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Publié parAgate Cuvelier Modifié depuis plus de 10 années
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Les cancers des Voies Aéro-Digestives Supérieures
Pierre Breton, Alain Cosmidis, janvier 2003
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Rappel anatomie Lésions précancéreuses et facteurs de risques Cancer pelvi-glosse Cancer du pharyngo-larynx Le bilan Grands principes du traitement Surveillance
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Anatomie des V.A.D.S 1 fosses nasales 2 cavum 3 cavité buccale
4 oropharynx 5 hypopharynx 6 larynx 7 œsophage 8 trachée
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La cavité buccale Lèvres Gencives Langue mobile Plancher Trigone
Palais dur Joue
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Le pharynx Rhinopharynx Oropharynx Hypopharynx
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L’oropharynx Loge amygdalienne Sillon amygdalo-glosse Base de langue
Vallécule Paroi pharyngée postérieure Voile luette
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L’hypopharynx Sinus piriformes bouche oesophagienne
Paroi pharyngée postérieure Mur pharyngo-laryngé Rétrocricoïde Paroi pharyngée latérale Trois replis
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Le larynx Os hyoïde Epiglotte Cartilage thyroïde Cartilage cricoïde
Aryténoïdes Cordes vocales
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LE CANCER DE LA CAVITE BUCCALE ET DES V.A.D.S
GENERALITES (1) Cancer fréquent : 10 % de l ’ensemble des cancers (20/ ) Cancer grave : 35 % de survie globale à 5 ans (diagnostic tardif dans 2/3 des cas) Cancer lié au tabac : tabagisme de + de 25 paquets/année retrouvé dans 90 % des cas
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GENERALITES (2) HISTOLOGIE: carcinome épidermoïde + ou - différencié
ETIOLOGIE : ans - 6 H / 1 F Survient dans 15 % des cas sur une lésion pré-cancéreuse
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GENERALITES (3) Tabac Alcool : -souvent associé
- potentialise l ’action du tabac Déficits vitaminiques (A, C, E) Hygiène bucco-dentaire Traumatismes chroniques Infection à Candida Infection à Human Papilloma Virus Soleil (lèvre)
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LES LESIONS PRE-CANCEREUSES
CLINIQUE : les lésions « blanches » : - leucoplasie - lichen plan buccal - papillomatose HISTOLOGIE : la dysplasie (légère, moyenne, sévère)
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LEUCOPLASIE (1) « Lésion blanche qui ne peut être détachée par le grattage, sans cause identifiable autre que l ’usage éventuel du tabac » (OMS) 1 à 4 % de la population (H > F, tabagisme) commissure labiale, joues, plancher buccal, lèvre inférieure
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LEUCOPLASIE (2) HOMOGENE : plaque circonscrite plus ou moins fissurée
peu ou pas de dysplasie
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LEUCOPLASIE (3) NON HOMOGENES : aspect érythémateux, érosif ou verruqueux par endroits dysplasie fréquente BIOPSIE
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LEUCOPLASIE (4) TRAITEMENT : ARRET DU TABAC Surveillance (homogène)
Exérèse chirurgicale
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LICHEN PLAN BUCCAL (1) Maladie inflammatoire chronique d’étiologie inconnue (immunologique ?) 0,5 à 2 % (F > H, peu de tabagisme) Face interne des joues, repli vestibulaire, langue
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LICHEN PLAN BUCCAL (2) Forme hyperkératosique (« tache de bougie », réseau, « feuille de fougère »..)
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LICHEN PLAN BUCCAL Forme érosive Forme atrophique
Risque de dégénérescence dans les formes érosives et atrophiques (dysplasie)
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LICHEN PLAN BUCCAL (3) TRAITEMENT Surveillance
Corticothérapie locale (BETNEVAL) Exérèse dans les formes dysplasiques « Toute lésion blanche qui s’infiltre, saigne, s’ulcère, ou devient douloureuse est suspecte de transformation maligne »
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PAPILLOMATOSE ORALE FLORIDE
Aspect de tumeur saillante, hyperkératosique, irrégulière, d’extension progressive F > H, ans Joue, gencive, palais Evolution vers un carcinome verruqueux
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LE CANCER DE LA LANGUE MOBILE (1)
20 % des cancers des V.A.D.S Siège : bord libre (75 %) pelviglosse Lymphophile
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Cancer De La Langue (2) Le maître-symptôme : l ’ulcération
bourgeon périphérique saignement au contact infiltration (+++) douloureuse à la palpation
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CANCER DE LA LANGUE (3) Symptômes associés :
gêne à la déglutition et à la phonation otalgie hypersialorrhée mobilité linguale réduite (ankyloglossie) baisse de l ’état général adénopathie
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CANCER DE LA LANGUE (4) EXAMEN CLINIQUE (miroir, éclairage, abaisse-langue, doigtier) : Cavité orale et oropharynx Evaluation de la protraction, de la mobilité latérale, de l ’atteinte controlatérale Mesure centimétrique de l ’ulcération Examen de la denture Examen des aires ganglionnaires
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CANCER DE LA LANGUE (5) Faire un dessin daté et orienté
Rappel du T.N.M
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CANCER DE LA LANGUE T.N.M
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CANCER DE LA LANGUE
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CANCER DE LA LANGUE radio panoramique systématique :état dentaire et envahissement osseux (T4)
