Présentation du programme RAAC Robot rein Pr Philippe PAPAREL, Dr Arnaud FRIGGERI Service de chirurgie urologique, département d’anésthésie Centre Hospitalier.

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1 Présentation du programme RAAC Robot rein Pr Philippe PAPAREL, Dr Arnaud FRIGGERI Service de chirurgie urologique, département d’anésthésie Centre Hospitalier Lyon Sud

2 Préambule Progrès dans la prise en charge chirurgicale des patients (RAAC, chirurgie mini-invasive notamment robotique) Impératif de diminuer les lits de chirurgie en France pour des impératifs d’optimisation des couts

3 Parc hospitalier pléthorique en France
Nombre de lits pour habitants :  France : 747  Pays-Bas : 500  Norvège : 419 DMS dans les hôpitaux :  France : 11.7 jours  Suède : 6.3 jours  Danemark : 5 jours Nécessité d’optimisation !

4 Evolution de l’occupation des lits pour la chirurgie rénale (CHLS)
Néphrectomie partielle par lombotomie Néphrectomie partielle Robot Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi Samedi Dimanche Patient 1 Lundi Mardi Mercredi Jeudi Vendredi Samedi Dimanche Patient 1 Patient 2 Patient 3

5 Présentation du programme RAAC Robot Rein

6 1er R : RAAC Remise en cause des pratiques…

7 La mise en place d’un programme RAAC est un travail d’équipe
Nécessité d’organiser des réunions de mise en place du protocole avec tous les acteurs

8 Constitution de l’équipe
Aide-soignant Anesthésistes Cadres Chirurgien Infirmières (IADE, IBODE, service, ville) Kiné Médecin traitant (courrier explicatif) Patient et sa famille Secrétaire

9 TOUT SE JOUE AVANT L’HOSPITALISATION
La RAAC est un 100m TOUT SE JOUE AVANT L’HOSPITALISATION

10 Avant l’hospitalisation
 Arrêt du tabac (4 semaines avant)  Arrêt alcool (4 semaines avant)  Albumine + pré albumine (ORAL IMPACT)  Activité physique quotidienne  Chewing gum  Protocole

11 Expliquer au patient +++
Il va sortir plus tôt…sa grand-mère avait eu une chirurgie du rein il y a 30 ans et elle était restée hospitalisée 15 jours…  On ne le met pas dehors pour faire des lits  Les explications sur le protocole ne se donne pas à la contre-visite du soir à J0

12 Avant la chirurgie : INFORMER
 Informer le patient : brochure explicative, affiches  Informer la famille : inquiétude d’une sortie précoce  Informer le médecin traitant : relais de ville, courrier avec envoi du protocole et de la brochure …et l’équipe (intérimaires…)

13 Affichage :  Consultation  Service

14 Anesthésie : le contexte
CPA: Rein=Lidocaïne sauf contre-indication (trouble du rythme non appareillés) Originellement réservé au cancer, s’élargit RAI, groupe ? Chirurgie: Profil patient avantageux, pas une pathologie de terrain. Opérateur surentrainé Chirurgie Mini invasive… La plus grosse plaie sert à sortir la pièce Mais Chaque détail compte DCS

15 Sur le plan anesthésique
Boissons sucrées la veille de l’opération: 1 litre de jus de pommes Pré-médication non systématique Marche pour aller au bloc Boissons sucrées jusqu’à 2h avant l’induction A jeun pour les solides 6h avant

16 Anesthésie per op Induction: Propofol, Magnésium, Kétamine Sufenta uniquement à l’induction Lidocaïne 1,5 mg/kg, 2mg/kg/h Entretien Desflurane Curare Cisatracurium (Rocuronium/Bridion?) Lidocaïne récupération de la spontanée très rapide dès la levée de la curarisation Antalgique Dès l’induction terminée Acupan, paracetamol, tramadol, Profenid Pas de péridurale Injection des trous de trocart au naropein arrêt de la lidocaïne

17 Anesthésie per op Prévention NVPO systématique 2 cathéters périphériques Garder (très) au chaud Réchauffement dessous/dessus Monitorage thermique systématique. Suroxygénation FiO2 60% BIS le plus haut possible et RS=0 Peu ou Pas de remplissage Hémodynamique habituellement très stable

18 Post Opératoire Extubation sur table: Problème de l’évaluation sous lidocaïne Problème de la curarisation (surtout) en fin de programme (fermeture SSPI18h30) Antagonisation +++ Gestion de la douleur post op: Antalgiques classiques Pas de morphinique Ablation des cathéters dès que possible

19 Post opératoire Problème de l’administration des antalgiques IV et nausées vomissement Paracétamol Tramadol Articulation avec l’équipe paramédicale primordiale Ré-évaluation de la douleur post op (en cours) Pourquoi pas de la lidocaïne en perfusion continue (biberon/diffuseur, pas de SAP!), Pb de l’infiltration.

20 Importance du chemin clinique
 Entrée le jour même de la chirurgie avec marquage du côté à opérer  Néphrectomie partielle robot  Retrait de la SAD en salle de réveil  Pas de drain  Marche le jour même  Départ J1 ou J2 (CRH + CRO + Rdv)

21 2e R : Nécessité d’une chirurgie mini-invasive peu douloureuse
Chirurgie mini-inasive autorisant la mobilisation précoce Peu de douleurs Incisions de petite taille

22 3e R : chirurgie rénale conservatrice « la moins agressive possible »
Déclampage précoce Clampage hypersélectif Enucléation tumorale

23 Démarrage du projet au CHLS
Février 2015 > 100 patients inclus Néphrectomie partielle robot-assistée

24 Processus évaluation 1/ Réunion mensuelle avec l’équipe 2/ Questionnaire de satisfaction 3/ Recherche clinique (abstract, articles)

25 Résultats questionnaire spécifique
Avant hospitalisation Pendant hospitalisation Après hospitalisation

26 Avant hospitalisation
Réaction annonce protocole RAAC Rassuré : 71,4% (N=15) Inquiet: 4,8%(N=1) Enthousiaste: 14,3%(N=3) Réaction entourage familial Bonne : 81% (N=17) Mauvaise : 0 Sans avis : 19% (N=4) Satisfaction information préopératoire Oui : 100% (N=21) Non :0 Résultats préliminaires

27 Pendant hospitalisation
Douleur Lever précoce Mobilisation précoce Réalimentation précoce Sortie J2 Résultats préliminaires

28 Après hospitalisation
Satisfaction globale PEC : 8,9/10

29 Réhospitalisation à 30 jours
Rehospitalisations J30 : N= 4/46 (8,7% ) Abcès paroi : N: 1/46 (2,2%) Fistule urinaire N=1/46 (2,2%) Pseudoanevrisme artère rénale Infection urinaire fébrile:

30 Les échecs / les réticences
 Sortie le WE (angoisse du patient)  Les praticiens et les paramédicaux qui ont l’habitude de faire autrement  Les médecins traitants qui pensent que le patient est sorti trop tôt Les anesthésistes qui ne veulent pas donner des boissons 2h avant le bloc Le turn over des équipes non sensibilisé au protocole  Le non respect des protocoles  Les vomissements à la réalimentation car le Zophren n’a pas été prescrit  Le patient qui n’a pas compris le protocole  Le désir soudain de la famille pour une maison de convalescence chez la personne âgée

31 Création d’unité RAAC de chirurgie robotique multidisciplinaire
Et demain… Création d’unité RAAC de chirurgie robotique multidisciplinaire …un cousin germain des unités de chirurgie ambulatoire Merci de votre attention