Pr Jean Delwaide CHU Sart Tilman, Liège

Présentation au sujet: "Pr Jean Delwaide CHU Sart Tilman, Liège"— Transcription de la présentation:

1 Pr Jean Delwaide CHU Sart Tilman, Liège
Hépatite B: discordance entre traitement idéal et situation autorisée en Belgique Pr Jean Delwaide CHU Sart Tilman, Liège

2 But du traitement Le but n’est pas d’éliminer le virus
Le but est de réduire au maximum la quantité de virus B dans le sang (virémie)

3 Importance de la virémie
Relation claire entre le niveau de virémie et le pronostic Une virémie haute est associée à une progression plus rapide vers la cirrhose, vers la décompensation, vers le développement d’un hépatocarcinome Tests du foie: pas prédictifs de l’évolution ou de sévérité de maladie, mais prédictifs de réponse au traitement

4 Importance du niveau de virémie
Incidence cirrhose Incidence Cancer < 300 copies virales/mL 4.5% 1.3% > 1 million copies virales/mL 36.2% 14.9%

5 Effet du traitement sur histoire naturelle de hépatite B
Suppression de réplication virale décroît l’incidence de décompensation hépatique et de carcinome hépatocellulaire

6 Importance de la virémie
Relation claire entre le niveau de virémie et le pronostic Une virémie haute est associée à une progression plus rapide vers la cirrhose, vers la décompensation, vers le développement d’un hépatocarcinome Tests du foie: pas prédictifs de l’évolution ou de sévérité de maladie, mais prédictifs de réponse au traitement

7 Traitements Immunomodulateurs: interférons et peginterféron
Antiviraux: lamivudine (Zeffix°), adéfovir (Hepsera°), entécavir (Baraclude°), ténofovir (Viréad°)

8 Efficace chez la majorité des patients
Lamivudine (Zeffix) – Adefovir (Hepsera) – Entécavir (Baraclude) - Ténofovir (Viread) Virémie B Traitement antiviral Efficace chez la majorité des patients

9 Efficace chez la majorité des patients Pas d’effets secondaires
Lamivudine (Zeffix) – Adefovir (Hepsera) – Entécavir (Baraclude) – Ténofovir (Viread) Virémie B Traitement antiviral Efficace chez la majorité des patients Pas d’effets secondaires

10 Lamivudine (Zeffix) – Adefovir (Hepsera) – Entécavir (Baraclude) – Ténofovir (Viread)
Virémie B Traitement antiviral Peu de maintien de efficacité à l’arrêt Efficace chez la majorité des patients Pas d’effets secondaires

11 Resistance aux antiviraux
Virémie B Traitement antiviral 1 log

12 Survival of Patients with Virus related Cirrhosis as the First Indication
01/ /2001 64 66 70 73 80 86 85 83 91 67 71 78 92 20 40 60 100 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Virus B : 2406 Virus BD : 639 Virus BC : 380 Virus BCD : 79 Yrs (%) 38

13 Récidive virus B post-transplantation malgré immunoglobulines anti-virus B
Si virémie élevée en pré-transplantation: 76% Si virémie basse en pré-transplantation: 35% Si virémie basse, contrôlée par lamivudine: 0 – 18 %

14 Récidive virus B post-transplantation malgré immunoglobulines anti-virus B
Si virémie élevée en pré-transplantation: 76% Si virémie basse en pré-transplantation: 35% Si virémie basse, contrôlée par lamivudine: 0 – 18 %

15 La marge de manœuvre est étroite !

16 La marge de manœuvre est étroite !
On ne peut pas se permettre de faire beaucoup de bêtises !

17 Guidelines internationaux
Guidelines AASLD: Hepatology, Février 2007 Treatment algorithm in the US: Clin Gastroenterol Hepatol, 2008 update EASL Consensus Conference: J Hepatol 2009 Asian-Pacific Consensus Statement. Liver Int 2005 BASL guidelines: Acta Gastroenterol Belg, Dec 2007

18 Profils des porteurs chroniques du B
Porteur inactif Phase d’immuno-tolérance Hépatite chronique active Hépatite chronique active avec mutant précore Ag HBs + Ag HBe - Ac Anti HBe TGP normal élevé HBV-DNA Copies/ml Bas ≤ 105 élevé ≥ 105-7 élevé ≥ 105 élevé ≥ 104-5 HBVDNA IU/ml ≤ ≥ ≥

