NUTRITION PARENTERALE DES d’Anesthésie-Réanimation 20 mai 2005

NUTRITION PARENTERALE DES d’Anesthésie-Réanimation 20 mai 2005
Dr PERRIER Jean-François Réanimation JM PICARD CHU Nancy-Brabois

NUTRITION PARENTERALE
POURQUOI UNE NP ? POUR QUI UNE NP ? QUE FAUT-IL APPORTER EN NP ? COMMENT APPORTER LA NP ?

UN CONSTAT : 30 à 50 % des patients sont dénutris à leur admission
DENUTRITION : PREVALENCE A L’ HÔPITAL UN CONSTAT : 30 à 50 % des patients sont dénutris à leur admission SIDA Sujet âgé Cancer Sepsis Fistules Brûlures Grêle court Insuffisance rénale Péri-op. Insuffisance hépato - cellulaire respiratoire chronique JOUQUAN; 1983 REILLY; 1988 PERROT; 1982 RIETSCH; 1989 COODLEY; 1994 THUNBERG; 1981 LAABAN; 1993 DI COSTANZO; 1987 DALY; 1990 Mal infl. C. Tube digestif

DENUTRITION CHRONIQUE
DENUTRITION : DESEQUILIBRE DENUTRITION CHRONIQUE DEFAUT D’APPORT « COMPORTEMENT DE JEÛNE PROLONGE » CACHEXIE PROGRESSIVE

EMBALLEMENT DES CYCLES PHYSIOLOGIQUES « AUTO-CANNIBALISME »
DENUTRITION : DESEQUILIBRE DENUTRITION AIGUE AUGMENTATION DES BESOINS = Etats d’agression « COMPORTEMENT HYPERMETABOLIQUE » ADAPTATION = LUTTE EMBALLEMENT DES CYCLES PHYSIOLOGIQUES « AUTO-CANNIBALISME »

REDUCTION DE LA MASSE PROTEIQUE
DENUTRITION : CO-FACTEUR DE MORBIDITE REDUCTION DE LA MASSE PROTEIQUE TROUBLES TROPHIQUES IMMUNITE CELLULAIRE  FORCE MUSCULAIRE COMPLICATIONS CICATRISATION INFECTIONS LESIONS PULMONAIRES  FORCE DIAPHRAGM. MORBIDITE DETSKY; 1987 BUZBY; 1980 WARNOLD; 1984 DI COSTANZO; 1995

Complications infectieuses
DENUTRITION : CO-FACTEUR DE MORBIDITE Complications infectieuses Pneumonies Abcès profonds Péritonites Septicémie Infections urinaires Infection de paroi

Complications non infectieuses
DENUTRITION : CO-FACTEUR DE MORBIDITE Complications non infectieuses Désunion d’anastomose, de plaie opératoire Détresse respiratoire Complications digestives Escarres Cardio-vasculaires, nécrose, arythmie Thrombo-emboliques

COMPLICATIONS GRAVES DENUTRITION : CO-FACTEUR DE MORBIDITE p NON
DENUTRIS DENUTRIS p Braga (440) Mullen (145) Veterans Affairs 14 % 16 % 24 % 31 % 42 % 43 % p < 0,001 9

POURQUOI UNE NP ? POUR QUI UNE NP ? QUE FAUT-IL APPORTER EN NP ? COMMENT APPORTER LA NP ?

EVALUATION DE L’ ETAT NUTRITIONNEL
Comment rechercher une dénutrition A DONNEES CLINIQUES B MARQUEURS BIOLOGIQUES C TESTS IMMUNOLOGIQUES D IMPEDANCE BIO-ELECTRIQUE

A DONNEES CLINIQUES INTERROGATOIRE SIGNES FONCTIONNELS SECONDAIRES : Asthénie, difficulté de concentration… SIGNES DIGESTIFS : Anorexie, dysphagie, troubles du transit… ENQUETE ALIMENTAIRE

A DONNEES CLINIQUES EXAMEN CLINIQUE PESER LE PATIENT +++ :  DENUTRITION si amaigrissement > 10% du poids habituel en 6 mois > 5% en 1 mois RECHERCHER D’AUTRES SIGNES CLINIQUES Peau sèche, fine, ongles et cheveux cassants…

