à chaque patient en fonction:
Du cancer et de son risque d’évolutivité Score Gleason PSA Stade T Du terrain et de l’espérance de vie ++ Âge et co-morbidités Des symptômes

35 Traitement Pour des patients asymptomatiques
Espérance de vie < à 10 ans => Abstention – Surveillance

36 Traitement Patients asymptomatiques Espérance de vie > à 10 ans
Cancer localisé Surveillance simple (Surveillance active) Prostatectomie radicale Radiothérapie (externe ou curithérapie) Traitements focaux

37 Traitement Prostatectomie radicale Voie rétropubienne
Voie coelioscopique Exérèse complète de la prostate et des vésicules séminales Une anastomose entre le col de la vessie et l’urètre

38 Traitement Séquelles de la prostatectomie radicale:
Incontinence urinaire 5 à 10% des cas L’impuissance 60 à 90% (20% si <50 ans) Sténose de l’anastomose urétro-vésicale

39 Traitement Radiothérapie externe
Patient avec un risque opératoire ou choix du patient 74 Gy sur 8 semaines

40 Traitement Séquelles de la Radiothérapie externe : Cystite radique
Rectite radique Cancer secondaire à long terme Impuissance

41 Traitement La Curiethérapie
Consiste à mettre en place à l’intérieur de la prostate sous AG des implants d’iode radioactifs permanents Les indications: Patient avec bon pronostic Faible volume tumoral Petite prostate

42 Curiethérapie

43 Ablatherm HIFU : ultrasons focalisés de haute intensité
Permet la coagulation du tissu prostatique par ultrasons délivrés par voie endorectale Anesthésie générale En cours d’évaluation Patients âgés

44 A qui proposer un ttt curateur?
Si espérance de vie estimée supérieure à 10 ans Ttt proposé sans urgence!

45 Évolution des cancers localisés après chirurgie
Taux de PSA doit être nul à mois 80% survie à 5 ans et 70% à 10 ans (tous stades confondus) 90% à 5 ans si tumeur intra-capsulaire 65% à 10 ans si atteinte extra-capsulaire microscopique Si absence de progression dans les 6 ans = risque très faible de progression ultérieure Surveillance à VIE

46 Traitement des stades locaux ou métastatiques
Stade localement avancé: Radiothérapie + hormonothérapie Courte (HT 6-9 mois) Longue (HT 3 ans)

47 Traitement des stades locaux ou métastatiques
Stade métastatique: Hormonothérapie exclusive Biphosphonates pour les métastases osseuses Acide zolédronique Zometa® Chimiothérapie lors de l’échappement hormonal Ttt symptomatique: Résection prostate, sonde à demeure Dérivation urinaire (JJ ou néphrostomies) Antalgiques, radiothérapie externe sur les métastases Essais thérapeutiques de chimiothérapie

48 Traitement hormonal

49 Que surveiller ?... Après prostatectomie radicale: Si métastatique:
Perméabilité de la sonde vésicale (gardée 5-10 j) NE JAMAIS CHANGER LA SONDE SANS ACCORD DU CHIRURGIEN!!! Diurèse, T°C, cicatrice Si métastatique: Diurèse Douleurs (attention aux fractures lors des chutes si métastases osseuses) Perméabilité sondes (néphrostomies…), T°C

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51 Hypertrophie Bénigne de la Prostate (HBP)
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52 Définition  Il s’agit de l’augmentation bénigne du volume de la glande prostatique entraînant des troubles urinaires. Il touche plus les hommes de plus de 50 ans (90% chez >80 ans) En 2010 , 40% de la population française aura plus de 60 ans 52

53 Pathologie bénigne Anatomie
Zone antérieure : pas de glande, fibromusculaire Zone périphérique : 70% ou « coque » (cancers+++) Zone centrale : 25%, traversée par les canaux éjaculateurs Zone de transition : 2 petits lobes autour de l’urètre (HBP+++) 53

54 Mécanismes de l’obstruction
État normal : Remplissage vésical (à basse pression) Miction = contraction détrusor trigone en forme d’entonnoir  relâchement col vésical, de l’urètre et du sphincter volontaire HBP : Forces de frottement (canal allongé et rétréci) Écoulement turbulent (et non laminaire) Conséquences vésicales : hypertrophie détrusor, puis dégradation de la capacité contractile 54

55 55

56 Symptômes cliniques Dysurie initiale Jet faible Gouttes retardataires
Pollakiurie nocturne et diurne Impériosités 56

57 Complications Vessie de lutte :
Trabéculations vésicales Diverticules vésicaux Retentissement rénal (obstruction chronique) : Hydronéphrose Insuffisance rénale obstructive Infection urinaire Rétention aigue d’urine Calculs vésicaux Hématurie 57

