Les conventions avec les professionnels de santé libéraux

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1 Les conventions avec les professionnels de santé libéraux
- 1 Echelon régional du service médical PACA Corse pôle RPS - mars 2010

2 Les conventions nationales
Elles régissent les relations entre les Professionnels de santé et l’assurance maladie. - 2 Echelon régional du service médical PACA Corse pôle RPS - mars 2010

3 Les conventions nationales Définition
Il s’agit de textes négociés entre les syndicats représentatifs des professions concernées et l’Union Nationale des Caisses d’Assurance Maladie des 3 principaux régimes de protection sociale : le régime général, le régime agricole (MSA), le régime social des indépendants (RSI) - 3 Echelon régional du service médical PACA Corse pôle RPS - mars 2010

4 Les conventions : définition
Professionnels de Santé Caisses d’Assurance Maladie Contrat  Caisses d’Assurance Maladie Union nationale des caisses d’A.M. Organisations Syndicales représentatives Négociations Définition : Il s’agit de textes négociés entre les syndicats représentatifs des professions concernées et l’Union Nationale des Caisses d’Assurance Maladie des 3 principaux régimes de protection sociale : le régime général, le régime agricole (MSA), le régime social des indépendants (RSI) - 4 Echelon régional du service médical PACA Corse pôle RPS - mars 2010

5 Le support conventionnel
Cadre du contrat conventionnel Engagements des professionnels de santé, Engagements des caisses, Instances de concertations, Mesures applicables en cas de non respect des règles conventionnelles, Annexes propres aux diverses professions Le cadre conventionnel général : Références aux textes du CSS , Préambule réaffirmant les grands principes de protection sociale, - 5 Echelon régional du service médical PACA Corse pôle RPS - mars 2010

6 Contenu « type » d ’une convention nationale
les modalités de délivrance des soins aux assurés le mode de fixation des honoraires et la valeur des lettres-clé les conditions d ’exercice de la profession et de qualité des soins les mesures appropriées pour garantir la qualité des soins dans le cadre d ’une maîtrise médicalisée des dépenses les engagements de la profession et des Caisses Une convention nationale fixe notamment : Les modalités de délivrance des soins aux assurés (règles de facturation des actes, élaboration des feuilles de soins, rédaction des ordonnances, paiement des honoraires, utilisation des FSE…) Conditions de délivrance des soins, Obligations, Outils de maîtrise médicalisée, Traitement des informations ou codage, - 6 Echelon régional du service médical PACA Corse pôle RPS - mars 2010

7 Contenu « type » d ’une convention nationale (suite)
la composition et le rôle des instances conventionnelles les mesures prévues et encourues en cas de non respect des obligations conventionnelles la formation professionnelle continue conventionnelle les dispositions sociales et fiscales des dispositions propres à chaque profession Durée de la convention et modalités d’adhésion. - 7 Echelon régional du service médical PACA Corse pôle RPS - mars 2010

8 Conventionnement des professionnels de santé
Chaque professionnel de santé reçoit le texte de la convention et ses avenants éventuels lors de son installation dans le département Chaque professionnel de santé est libre d ’adhérer à la convention - 8 Echelon régional du service médical PACA Corse pôle RPS - mars 2010

9 Conventionnement des professionnels de santé
Lorsque le professionnel décide d ’exercer dans le cadre conventionnel : ses honoraires sont pris en charge par l ’Assurance maladie (dans la limite des tarifs fixés par la convention) il bénéficie d’avantages sociaux - 9 Echelon régional du service médical PACA Corse pôle RPS - mars 2010

10 Se conventionner implique des obligations
Assurer des soins de qualité : parcours de soins, amélioration des pratiques, dossier médical partagé Maîtriser les dépenses de santé, Respecter les tarifs conventionnels : tarifs opposables, facturation, formulation des prescription, formulaires,dépassements encadrés Assurer des soins de qualité, Parcours de soins, Dossier Médical Personnel Amélioration des pratiques (CBP, CSP, Acbus) Maîtriser les dépenses de santé, Objectifs de régulation, Participer aux plans de maîtrise des dépenses, Revalorisations en cas d’atteinte des objectifs. Respecter les tarifs conventionnels, Tarifs opposables, facturation, Formulation des prescription, formulaires, Encadrement des possibilités de dépassement. - 10 Echelon régional du service médical PACA Corse pôle RPS - mars 2010