A DONNEES CLINIQUES EXAMEN CLINIQUE ANTHROPOMETRIE (1):  INDICE DE QUETELET ( ou indice de masse corporelle = IMC ou BMI) IMC = POIDS (kg) TAILLE (m2) (Normales : 18 à 25)

Poids Taille BMI ou IMC

A DONNEES CLINIQUES EXAMEN CLINIQUE ANTHROPOMETRIE (2):  PLI CUTANE TRICIPITAL  PERIMETRE BRACHIAL  FORCE MUSCULAIRE

INDEX DE BAKER ET DETSKY
EVALUATION DE L’ ETAT NUTRITIONNEL A DONNEES CLINIQUES INDEX DE BAKER ET DETSKY = Evaluation clinique globale subjective questionnaire simple performant et reproductible  Interrogatoire :  poids,  prise alimentaire, troubles gastro-intestinaux, capacité fonctionnelle  Examen physique : graisse /s cutanée, perte musculaire, oedèmes (cheville, sacrum)… CCL : Patient non ou modérément ou sévèrement dénutri N.Engl.J.Med

A DONNEES CLINIQUES B MARQUEURS BIOLOGIQUES C TESTS IMMUNOLOGIQUES D IMPEDANCE BIO-ELECTRIQUE

B MARQUEURS BIOLOGIQUES
EVALUATION DE L’ ETAT NUTRITIONNEL B MARQUEURS BIOLOGIQUES PROTEINES NUTRITIONNELLES ALBUMINE (normale : 35 à 50 g /l) Demi-vie de 20 jours Albuminémie inférieure à 30g /l = Dénutrition protéique chronique sévère Albumine = Marqueur pronostique global SELTZER; 1979 REINHARD; 1980 KAMINSKI; 1977 YOUNG; 1978

B MARQUEURS BIOLOGIQUES
EVALUATION DE L’ ETAT NUTRITIONNEL B MARQUEURS BIOLOGIQUES PROTEINES NUTRITIONNELLES PREALBUMINE ou TRANSTHYRETINE valeur normale : 250 à 350 mg/l diminue si inflam ou ins.hépat TRANSFERRINE valeur normale 2 à3,5 g/l augmente si anémie ou inflammation PROTEINE VECTRICE DU RETINOL valeur normale 45 à 70 mg/l augmente si inflam ins rén ou hépat Pas de Valeur Prédictive Positive Supérieure

INDICE DE BUZBY (NRI ou IRN)
EVALUATION DE L’ ETAT NUTRITIONNEL INDICE DE BUZBY (NRI ou IRN) IRN = Indice de Risque Nutritionnel IRN = 1,519 x Albuminémie(g/l)+ 0,417 x (poids actuel/poids usuel) x 100 Dénutrition grave si IRN < 83.5 Dénutrition modérée si 83.5<IRN<97.5

Nu = Urée urinaire (g/24h)
EVALUATION DE L’ ETAT NUTRITIONNEL B MARQUEURS BIOLOGIQUES BILAN AZOTE Rein Nu = Urée urinaire (g/24h) 2,14 NUTRITION ARTIFICIELLE Contenu en azote en g (1g N = 2,2 g urée= 6 g protéines) Intestin +2 g = Pertes fécales (transit normal) NUTRITION ORALE Contenu en azote en g (1g protéines = 0,16g d’azote) + 2g/l si vomissements + 1 à 8 g/l si fistule ENTREES en g/24 H SORTIES en g/24 H AUSSEL; 1992 KONSTANTINIDES; 1992

TESTS CUTANES Infection grave chez 58% des patients avec anergie versus 10% chez les patients avec réponse normale p<0.001 Mortalité chez 78% des patients avec anergie versus 8.4% chez les patients avec réponse normale p<0.001

INDICE NUTRITIONNEL PRONOSTIQUE = INP
EVALUATION DE L’ ETAT NUTRITIONNEL INDICE NUTRITIONNEL PRONOSTIQUE = INP INP = (albumine(g/l)-0.78PCT - 0,20(transferrine)-5.8(tests cutanés) Risque élevé si INP > 50% Risque modéré si 40%<INP<50%

C IMPEDANCE BIO-ELECTRIQUE Mesure de la composition corporelle par méthode non invasive (passage d’un courant alternatif à travers les tissus par la méthode à électrodes / 2 fréquences ) BOULIER; 1990 BOULIER; 1991 0% 25% 37% 16% 6% MASSE MAIGRE GRASSE Eau Extra Cellulaire Intra Cellulaire Protéines Minéraux Graisse % du poids corporel

I POURQUOI UNE NP ? II POUR QUI UNE NP ? III QUE FAUT-IL APPORTER EN NP ? IV COMMENT APPORTER LA NP ?

