PIED DIABETIQUE Dr Joseph KADINEKENE, Chirurgien DEPARTEMENT DE CHIRURGIE, CUK CLINIQUE DU PIED, CH MONT-AMBA.

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1 PIED DIABETIQUE Dr Joseph KADINEKENE, Chirurgien DEPARTEMENT DE CHIRURGIE, CUK CLINIQUE DU PIED, CH MONT-AMBA

2 LE PIED DIABETIQUE DEFINITION
Toute affection du pied, ouverte ou non, directement liée aux COMPLICATIONS DU DIABETE (neuropathie, artériopathie, infection)

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6 IMPORTANCE DU PROBLEME
Prévalence = 4 à 10% des diabétiques + de 50% des amputés (hors traumatisme) sont diabétiques ~ diabétiques amputés en France en par heure, 24h/24, 365 j /an 4 lésions sur 5 = cause externe, unique, EVITABLES +++

7 PHYSIO PATHOLOGIE NEUROPATHIE ARTERIOPATHIE INFECTION SENSITIVE
Motrice végétative ARTERIOPATHIE INFECTION

8 MOTRICE SENSITIVE AUTONOME
NEUROPATHIE ANGIOPATHIE MOTRICE SENSITIVE AUTONOME Atrophie Agressions Peau Ouverture musculaire non perçues sèche shunts A-V Déformation Mécaniques du pied thermiques Fissure Ischémie Chimiques distale Zone d’hyperpression INFECTION Gangrène ULCERATION AMPUTATION

9 FACTEURS DECLENCHANTS (3 études 1986, 1990, 1997)
CHAUSSURES 47% % 21% Blessures mécaniques 5% Blessures accidentelles % 10% Blessures induites % 4% Décubitus % % 9% Trauma. thermique 1% % 1% MICROTRAUMATISMES +++

10 2 SITUATIONS BIEN DIFFERENTES
ABSENCE DE LÉSION OUVERTE Comment réduire le risque d’ouverture cutanée ? PREVENTION PRESENCE DE LESION OUVERTE Comment limiter le risque d’amputation ? Comment favoriser la cicatrisation ?  TRAITEMENT PRECOCE et ADAPTE

11 CHEZ LE DIABETIQUE POUR PREVENIR L’APPARITION DES LESIONS DU PIED
COMMENT DÉTERMINER LE NIVEAU DE RISQUE ?

12  Doit permettre la RÉDUCTION
ABSENCE DE LÉSION OUVERTE LA PREVENTION  Doit permettre la RÉDUCTION des ULCÉRATIONS Et donc des AMPUTATIONS

13 ABSENCE DE LÉSION OUVERTE
Dépister les PATIENTS A RISQUE Mesures de PREVENTION SURVEILLANCE évolutive

14 DEPISTER LES PATIENTS A RISQUE
1) ANTECEDENTS de lésion ou d ’amputation 2) NEUROPATHIE sensitive 3) ARTERIOPATHIE 4) DEFORMATIONS du pied

15 1) ANTECEDENTS de lésion ou d ’amputation
Patients les plus exposés RECIDIVE après 1ère lésion 35 à 40% à 3 ans 70% à 5 ans

16 2) NEUROPATHIE = Insensibilité => perte des signes d ’alerte
Présente dans 90% des lésions ouvertes  - Retard au diagnostic de la plaie - Retard pour consulter - Non observance du Traitement médical => DEPISTAGE par EXAMEN DES PIEDS

17 PREVENTION = DEPISTAGE NEUROPATHIE
SYSTEMATIQUE 1 fois / an chez tous +++ COMMENT ? Par l ’examen clinique +++ Réflexes abolis Diapason mal perçu Pic - touche altéré Test au MONOFILAMENT 5,07 (10 gr) +++

18 10 SITES D’EXPLORATION sur chaque pied - Face dorsale du pied - Pulpe des 5 orteils (face plantaire) - Face plantaire 1ère et 5ème têtes métatarsiennes - Creux du pied - Face plantaire du talon - Éviter les zones d’hyperkératose INTERPRÉTATION - moins de 9 sur 10  NEUROPATHIE SENSITIVE

19 3) ARTERIOPATHIE => Défaut de cicatrisation
+ fréquente, + précoce, + évolutive Souvent asymptomatique sans claudication à l ’effort sans douleur de décubitus TROUBLE TROPHIQUE souvent révélateur

20 DEPISTAGE ARTERIOPATHIE
SYSTÉMATIQUE 1 fois / an chez tous +++ Clinique Douleurs ? Pouls ? +++ Souffle ? 1 anomalie clinique  Bilan vasculaire non invasif Doppler, Pression cheville, Écho Doppler