11 Les contreparties du conventionnement
Aides à l’informatisation et à la transmission Indemnisation de la Formation Professionnelle Conventionnelle Participation au financement des cotisations de Sécurité Sociale Mise à disposition gratuite des formulaires de facturation Aide de 0,07 cts d’€ par feuille de soins éléctronique pour les médecins Forfait d’aide à la maintenance informatique de 400 € par an si plus de 75% du flux est envoyé via la carte Sesam Vital - 11 Echelon régional du service médical PACA Corse pôle RPS - mars 2010

12 Ne pas se conventionner
Un professionnel peut choisir d ’exercer hors convention : il fixe librement ses honoraires avec tact et mesure il supporte intégralement la charge de ses cotisations sociales les assurés sociaux sont remboursés sur la base d ’un tarif dit « d ’autorité » dont le montant est très inférieur au tarif conventionnel. Exemple : Tarif d ’une consultation chez un généraliste non conventionné = tarif libre remboursé 0.43€ - 12 Echelon régional du service médical PACA Corse pôle RPS - mars 2010

13 Historique des conventions médicales
Ordonnance de 1945 Conventions départementales non obligatoires entre médecins et caisses Nombreuses inégalités Décret 1960 Les conventions départementales sont établies selon une convention nationale type. Loi 1971 1ère convention nationale : accès égal et solvabilisé de toute la population aux soins dans un cadre libéral - 13 Echelon régional du service médical PACA Corse pôle RPS - mars 2010

14 Historique Depuis 1990 : notion de régulation chiffrée de l’évolution des dépenses de santé 1993 : maîtrise médicalisée RMO, objectifs de qualité et de bonnes pratiques 1995 : Juppé, maîtrise comptable, blocage des honoraires convention uniques pour les MG, RCM pour les spécialistes Août 2004 : revalorisation des honoraires appuyée sur des objectifs médicalisés - 14 Echelon régional du service médical PACA Corse pôle RPS - mars 2010

15 La convention médicale
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16 La convention médicale de janvier 2005
Étape primordiale de la réforme de l’Assurance Maladie (loi du 13 août 2004) Elle organise pour 5 ans les rapports entre l’assurance maladie et les médecins libéraux généralistes et spécialistes : convention unique. Conclue le 12 janvier 2005 pour une durée de 5 ans, arrivée à échéance le 12 février 2010 Bertrand Fragonard doit rédiger un règlement arbitral d’ici fin avril 2010 En attendant le règlement arbitral ou la prochaine convention, les effets de l’ancienne convention de 2005 s’appliquent - 16 Echelon régional du service médical PACA Corse pôle RPS - mars 2010

17 La convention médicale de 2005
2 objectifs : Favoriser une meilleur organisation des soins dans le cadre respectueux de la liberté des patients : améliorer la coordination des soins et l’accès aux soins Améliorer l’efficience du système de soins : régulation médicalisée des dépenses de santé en s’appuyant sur les recommandations et référentiels médicaux. Tout en respectant le libre choix du patient. Volonté d’équilibre dans un cadre financier contraint : programmes annuels de maîtrise médicalisée - 17 Echelon régional du service médical PACA Corse pôle RPS - mars 2010

18 La convention médicale de 2005
Les 3 axes stratégiques : Le parcours de soins coordonné, L’accès aux soins et la continuité des soins, La maîtrise médicalisée de l’évolution des dépenses de santé avec : le développement du bon usage des soins, un engagement sur des objectifs chiffrés, la révision annuelle des thèmes et objectifs, le suivi paritaire et décentralisé de leur atteinte. - 18 Echelon régional du service médical PACA Corse pôle RPS - mars 2010