Que faut-il apporter en NP? CALORIES PROTIDES ELECTROLYTES VITAMINES OLIGOELEMENTS

DEPENSE ENERGETIQUE DE BASE
EVALUATION DES BESOINS NUTRITIONNELS DEPENSE ENERGETIQUE DE BASE MESUREE CALORIMETRIE INDIRECTE CALCULEE EQUATIONS DE HARRIS ET BENEDICT ROZA; 1984 NITENBERG; 1992 = 66, ,75 P + 5,00 T - 6,76 A = 655,10 + 9,56 P + 1,85 T - 4,68 A ESTIMEE = 30 Kcal / kg / 24 h = 25 Kcal / kg / 24 h Homme Femme

B.E. = D.E.B. x FACTEUR DE CORRECTION
EVALUATION DES BESOINS NUTRITIONNELS BESOINS ENERGETIQUES B.E. = D.E.B. x FACTEUR DE CORRECTION Post-opératoire = 1 à 1,1 Fractures multiples = 1,1 à 1,3 Infection sévère = 1,3 à 1,6 Brûlure = 1,5 à 2,1 + 1,1 par augmentation d’un degré de température BESOINS AZOTES 200 à 250 mg / kg/24h En moyenne : Conf. Consensus agressé; 1997 LONG; 1979 Conf. Consensus périop; 1994

RAPPORT GLUCIDO-LIPIDIQUE
EVALUATION DES BESOINS NUTRITIONNELS RAPPORT GLUCIDO-LIPIDIQUE de 70/30 à 50/50 Post-opératoire : S>L Fractures multiples : S>L Infection sévère : S=L Brûlure : S>L Insuffisant rénal aiguë: S=L Insuffisant rénal chronique: S>L Insuffisance respiratoire aiguë: S>L Insuffisance respiratoire ch.: S=L

LES ELECTROLYTES EVALUATION DES BESOINS NUTRITIONNELS Sodium Potassium
Chlore Calcium Magnésium Sulfates

LES VITAMINES EVALUATION DES BESOINS NUTRITIONNELS
Vit B1 2,7 à 3,75 mg/j Vit B à 4.5 mg/j Vit PP 35 à 50 mg/j Vit B5 13 à 19 mg/j Vit B6 3,5 à 5 mg/j Vit B12 4,5 à 6,5 g/j Vit A 3000 à 4000 UI/j Vit C 90 à 125 mg/j Vit D 180 à 250 UI/j Vit E 9 à 12 UI/j Vit K 1 à 2 mg/j Ac Folique 360 à 500 g/j

LES OLIGO ELEMENTS EVALUATION DES BESOINS NUTRITIONNELS Lithium
Molybdène Manganèse° Nickel Sélénium* Vanadium Zinc° Bore Chrome° Cobalt Cuivre°* Etain Fer°* Fluor Iode ° = néces. Cicatrisation * = néces. Immunité

I POURQUOI UNE NP ? II POUR QUI UNE NP ? III QUE FAUT-IL APPORTER EN NP ? IV COMMENT APPORTER LA NP ?

A DEFINITIONS - INDICATIONS B LES SUBSTRATS C LES PROTOCOLES NUTRITIONNELS

DEFINITION La nutrition artificielle est définie comme un apport calorico-azoté exogène comportant au moins 2 des 3 grands types de macro-nutriments (glucides, lipides, protides), des électrolytes, des vitamines et des oligo-éléments.