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CANCER DE LA LANGUE
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CANCER DE LA LANGUE
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CANCER DE LA LANGUE (6) EVOLUTION NATURELLE :
en arrière : base de langue puis pharyngolarynx en bas : plancher buccal (génioglosse, mylohyoïdien) : ankyloglossie latéralement : sillon amygdaloglosse,mandibule médialement : hémilangue controlatérale seconde localisation et métastase
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Les signes fonctionnels
Dysphonie persistante ou récidivante Dysphagie Douleur à la déglutition Adénopathie Otalgie unilatérale Dyspnée inspiratoire Terrain évocateur
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Signes accessoires Saignements Voix couverte Hypersalivation
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Examen clinique Diagnostic Deuxième localisation
Orientation thérapeutique
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Examen clinique Cavité buccale deux abaisse-langue importance de la palpation Oropharynx palpation de base de langue amygdales
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Examen clinique Pharyngo-larynx miroir fibroscope
mobilité cordes et aryténoïdes
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Examen clinique fibroscopie
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Aires ganglionnaires Site Mobilité
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Le bilan Panendoscopie Biopsies Scanner cervico-thoracique
Commun à toutes les localisations Orientation thérapeutique Pronostic Panendoscopie Biopsies Scanner cervico-thoracique Orthopantomogramme Bilan nutritionnel et général
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La panendoscopie Deuxième localisation Stade clinique
Indication thérapeutique: totale ou partielle Laryngoscopie en suspension Trachéo-bronchoscopie Oesophagoscopie
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La panendoscopie Stade clinique: indication thérapeutique
totale ou partielle
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Les biopsies Diagnostic de certitude Carcinome epidermoïde: 90%
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Le scanner Non systématique Précise l’envahissement local Adénopathies
Cervico-thoracique
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L’orthopantomogramme
Préparation des dents à la radiothérapie Extension osseuse des cavités buccales et oropharynx
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Autres examens A la demande Échographie hépatique
Scintigraphie osseuse A la demande
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Préparation à la chirurgie
Examens généraux Bilan pré-anesthésique Bilan nutritionnel Préparation à la chirurgie
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Au terme du bilan: les indications thérapeutiques
Chirurgie partielle ou mutilante Chimiothérapie Radiothérapie
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Principe Du Traitement (1) La CHIMIOTHERAPIE
5 F.U et CIS-PLATINE Néoadjuvante quand lésion de grande dimension Palliative En association avec la radiothérapie (potentialisation)
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PRINCIPES DU TRAITEMENT (2)
LA CHIRURGIE L ’exérèse tumorale : préservation de la fonction ? (conservation mandibulaire, fonction de déglutition)
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Le curage ganglionnaire
de principe (N0) / de nécessité (N1, N2, N3) fonctionnel (conservateur) / radical
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PRINCIPES DU TRAITEMENT (3) LA RECONSTRUCTION
Simple suture Cicatrisation dirigée Les lambeaux
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PRINCIPE DU TRAITEMENT (4) LA RECONSTRUCTION
Lambeau pédiculé (rotation) Lambeau libre (anastomose du pédicule vasculaire) Lambeau cutané / musculo cutané / osseux Principaux sites utilisés : nasogénien (cutané) grand pectoral / grand dorsal (musculo-cutané) péroné (osseux)
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LA RECONSTRUCTION lambeau naso-génien
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LA RECONSTRUCTION lambeau de grand pectoral
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LA RECONSTRUCTION lambeau de grand pectoral
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LA RECONSTRUCTION lambeau osseux (péroné)
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PRINCIPES DU TRAITEMENT (5) LA RADIOTHERAPIE
Externe / curiethérapie Importance de la mise en état bucco-dentaire : soins, extractions des dents abîmées
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PRINCIPES DU TRAITEMENT (6) COMPLICATIONS DE LA R.T
Radiomucite aigue Sécheresse buccale (xérostomie) Caries (prévention fluorée)
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PRINCIPES DU TRAITEMENT (7) COMPLICATIONS DE LA R.T
L ’OstéoRadioNécrose (ORN) 5 à 9 % Douleur ++, infection, fistule, trismus
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OstéoRadioNécrose (ORN) Rx : nécrose osseuse, fracture, séquestre
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OstéoRadioNécrose (ORN)
Traitement: forme mineure : ATB, antalgiques forme majeure : exérèse + ou - reconstruction
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Surveillance Évènements carcinologiques poursuite évolutive récidive locale récidive ganglionnaire seconde localisation métastase Complications de la radiothérapie radionécrose Sevrage alcool-tabac
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