19 1/ Améliorer la coordination des soins
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20 Urgence, lieu résidence, absence médecin, etc.
Accès libre non coordonné Tout médecin Accès directs Urgence, lieu résidence, absence médecin, etc. Patient Gynécologues, Ophtalmologues, psychiatres. Accès coordonné Avis ponctuel Soins itératifs ou Spécialistes Autres affections ALD Médecin traitant Hospitaliers Accès directs sans passer par le médecin traitant une fois le protocole établi But : Favoriser les échanges entre les professionnels de santé, éviter les gaspillages Le respect du dispositif par l’assuré conditionne la prise en charge normale de ses dépenses de santé par l’assurance maladie Généralistes - 20 Echelon régional du service médical PACA Corse pôle RPS - mars 2010

21 Rôle du médecin traitant le plus souvent généraliste
Accès coordonné Médecin traitant Patient le plus souvent généraliste 1er niveau de recours aux soins Orientation du patient Protocolisation des ALD Prévention et éducation sanitaire Synthèse des informations médicales - 21 Echelon régional du service médical PACA Corse pôle RPS - mars 2010

22 Accès direct Accès libre non coordonné Tout médecin
Accès itératifs sans passer par le médecin traitant Accès coordonné Médecin traitant Spécialistes Généralistes Hospitaliers Patient Autres affections ALD Soins itératifs Accès directs Tout médecin Urgence, lieu résidence, absence médecin, etc. Gynéco, OPH, psychiatres Accès libre non coordonné - 22 Echelon régional du service médical PACA Corse pôle RPS - mars 2010

23 Rôle du médecin à accès spécifique
Médecin traitant Patient Accès directs *uniquement spécialiste Gynécologue Ophtalmologiste Psychiatre Soins de 1er recours dans sa spécialité Pas de consultation préalable du MT Retour d’informations vers le MT * particularités sur la nature des actes (gynécologie - ophtalmologie) et sur l ’âge du patient (psychiatrie) - 23 Echelon régional du service médical PACA Corse pôle RPS - mars 2010

24 Accès direct par dérogation
Patient Accès directs Urgence, lieu résidence, absence médecin, etc. - 24 Echelon régional du service médical PACA Corse pôle RPS - mars 2010

25 Hors du parcours de soins coordonné
Le patient ne bénéficie pas de la garantie de tarifs opposables Il s’expose à des dépassements de tarifs chez les spécialistes du secteur 1, mais pas chez les généralistes. Par décision de l’UNCAM du 22/01/09, il supporte une majoration de 40% du ticket modérateur. Cette majoration porte le taux du ticket modérateur à 70 % (au lieu de 30 %) - 25 Echelon régional du service médical PACA Corse pôle RPS - mars 2010

26 2/ Améliorer l’accès aux soins
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27 2.1 Amélioration de la répartition de
la démographie médicale sur tout le territoire Cartographie de l’offre de soins Attribution d’aides forfaitaires à l’installation dans les zones sous-médicalisées Contrats conclus entre URCAM et Professionnels afin d’encourager les regroupements Nb : l’URCAM (union régionale de l’assurance maladie) disparaît en 2010, les activités qui lui étaient attribuées reviennent aux ARS (agences régionales de santé) - 27 Echelon régional du service médical PACA Corse pôle RPS - mars 2010

28 2.2 Participation des médecins libéraux à la permanence des soins
Volontariat du médecin Régulation des demandes de soins non programmé organisée par le SAMU Participation des médecins libéraux à la régulation (Centre 15) Sectorisation pour le dimanche, les jours fériés et la nuit - organisation sur proposition de la MRS - mutualisation de secteurs après minuit Participation à la permanence avec inscription sur le tableau de permanence auprès du Conseil départemental de l’ordre Astreinte + majorations spécifiques - 28 Echelon régional du service médical PACA Corse pôle RPS - mars 2010

29 3/ Maîtrise médicalisée
des dépenses de santé - 29 Echelon régional du service médical PACA Corse pôle RPS - mars 2010