DEFINITION La nutrition artificielle peut être réalisée : soit par voie digestive (sonde gastrique, gastrostomie, jéjunostomie), c’est la nutrition entérale soit par voie veineuse (centrale ou périphérique), c’est la nutrition parentérale

Quand la voie orale ou entérale est :
NUTRITION PARENTERALE INDICATION Quand la voie orale ou entérale est : INSUFFISANTE ou INEFFICACE ex : Grêle court, cancer, agression, grêle radique, période péri-opératoire, diarrhée IMPOSSIBLE ex : Iléus, tumeur du tube digestif, occlusion NON INDIQUEE ex : Pancréatite aiguë, maladie inflammatoire du tube digestif en poussée, fistule digestive à haut débit

En période péri-opératoire
INDICATION En période péri-opératoire Patients présentant un état de dénutrition sévère Patients ne pouvant reprendre une alimentation orale couvrant 60% de leurs besoins nutritionnels dans un délai de 7 jours après l’opération

A INDICATIONS B LES SUBSTRATS C LES PROTOCOLES NUTRITIONNELS

LES SUBSTRATS PROTEIQUES
NUTRITION PARENTERALE LES SUBSTRATS PROTEIQUES SOLUTIONS D’ACIDES AMINES Définies par le contenu en azote total/litre Définies par la composition des Acides Aminés Et par le rapport entre les AA essentiels / AA totaux Apport moyen = 200 à 250 mg d’azote /kg/j Apport maximal : dépend du rapport calorico-azoté Recommandation : kcal/g d’ N

NUTRITION PARENTERALE LES SUBSTRATS PROTEIQUES AMINOSTAB 18g/l HYPERAMINE 20g/l, 25g/l, 30g/l MULTENE 9,2g/l NEPHRAMINE 6,5g/l NUTRILAMINE 12,8g/l PRIMENE 7,5g/l, 15g/l TOTAMINE 12,4g/l TROPHYSAN 6,5g/l VALINOR 12g/l VAMINE 12g/l

NUTRITION PARENTERALE LES SUBSTRATS PROTEIQUES DIPEPTIVEN (0,3g/kg/j) N(2) L-alanyl-L-glutamine ORNICETIL (0,35g/kg/j) Oxoglutarate de L-ornithine L’Arginine et la Glutamine activent le système immunitaire et améliorent la trophicité de la muqueuse intestinale.

LES SUBSTRATS GLUCIDIQUES
NUTRITION PARENTERALE LES SUBSTRATS GLUCIDIQUES GLUCOSE en 2,5%, 5%, 10%, 15%, 20%, 30%, 50% Apport énergétique : 4 kcal/g Apport exogène indispensable (couvrir les besoins des organes gluco-dépendants) Apport minimum = 150 g/j

LES SUBSTRATS GLUCIDIQUES
NUTRITION PARENTERALE LES SUBSTRATS GLUCIDIQUES LEVULOSE SORBITOL Apport énergétique : 4 kcal/g Indication particulière dans les cétoses Pas d’intérêt supplémentaire / glucose

LES SUBSTRATS LIPIDIQUES
NUTRITION PARENTERALE LES SUBSTRATS LIPIDIQUES LIPIDES Apport énergétique élevé : 9 kcal/g En NP : Emulsions lipidiques injectables Type d’huile : - Huile soja Huile de soja + Huile de coco - Huile de soja + Huile d’olive

NUTRITION PARENTERALE LES SUBSTRATS LIPIDIQUES LES LIPIDES TRADITIONNELS INTRALIPIDES (huile de soja) (Fresenius) ENDOLIPIDES (huile de soja) (Braun) IVELIP (huile de soja) (Baxter) LIPOVEN (huile de soja) (Fresenius)

NUTRITION PARENTERALE LES SUBSTRATS LIPIDIQUES LES NOUVEAUX LIPIDES CLINOLEIC : 20 % huile de soja + 80 % huile d’olive AGPI + AGMI : nouveau concept d’émulsion lipidique Intérêt particulier en pédiatrie et chez le patient agressé Remarquable stabilité physique

NUTRITION PARENTERALE LES SUBSTRATS LIPIDIQUES LES NOUVEAUX LIPIDES MEDIALIPIDE : 50 % huile de soja + 50 % TCM Intérêt particulier chez le patient agressé  En Clinique aucune supériorité démontrée

NUTRITION PARENTERALE LES SUBSTRATS LIPIDIQUES LES NOUVEAUX LIPIDES STRUCTOLIPIDE : 50 % huile de soja + 50 % TCM Intérêt particulier chez le patient agressé  En Clinique aucune supériorité démontrée

NUTRITION PARENTERALE LES SUBSTRATS LIPIDIQUES LES NOUVEAUX LIPIDES OMEGAVEN : huile de poisson 0,1 à 0,2 g/kg/j Contenu riche en ac.gras de la famille 3  des Leucotriènes de la série 5 et des prostanoïdes de la série 3 Rôle important dans la régulation des médiateurs pro et anti-inflammatoires

