LCA – Etudes pronostiques

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1 LCA – Etudes pronostiques
Marie Grall-Bronnec, Addictologie Brice Leclère, Santé Publique

2 « Early Treatment for women with alcohol addiction (EWA) reduces mortality: a randomized controlled trial with long-term register follow-up » Q1: Quel constat épidémiologique justifie-t-il un traitement spécifique pour les femmes souffrant d’un trouble lié à l’usage d’alcool ? R1 : Le taux de mortalité chez les femmes alcoolodépendantes est plus élevé que chez les femmes de la population générale, et que chez les hommes débutant des soins pour ce trouble.

3 « Early Treatment for women with alcohol addiction (EWA) reduces mortality: a randomized controlled trial with long-term register follow-up » Q2 : Quels sont les bénéfices thérapeutiques de l’EWA par rapport au TAU ? R2 : On observe l’amélioration de nombreuses variables : meilleure compliance; durée de traitement plus longue; moindre recours aux soins hospitaliers; amélioration des conditions sociales et du statut professionnel; moins de symptômes psychiatriques après deux ans de suivi; meilleurs résultats concernant les alcoolisations (consommation d’alcool, abstinence, alcoolisation sociale plus que rechute alcoolique, tendance à un taux de mortalité plus bas)

4 « Early Treatment for women with alcohol addiction (EWA) reduces mortality: a randomized controlled trial with long-term register follow-up » Q3 : Pourquoi est-ce important de prendre en compte l’âge des sujets inclus ? R3 : L’âge intervient directement, parce que le vieillissement est associé à une augmentation de la mortalité. L’âge intervient aussi de façon indirecte, puisqu’il peut être lié à d’autres facteurs importants influençant la mortalité (ex : les personnes plus âgées sont moins enclines à consommer des drogues…). On appelle cela des facteurs de confusion.

5 T M A T M A Facteur de confusion : A lié à T et M
« Early Treatment for women with alcohol addiction (EWA) reduces mortality: a randomized controlled trial with long-term register follow-up » T M Facteur de confusion : A lié à T et M Pas d’effet de A sur le lien entre T et M Interaction : A modifie le lien entre T et M A T M A

6 Q4 : Quelle est l’hypothèse principale des auteurs ?
« Early Treatment for women with alcohol addiction (EWA) reduces mortality: a randomized controlled trial with long-term register follow-up » Q4 : Quelle est l’hypothèse principale des auteurs ? R4 : La survie relative des femmes ayant bénéficié de l’EWA est meilleure que celle des femmes ayant bénéficié du TAU, la différence étant surtout marquée au début du suivi et pour les femmes les plus jeunes.

7 Q5 : Sur quel type de base de données l’étude repose-t-elle ?
« Early Treatment for women with alcohol addiction (EWA) reduces mortality: a randomized controlled trial with long-term register follow-up » Q5 : Sur quel type de base de données l’étude repose-t-elle ? R5 : Sur un registre de mortalité.

8 « Early Treatment for women with alcohol addiction (EWA) reduces mortality: a randomized controlled trial with long-term register follow-up » Q6 : L’utilisation de registre de mortalité permet de limiter un biais particulier. Lequel ? R6 : Le biais d’attrition (les deux groupes sont comparables au début de l’essai, mais ne le sont plus à la fin, en raison des perdus de vue). Avec l’utilisation d’un registre de mortalité, il ne peut y avoir de perdus de vue, car le statut « mort » ou « vivant » est renseigné pour tous les sujets.

9 Q7 : Quels sont les objectifs thérapeutiques de l’EWA ?
« Early Treatment for women with alcohol addiction (EWA) reduces mortality: a randomized controlled trial with long-term register follow-up » Q7 : Quels sont les objectifs thérapeutiques de l’EWA ? R7 : L’abstinence. Si l’abstinence n’est pas possible, une consommation sociale d’alcool est considérée comme une alternative.

10 Objectifs de soin : ceux des patients
Recommandations internationales (NIAAA, 2005; EMA, 2010; SFA, 2015) : Déterminer des objectifs individualisés avec chaque patient Objectif optimal : Sevrage et maintien de l’abstinence Le plus sûr et le plus recommandé Objectif intermédiaire : Réduction substantielle des consommations Pour certains patients qui ne sont pas disposés à accepter pour objectif l’abstinence, en particulier au départ Accompagner le patient dans cet objectif tout en signifiant que l’objectif optimal est l’abstinence

11 « Early Treatment for women with alcohol addiction (EWA) reduces mortality: a randomized controlled trial with long-term register follow-up » Q8 : Quels sont les critères d’inclusion de l’essai mené en ? Qu’en pensez-vous ? R8 : Etre une femme, avoir un trouble lié à l’usage d’alcool, ne jamais avoir eu de traitement avant pour ce trouble. Le critère «  trouble lié à l’usage d’alcool » est vague (abus / dépendance ? Troubles légers / modérés / sévères ?). On ne sait pas quelle classification a été utilisée.

12 « Early Treatment for women with alcohol addiction (EWA) reduces mortality: a randomized controlled trial with long-term register follow-up » Q9 : Que pensez-vous de la méthode choisie pour affecter les femmes dans le groupe EWA ou dans le groupe TAU ? R9 : Les femmes nées une année impaire sont affectées au groupe EWA et les femmes nées une année paire sont affectées au groupe TAU. L’investigateur pouvant prédire dans quel groupe les femmes incluses seront assignées, ceci peut induire un biais de sélection. Ce biais n’est cependant pas aussi important dans cette étude que dans un essai clinique nécessitant une évaluation en aveugle de la part de l’investigateur.