30 Maîtrise médicalisée de l’évolution des dépenses
Objectifs Respecter et étendre les recommandations de bonne pratique Développer l’information des médecins et des patients sur les règles de prise en charge collective Infléchir les dépenses de remboursement de certains produits de santé qui sont sans rapport avec des besoins de santé Définition annuelle des thèmes et objectifs de maîtrise Des objectifs négociés, quantifiés et régionalisés Des mesures d’accompagnement par l’assurance maladie - 30 Echelon régional du service médical PACA Corse pôle RPS - mars 2010

31 Maîtrise médicalisée de l’évolution des dépenses
Les mesures d’accompagnement par l’Assurance Maladie Interventions auprès des médecins : - échanges confraternels par les médecins conseils - visites par les délégués de l’assurance maladie (DAM) Interventions auprès des assurés : - plaquettes d’information - spots télévisés - 31 Echelon régional du service médical PACA Corse pôle RPS - mars 2010

32 Les instances conventionnelles
- 32 Echelon régional du service médical PACA Corse pôle RPS - mars 2010

33 Instances conventionnelles
CPN Commission Paritaire Nationale CPR Commission Paritaire Régionale CPL Commission Paritaire Locale Composition Section professionnelle = 6 généralistes, 6 spécialistes Section sociale = 12 membres (administratifs et médecins conseils des 3 grands régimes) Rôle = Maîtrise médicalisée Suivi des dispositifs conventionnels - 33 Echelon régional du service médical PACA Corse pôle RPS - mars 2010

34 Convention des chirurgiens dentistes
2 syndicats dentaires et l’UNCAM – 2006 Revalorisation des actes prothétiques et orthodontiques pour les bénéficiaires de la CMU complémentaire Revalorisations des actes de soins conservateurs, chirurgicaux et de prévention Dispositif de prévention bucco-dentaire plus performant Inspirée dans sa rédaction de la convention médicale (instances conventionnelles, MMDS) - 34 Echelon régional du service médical PACA Corse pôle RPS - mars 2010

35 Convention des pharmaciens
Signée par 3 syndicats représentatifs et l’UNCAM – 2006 Nouveau partenariat entre pharmacies d’officine et l’AM Engagements : - Accords sur les génériques - Qualité de la dispensation - Paiement des gardes - Aide à la télétransmission - Formation continue - Dispensation dans les EHPAD Suivi des engagements par les commissions paritaires nationales et locales - 35 Echelon régional du service médical PACA Corse pôle RPS - mars 2010

36 Les autres conventions
Directeurs de laboratoire : 1994 Sages femmes : 2007 Infirmiers : 2007 Kinésithérapeutes : 2007 Orthophonistes : 2003 Orthoptistes : 1999 Transporteurs : 2003 Pédicures podologues : 2007 Fournisseurs de matériel médical : 2003 Centres de santé : 2003 Les conventions actuellement en vigueur : Pour les prescripteurs : médecins généralistes et spécialistes : 2005,échue chirurgiens dentistes : 2006, sages femmes : 2007, Pour les auxiliaires médicaux et autres : Les pharmaciens : 2006, les infirmiers : 2007, Les kinésithérapeutes : 2007 Les orthophonistes : 1997 Les orthoptistes : 1999 Les directeurs de laboratoires : 1994 Les pédicures podologues : 2007 Les transporteurs : 2003 Les centres de santé : 2003, Les fournisseurs de matériel médical : 2003. - 36 Echelon régional du service médical PACA Corse pôle RPS - mars 2010

37 En conclusion Respect du libre choix du patient
Amélioration de l’accès aux soins Amélioration de la qualité des soins Un parcours de soins coordonné Des engagements sur la maîtrise médicalisée Forte implication des Professionnels de santé et de l’Assurance maladie Des référentiels à élaborer par la HAS En attente de la prochaine convention médicale - 37 Echelon régional du service médical PACA Corse pôle RPS - mars 2010