LES Mélanges : Glucose + Ac Aminés
NUTRITION PARENTERALE LES Mélanges : Glucose + Ac Aminés AMINOMIX : 2 formules en 1l, 1,5l et 2l (Fresenius) CLINIMIX : 3 formules en 1l, 1,5 et 2l +/-E (Baxter) VAMINE GLUCOSE : 100g glucose, 9,4 gN, E (Fresenius)

LES Mélanges : Lipide + Ac Aminés
NUTRITION PARENTERALE LES Mélanges : Lipide + Ac Aminés LP MIX : 750 ml de nutrilamine à 12,4 g d’ N (9,3gN) et 250 ml d’endolipide à 20% (500kcal) (Braun) MEDIANUT : 750 ml de nutrilamine à 12,4 g d’ N (9,3gN) et 250 ml de medialipide à 20% (500kcal) (Braun)

Les mélanges ternaires : Glucose + Lipide + Ac Aminés
NUTRITION PARENTERALE Les mélanges ternaires : Glucose + Lipide + Ac Aminés Laboratoires BRAUN Gamme NUTRIFLEX LIPIDE avec ou sans électrolytes Glucose + Medialipide + hyperamine G144 N et 1875 ml (conc 0.96) G120 N5, et 2500ml (conc 0.86) G64 N4, et 1875 ml (conc 0.76)

NUTRITION PARENTERALE Les mélanges ternaires : Glucose + Lipide + Ac Aminés Laboratoires FRESENIUS Gamme Kabiven avec électrolytes mlosmol/l Glucose - Intralipide - Aminostab rapport G/L = 52/48 - concentration 0.75kcal/ml 800kcal 5,4gN 1026ml 1200kcal 8,1gN 1540ml 1600kcal 10,8gN 2053ml 2000kcal 13,5gN 2566ml

NUTRITION PARENTERALE Les mélanges ternaires : Glucose + Lipide + Ac Aminés Laboratoires FRESENIUS Gamme PeriKabiven avec électrolytes mlosmol/l Glucose - Intralipide – Vamine ; concent : 0.62 900kcal 5,4gN 1440ml 1200kcal 7,2gN 1920ml 1500kcal 9,0gN 2400ml

NUTRITION PARENTERALE Les mélanges ternaires : Glucose + Lipide + Ac Aminés Laboratoires Fresenius Gamme StructoKabiven sans électrolytes 1340mlosmol/l – rapport G/L = 58/42 – conc : 0.88 Glucose + Structolipide + Aminoven 1300kcal 12gN 1500ml 1700kcal 16gN 2000ml

LES mélanges ternaires : Glucose + Lipide + Ac Aminés
NUTRITION PARENTERALE LES mélanges ternaires : Glucose + Lipide + Ac Aminés Laboratoires BAXTER Gamme Oliclinomel avec ou sans électrolytes Glucose + Clinoleic + Vamine - conc : 0.52 N4-500 en et 2000ml mlosmol/l pour la voie veineuse périphérique

NUTRITION PARENTERALE LES mélanges ternaires : Glucose + Lipide + Ac Aminés Laboratoires BAXTER pour la voie veineuse centrale N E en 2000ml 995mlosmol/l conc : 0.8 N /-E en 2000ml 1100mlosmol/l conc : 0.9 N /-E en 1000, 1500, 2000 et 2500ml conc : 1.04 N8-800 –E en 2000ml 1230mlosmol/l conc : 0.8

NUTRITION PARENTERALE LES mélanges ternaires : Glucose + Lipide + Ac Aminés Laboratoires Fresenius pour la voie veineuse centrale ou périphérique Vitrimix : Glucose Intralipide Vamine 1000 kcal 7gN/l 960 mlosmol/l

LES SUBSTRATS VITAMINES CERNEVIT (Baxter) HYDROSOL POLYVITAMINE (Roche) SOLUVIT + VITALIPIDE (Fresenius)

LES SUBSTRATS CERNEVIT (Baxter) Vitamines hydrosolubles: B1,B2,B5,B6,B12,C,PP Biotine, Ac Folique Vitamines liposolubles A,D3,E Pas d’apport en vit K VITAMINES