58 Evolution Histoire naturelle vers augmentation, par poussées
Aggravation lente de la symptomatologie Complications : Rétention vésicale aiguë ou chronique Vessie épaisse, hypertonique avec obstacle urétéral lors de la traversée vésicale Vessie hypotonique, diverticules et lithiases vésicales Insuffisance rénale d’origine obstructive 58

59 Complications 59

60 Examen clinique Le TR permet de palper la prostate et surtout de déceler des modifications du volume, de la forme et de la consistance. Ces modifications sont caractéristiques d'une anomalie de la prostate. 60

61 Échographie prostatique
Volume de la prostate Le résidu post mictionnel (RPM) Lithiase vésicale Diverticule vésicaux 61

62 Échographie vésicale 62

63 Échographie vésicale 63

64 La débimétrie Examen objectif >150 cc Qmax > 15ml/s 64

65 Score IPSS Auto-questionnaire rempli par le patient Le total sur 35 :
0-7: peu symptomatique 8-19: modérément symptomatique 20-35: très symptomatique 65

66 Traitement de l’HBP Traitement médical
Phytothérapie = pas de CI, pas effets secondaires Permixon®, Tadénan®, Prodian® Inhibiteurs de la 5α réductase = effet progressif sur 3 mois, efficace sur les gros volumes Chibroproscar®, Avodart® α-bloquants = effet en H Josir LP®, Omix®, Xatral LP®, …………. 66

67 Traitement chirurgical de l’HBP :
Incision cervico-prostatique (ICP) Prostate < 30cc Avantages : rapidité, morbidité réduite, moins de risque d’éjaculation rétrograde +++ en cas de sténose du col vésical 67

68 Traitement chirurgical de l’HBP :
Résection Trans-Urétrale de la Prostate (RTU-P) Technique de référence +++ 80% des interventions Sous rachi ou AG TTT des prostates  70 cc Éjaculation rétrograde 80% Bons résultats à 2 ans chez 86% opérés Mortalité 0,5%, morbidité faible 68

69 Résection endoscopique de la prostate
Bilan Pré-op: Vérifier la mobilité des hanches (position gynéco) Vérifier ECBU Arrêt des anticoagulants ou relais Antibioprophylaxie Lavement la veille La résection utilise une irrigation avec une solution de glycocolle (risque d’hyponatrémie) 69

70 Résection endoscopique de la prostate
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71 Résection endoscopique de la prostate
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72 Surveillance post opératoire
Surveiller la couleur des urines (nécessité de décaillotage manuel ?) Faire le bilan des entrées et des sorties du liquide de lavage Si bilan négatif penser à la perforation NFS, Iono le lendemain 72

73 Adénomectomie prostatique par Voie Haute (AVH)
Prostate > 70g Lithiase vésicale Coxarthrose sévère Énucléation au doigt Pour les gros volumes Double la durée d’hospitalisation 73

74 Adénomectomie prostatique
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75 Photo-Vaporisation Prostatique par LASER (PVP)
Avantages : Gros volume prostatique Moins hémorragiques Sortie J+1 sans sonde Inconvéniants : Pas d’anapath Disponibilité Sd irritatif les 1er mois 75

76 PVP par Laser GreenLight
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77 Résection prostatique par LASER
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78 Traitement Alternatif
Les endoprothèses urétrales ( stent) Patients inopérables Risque de migration 78

79 Prostatite 79

80 Prostatite Aigüe (1) IST chez l’homme jeune
Infection plus fréquente chez l’homme > 50 ans : Pas de cystite chez l’homme Infection parenchymateuse Favorisée par HBP et RPM

81 Prostatite Aigüe (2) Risques :
Risques infectieux jusqu’au choc septique Dysurie +++ jusqu’à la RAU Vérifié les RPM Traitement α-bloquant Drainage d’un globe vésical en urgence

82 Prostatite Aigüe (3) Examen clinique Examens complémentaires
SFU + Fièvre TR douloureux Éliminer orchi-épididymite associée Examens complémentaires ECBU + Hémocultures NFS , iono, urée, créat et CRP

83 Traitement (1) Si RAU , drainage des urines en urgence
Cathétérisme sus-pubien En l’absence de CI ATCD cancer vessie, pontage croisé… Traitement anticoagulant Aseptie chirurgicale Uniquement si globe vésical Sondage vésical Si sepsis contrôlé

84 Traitement (2) Antibiothérapie Traitement α-bloquant si dysurie
Après prélévements bactériologiques Pronlongée (4 à 6 semaines) Adaptée au germe Traitement α-bloquant si dysurie ECBU de contrôle à distance

85 Prostatites chroniques
Plus rares Infectieuse ou non Syndrome Douloureux Pelvien Chronique Traitement long et difficile

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