21 4) DEFORMATIONS du pied => Hyper appui
DÉFORMATION Orteils en griffe, hallux valgus etc… Voûte plantaire effondrée Ostéo arthropathie: pied de Charcot ATCD de plaie ou de chirurgie du pied HYPERKÉRATOSE => BILAN PODOLOGIQUE +++

22 GRADE DE RISQUE SUIVI MEDICAL
0 = Pas de neuropathie : 1 fois par an 1 = Neuropathie sensitive x 5 : 2 fois par an 2 = Neuropathie sensitive + Artériopathie x 10 : 4 fois par an ou Déformations du pied 3 = ATCD lésion ou amputation x 25 : 1 à 3 mois (INTERNATIONAL CONSENSUS ON THE DIABETIC FOOT, Mai 1999)

23 Cette classification est validée
Grade Ulcération à 3 ans Diabetes Care 2001, 24, Amputation à 3 ans Mortalité à 6.5 ans Diabetes Care 2001, 24, 78-83 5% 1 14% 2 19% 3% 3 56% 21% 44% si ulcère 74% si amputation

24 II. MESURES DE PREVENTION
GRADE 0 Examen annuel : Neuropathie ? Artériopathie ? GRADE 1 ÉDUCATION: éviter les blessures GRADE 2 et 3 ÉDUCATION ++++ Prise en charge artérielle et PODOLOGIQUE État osseux sous jacent ? État cutané ? Lésion débutante ? => prise en charge PRÉCOCE +++

25 CONSEILS AUX DIABETIQUES SANS RISQUE PARTICULIER (Grade 0)
Faire confirmer 1 fois /an l’absence de risque Pas de neuropathie, ni d’artériopathie Conseils d’hygiène … En cas de blessure … Pour rester un patient « sans risque » Tabac, équilibre glycémique, TA, Cholestérol, marche

26 CONSEILS AUX DIABETIQUES A RISQUE (Grade 1 à 3)
Reconnaître et combattre les 6 ennemis Chaussures Corne Ongles Corps étrangers Brûlures Mycose interdigitale

27 LA PRISE EN CHARGE PODOLOGIQUE EST ESSENTIELLE

28 PRESTATIONS PODOLOGIQUES
Grade 2 et 3 Prescription MÉDICALE Podologue FORMÉ à la diabétologie 1 bilan et 5 soins annuels

29 PRISE EN CHARGE PODOLOGIQUE
Bilan clinique et podoscopique Soins des ongles (fraisage, orthonyxie) Ablation hyperkératose Conseils de chaussage Orthèses plantaires, orthoplastie si nécessaire

30 RÔLE DES PROFESSIONNELS
MÉDECINS  DÉPISTAGE ET PREVENTION Grade 0 : 1 fois an Examen de pieds pour vérifier MNF et pouls Normaux Conseils d’hygiène et « en cas de blessure …» Grade 1 : 2 fois par an Examen des pieds pour vérifier pouls normaux et pas de déformation État cutané Éducation renforcée sur l’insensibilité l’auto-examen des pieds

31 RÔLE DES PROFESSIONNELS
MÉDECINS  DÉPISTAGE ET PREVENTION Grade 2 et 3 : A CHAQUE CONSULTATION +++ Examen des pieds pour SURVEILLER L’état cutané L’état artériel Bilan RADIOGRAPHIQUE si déformations Ordonner le bilan et le suivi PODOLOGIQUE ÉDUCATION renforcée Prise en charge urgente des LÉSIONS DÉBUTANTES Nécessité fréquente d’une consultation SPECIALISÉE

32 RÔLE DES PROFESSIONNELS
PODOLOGUES Grade 0 Prise en charge non spécifique mais attention aux INFECTIONS Grade 1 Examen : HYPERAPPUI peut faire passer un grade 1 en 2 Attention à l’ INSENSIBILITÉ  EDUCATION Conseils de chaussage Grade 2 et 3 : PRESTATIONS DÉROGATOIRES 1 bilan annuel + 5 soins Éducation renforcée Surveillance cutanée + alerte médecin si lésion +++

33 2 SITUATIONS BIEN DIFFERENTES
ABSENCE DE LÉSION OUVERTE Comment réduire le risque d’ouverture cutanée ? PREVENTION PRESENCE DE LESION OUVERTE Comment limiter le risque d’amputation ? Comment favoriser la cicatrisation ?  TRAITEMENT PRECOCE et ADAPTE