LES SUBSTRATS OLIGOELEMENTS DECAN (Aguetant) TRACITRANS (Fresenius) TRACUTIL (Braun)

A INDICATIONS B LES SUBSTRATS C LES PROTOCOLES NUTRITIONNELS

NUTRITION PARENTERALE TOTALE
MODALITES NUTRITION PARENTERALE TOTALE Se substitue complètement à l’alimentation orale Peut être réalisée de façon cyclique ou continue S’administre par veine centrale

MODALITES NUTRITION PARENTERALE TOTALE Se substitue complètement à l’alimentation orale ASSISTANCE NUTRITIONNELLE Complément IV si apports oraux ou entéraux insuffisants Peut s’administrer par veine périphérique ou centrale Peut être réalisée de façon cyclique ou continue S’administre par veine centrale

INTERET DES MELANGES TERNAIRES
NUTRITION PARENTERALE INTERET DES MELANGES TERNAIRES Apporter simultanément de façon équilibrée les 3 nutriments  Prescription simplifiée (réduction du risque d’erreur)  Efficacité nutritionnelle prouvée HYLTANDER? 93, 95 Conf. Consensus agressé , 1997

NUTRITION PARENTERALE INTERET DES MELANGES TERNAIRES Apporter simultanément de façon équilibrée les 3 nutriments  Prescription simplifiée (réduction du risque d’erreur)  Efficacité nutritionnelle prouvée Moins de manipulations  Potentiellement moins de risque de contamination  Réduction de la charge de travail infirmier HYLTANDER, 93, 95 Conf. Consensus agressé , 1997

NUTRITION PARENTERALE INTERET DES MELANGES TERNAIRES Apporter simultanément de façon équilibrée les 3 nutriments  Prescription simplifiée (réduction du risque d’erreur)  Efficacité nutritionnelle prouvée Moins de manipulations  Potentiellement moins de risque de contamination  Réduction de la charge de travail infirmier 1 seule ligne de perfusion  Moindre dépense de matériel HYLTANDER 93, 95 Conf. Consensus agressé , 1997

SURVEILLANCE Surveillance régulière de la glycémie Au moins 4 fois le premier jour Insuline si glycémie supérieure à ? (1,2 à 1,8 g/l) Jamais d’arrêt brutal de la parentérale (scanner, bloc,…) Surveillance de la voie veineuse Orifice cutané, température, GB, … Extrémité du cathéter Signes de thrombose Surveillance cardiovasculaire: poids, œdème, deshydratation, …

SURVEILLANCE Surveillance biologique : Ionogramme quotidien, osmolarité Urée, créatininémie Bilan urinaire Phosphatase alcalines, ALAT, ASAT, Bilirubine Triglycérides Taux de prothrombine Protidémie, albuminémie, préalbumine, transferritine Calcium, phosphore, magnésium

EXEMPLES Les indications de la NPT en Chirurgie  Chirurgie vasculaire et thoracique  Chirurgie urologique  Chirurgie digestive Les indications de la NPT en médecine  Cancérologie, Hématologie  Gastro-entérologie  Défaillance viscérale

CONCLUSION La dénutrition à l’hôpital :  Fréquente  Co-facteur de morbidité  Constitue un surcoût La prise en charge nutritionnelle du patient  Est efficace : Statut nutritionnel restauré  Diminue la fréquence et la gravité des complications  Diminue la durée de séjour hospitalier

BIBLIOGRAPHIE Conférence de consensus sur la nutrition artificielle péri-opératoire (16/12/1994). Collection « REANIMATION » éditions Elsevier Nutrition de l’adulte en réanimation. Traité de Nutrition artificielle de l’adulte. SNFEP EMC Alimentation parentérale de l’adulte B-10

NUTRITION PARENTERALE DES d’Anesthésie-Réanimation 20 mai 2005

Présentations similaires

Présentation au sujet: "NUTRITION PARENTERALE DES d’Anesthésie-Réanimation 20 mai 2005"— Transcription de la présentation:

Présentations similaires

Notre projet

Feed-back

Entrer

S'autoriser via un réseau social:

NUTRITION PARENTERALE DES d’Anesthésie-Réanimation 20 mai 2005

Présentations similaires

Présentation au sujet: "NUTRITION PARENTERALE DES d’Anesthésie-Réanimation 20 mai 2005"— Transcription de la présentation:

Présentations similaires

Notre projet

Feed-back