19 Profils des porteurs chroniques du B
Porteur inactif Phase d’immuno-tolérance Hépatite chronique active Hépatite chronique active avec mutant précore Ag HBs + Ag HBe - Ac Anti HBe TGP normal élevé HBV-DNA Copies/ml Bas ≤ 105 élevé ≥ 105-7 élevé ≥ 105 élevé ≥ 104-5 HBVDNA IU/ml ≤ ≥ ≥

20 Profils des porteurs chroniques du B
Porteur inactif Phase d’immuno-tolérance Hépatite chronique active Hépatite chronique active avec mutant précore Ag HBs + Ag HBe - Ac Anti HBe TGP normal élevé HBV-DNA Copies/ml Bas ≤ 105 élevé ≥ 105-7 élevé ≥ 105 élevé ≥ 104-5 HBVDNA IU/ml ≤ ≥ ≥

21 Profils des porteurs chroniques du B
Porteur inactif Phase d’immuno-tolérance Hépatite chronique active Hépatite chronique active avec mutant précore Ag HBs + Ag HBe - Ac Anti HBe TGP normal élevé HBV-DNA Copies/ml Bas ≤ 105 élevé ≥ 105-7 élevé ≥ 105 élevé ≥ 104-5 HBVDNA IU/ml ≤ ≥ ≥

22 Situation actuelle en Belgique

23 Remboursement si Virémie élevée Tests du foie élevés
Biopsie hépatique montrant maladie suffisamment sévère

24 Situation actuelle PegIFN IFN Adéfovir Lamivudine PegIFN Entécavir
Lami + adéfovir si AgHBe - Adéfovir seul si AgHBe+ Adéfovir Lamivudine PegIFN Entécavir Résistance

25 Situation actuelle Conseil de bonne pratique
PegIFN IFN Adéfovir Lamivudine Entécavir Résistance

26 Problèmes en Belgique (1)
PegIFN IFN Lamivudine, seul choix en première intention Adéfovir Lamivudine Entécavir Résistance

27 Situation actuelle Pourquoi la lamivudine en 1ère ligne?
PegIFN IFN Adéfovir Lamivudine 513 Euros / mois 60 Euros / mois Entécavir Résistance 513 Euros / mois

28 Le principe: on essaye d’abord le moins cher
Le principe: on essaye d’abord le moins cher. En cas d’échec, on prend le plus cher = catastrophe !

29 Le principe: on essaye d’abord le moins cher
Le principe: on essaye d’abord le moins cher. En cas d’échec, on prend le plus cher = catastrophe !

30 Risque de résistance 1an 0% 27% 2ans 42% 2% 3ans 53% 11% < 1% 4ans
Peg IFN Lamivudine Adefovir Entecavir Ténofovir 1an 0% 27% 2ans 42% 2% 3ans 53% 11% < 1% 4ans 70% 18% 5ans 29% Entecavir chez résistant à lamivudine: resistance chez 38% après 3 ans

31 Risque de résistance 1an 0% 27% 2ans 42% 2% 3ans 53% 11% < 1% 4ans
Peg IFN Lamivudine Adefovir Entecavir Ténofovir 1an 0% 27% 2ans 42% 2% 3ans 53% 11% < 1% 4ans 70% 18% 5ans 29% Entecavir chez résistant à lamivudine: resistance chez 38% après 3 ans

32 Schéma plus performant
PegIFN IFN Entécavir Ténofovir Résistance

33 Schéma plus performant (selon les connaissances actuelles)
PegIFN IFN Entécavir Ténofovir Ténofovir Adéfovir Entécavir Résistance

34 Place résiduelle de la lamivudine en première ligne
PegIFN IFN Entécavir Lamivudine Traitement de courte durée: -réactivation HBV sous chimiothérapie HBV aigu sévère En pré-transplantation si délai d’attente < 6 mois Ténofovir Résistance

35 Problèmes en Belgique (2)
PegIFN IFN Lamivudine, non remboursée dans ces indications Entécavir Lamivudine Traitement de courte durée: -réactivation HBV sous chimiothérapie HBV aigu sévère En pré-transplantation si délai d’attente < 6 mois Ténofovir Résistance

36 Autres problèmes plus spécifiques

37 Remboursement de 2ème ligne: si virémie > virémie précédant traitement de 1ère ligne
HBV DNA Traitement antiviral 1 log

38 Cirrhose Remboursement si virémie et tests du foie élevés

39 La marge de manœuvre est étroite !
On ne peut pas se permettre de faire beaucoup de bêtises !