34 Mécanisme et diagnostic des lésions

35 PIED NEUROLOGIQUE 90 % des plaies du pied diabétique
Pied chaud, pouls « bondissant » ROT abolis, Test monofilament anormal 2 COMPLICATIONS: Mal perforant plantaire Ostéo-arthropathie  pied de Charcot

36 PIED ARTERIEL Douleurs des MI inconstantes Pouls non perçus
Pâleur, froideur, lenteur de recoloration… DEPISTAGE SYSTEMATIQUE +++ Doppler, Pression +++ TcPO2 Artériographie si revascularisation envisagée COMPLICATIONS Nécrose, gangrène  amputation

37 INFECTION Principal facteur d’aggravation
Mycose, INFECTION BACTÉRIENNE ++ des ulcérations Gravité fonction: Sévérité clinique Diffusion, notamment OSTEITE MULTIMICROBIENNE  prélèvements +++ Antibiothérapie ADAPTEE

38 OSTEITE IMPACT PRONOSTIC MAJEUR: amputations ++
DIAGNOSTIC parfois difficile Clinique: CONTACT OSSEUX Exposition osseuse > 85 % ostéite Mobilité articulaire RADIOGRAPHIES Indispensables +/- IRM Toute suspicion  AVIS SPECIALISE

39 2. Facteurs de gravité et examens complémentaires

40 FACTEURS DE GRAVITE PROFONDEUR ATTEINTE OSSEUSE INFECTION
ATTEINTE ARTERIELLE

41 DEFINITIONS CLINIQUES
LESION PROFONDE Exposition aponévrose, tendon ou Pertuis ou - Décollement sous cutané ATTEINTE OSSEUSE - Exposition osseuse ou - Contact osseux (stylet mousse)

42 SIGNES D’ATTEINTE ARTERIELLE
SIGNES D ’INFECTION - Chaleur locale et douleur ou - Inflammation péri lésionnelle > 2 cm ou - Écoulement purulent ou - Fièvre SIGNES D’ATTEINTE ARTERIELLE - Froideur locale ou - Pâleur à la surélévation ou - 2 pouls abolis ou - IPS < 0,80

43 PRONOSTIC DES LESIONS Armstrong (Diabetes Care, Mai 98)
Amputés à 6 mois 360 patients % At. ARTÉRIELLE isolée 33 % INFECTION isolée % Atteinte OSSEUSE % Atteinte ARTÉRIELLE % INFECTION

44 BILAN INITIAL Infectieux Osseux Artériel
Cellulite ? Ostéite ? Diffusion ? Clinique, Radio, Prélèvements… Osseux Radiographies +++ Artériel Doppler, Pression, TcPO2 +/- avis chirurgical

45 SITUATIONS URGENTES INFECTION SEVERE ISCHEMIE
Fièvre, hypo TA, abcès, … ISCHEMIE Pied froid, pâle, douloureux Nécrose, gangrène… DESEQUILIBRE GLYCÉMIQUE +++  HOSPITALISATION

46 3. Traitement

47 DECHARGE D’APPUI BASE +++ DU TRAITEMENT Permet la cicatrisation
Évite les récidives Limite le risque d’ostéite Difficile => Impose Prescription adaptée à chaque cas Vérification évolutive de la bonne utilisation

48 « ON PEUT METTRE CE QU’ON VEUT SUR LA PLAIE DU PIED
1er ADAGE « ON PEUT METTRE CE QU’ON VEUT SUR LA PLAIE DU PIED DU DIABÉTIQUE SAUF LE PATIENT »

49 PRISE EN CHARGE GLOBALE
SOINS LOCAUX EVITER ANTIBIOTIQUES LOCAUX +++ EQUILIBRE GLYCEMIQUE Insuline souvent nécessaire Vaccination anti-tétanique

50 « CE N’EST PAS CE QU’ON MET SUR LA PLAIE QUI EST IMPORTANT
SOINS LOCAUX 2ème ADAGE « CE N’EST PAS CE QU’ON MET SUR LA PLAIE QUI EST IMPORTANT C’EST CE QU’ON ENLÈVE »

51 CONCLUSION PATHOLOGIE GRAVE AMÉLIORER SON PRONOSTIC repose sur
Fonctionnelle Morbi-mortalité Économique Éducation renforcée AMÉLIORER SON PRONOSTIC repose sur Prévention ACTIVE +++ Prise en charge des plaies PRÉCOCE, MULTIDISCIPLINAIRE, ADAPTÉE ET RÉÉVALUÉE Recours aux structures spécialisées