13 « Early Treatment for women with alcohol addiction (EWA) reduces mortality: a randomized controlled trial with long-term register follow-up » Clause d’ignorance dans les essais randomisés : le patient et le médecin ignorent quel traitement le patient recevra. Seul un tirage au sort (randomisation) réalisé par une entité externe et indépendante peut garantir cette clause. Le tirage au sort permet plus généralement de répartir au hasard les potentiels facteurs influençant l’issue mesurée et de réduire les biais de confusion.

14 « Early Treatment for women with alcohol addiction (EWA) reduces mortality: a randomized controlled trial with long-term register follow-up » Biais de sélection : Surviennent au moment de la constitution de l’échantillon ou du suivi (perdus de vue ou attrition) Conséquence : L’échantillon n’est pas représentatif de la population d’intérêt (études descriptives). Groupe(s) « intervention » non comparable(s) au(x) groupe(s) « contrôle » (études comparatives). Difficile à prendre en compte au moment de l’analyse (analyses de sensibilité), à prévoir lors de l’élaboration de l’étude

15 « Early Treatment for women with alcohol addiction (EWA) reduces mortality: a randomized controlled trial with long-term register follow-up » Q10 : Les auteurs de l’étude de ont comparé les caractéristiques sociodémographiques et cliniques des patientes incluses dans les deux groupes et trouvé des différences. Qu’en pensez-vous ? R10 : Les différences s’expliquent par le hasard de la randomisation. Les auteurs n’auraient pas du comparer à ce stade les deux groupes parce que les différences n’ont pas à être expliquées.

16 « Early Treatment for women with alcohol addiction (EWA) reduces mortality: a randomized controlled trial with long-term register follow-up » Q11 : Les données issues de la comparaison initiale sont très riches (plus de 200 variables explorées). Seules 2 différences significatives sont observées au risque  de 5%. Qu’en pensez-vous ? R11 : Les différences s’expliquent par le hasard et le fait d’avoir multiplié les tests statistiques. Il n’est pas possible de conclure sur les différences retrouvées. Il s’agit du risque de 1ère espèce.

17 « Early Treatment for women with alcohol addiction (EWA) reduces mortality: a randomized controlled trial with long-term register follow-up » Q12 : Pourquoi les auteurs n’ont-ils pas uniquement choisi de comparer la proportion de femmes décédées dans chaque groupe 27 ans après l’essai ? R12 : Ils ont fait cette comparaison, qui ne montre pas de différence significative entre les deux groupes. Cependant, ce type de comparaison ne tient pas compte de la durée de survie entre les deux groupes, c’est-à-dire de la durée entre la fin de l’intervention thérapeutique et la survenue du décès. Le décès peut survenir plus ou moins rapidement après l’intervention thérapeutique. Ce qui nous intéresse, c’est de savoir si l’intervention EWA allonge le délai par rapport au TAU. Il faut donc réaliser une analyse de survie.

18 « Early Treatment for women with alcohol addiction (EWA) reduces mortality: a randomized controlled trial with long-term register follow-up » Q13 : Que permet le modèle de Cox par rapport à une analyse de Kaplan-Meier ? R13 : L’analyse de KM permet de faire une comparaison de survie deux à deux, tandis que le modèle de Cox permet de faire une comparaison de survie multivariée. Plusieurs interactions sont considérées avec les variables suivantes : âge au moment de la prise du traitement, durée du suivi et type de traitement.

19 « Early Treatment for women with alcohol addiction (EWA) reduces mortality: a randomized controlled trial with long-term register follow-up » Q14 : Au sujet de la courbe suivante, comment interprétez-vous un hazard ratio à 8 ? R14 : Le risque instantané de décès est multiplié par 8 après 15 ans de suivi, chez les femmes de 50 ans au moment de l’inclusion, quel que soit le groupe thérapeutique.

20 « Early Treatment for women with alcohol addiction (EWA) reduces mortality: a randomized controlled trial with long-term register follow-up » Q15 : Comment interprétez-vous cette figure ? R15 : De façon globale, quand l’âge augmente, la survie diminue, quel que soit le groupe thérapeutique et quelle que soit la classe d’âge au moment de l’inclusion. Elle diminue d’autant plus rapidement que les femmes sont plus âgées. Pour les femmes les plus jeunes (30 et 40 ans au moment de l’inclusion), la survenue du décès est moins rapide quand elles ont bénéficié de l’EWA. Pour les femmes les plus âgées (50 ans au moment de l’inclusion), les courbes de décès sont superposables.

21 Q16 : Quelles sont les limites de cette étude ?
« Early Treatment for women with alcohol addiction (EWA) reduces mortality: a randomized controlled trial with long-term register follow-up » Q16 : Quelles sont les limites de cette étude ? R16 : Les auteurs font état de beaucoup de données manquantes sur la période du suivi post-traitement de deux ans. Les événements survenant entre la fin du suivi de deux ans et la fin de la période de l’étude de survie ne sont pas renseignés. Il est donc impossible de connaitre la cause des décès et leur lien potentiel avec le trouble lié à l’usage d’alcool ayant justifié l’intervention thérapeutique.

22 « Early Treatment for women with alcohol addiction (EWA) reduces mortality: a randomized controlled trial with long-term register follow-up » Q17 : A la lecture de cet article, vous semble-t-il important de proposer aux femmes alcoolodépendantes des programmes de soins tels que l’EWA ? Expliquez pourquoi ? R17 : Oui. Le taux de mortalité est plus bas dans le groupe EWA par rapport au groupe TAU. La différence est d’autant plus marquée que les femmes sont jeunes quand elles ont bénéficié du traitement et pendant la période initiale du suivi de 27 ans.