Rééducation du blessé médullaire

Présentation au sujet: "Rééducation du blessé médullaire"— Transcription de la présentation:

1 Rééducation du blessé médullaire
Olivier Rémy-Néris Groupe Hopale Berck sur mer DES – Mars 2002

2 Objectifs Conserver la stabilité osseuse
Restaurer une capacité vitale normale Permettre une autonomie maximum Récupération motrice Gestion des troubles du tonus et douleurs Restauration des équilibres Athlétisation sus lésionnelle Acquisition des capacités motrices de base et de compensation Prévenir ou guérir les lésions cutanées Restaurer un fonctionnement sphinctérien préservant l ’avenir urologique Permettre une activité sexuelle la plus normale possible Assurer le suivi psychologique (patient et famille) Adapter l ’environnement (fauteuil, véhicule, domicile) Permettre une réinsertion professionnelle

3 Objectifs généraux Conserver la stabilité osseuse
Restaurer une capacité vitale normale Permettre une autonomie maximum Récupération motrice Gestion des troubles du tonus et douleurs Restauration des équilibres Athlétisation sus lésionnelle Acquisition des capacités motrices de base et de compensation Prévenir ou guérir les lésions cutanées Restaurer un fonctionnement sphinctérien Permettre une activité sexuelle la plus normale possible Assurer le suivi psychologique (patient et famille) Adapter l ’environnement (fauteuil, véhicule, domicile) Permettre une réinsertion professionnelle

4 Stabilité osseuse Initiale A long terme
Cervical : pas de difficulté avec les montages Dorsal haut : ostéosynthésé : pas de difficulté Non ostéosynthésé : gérer l ’évolution de la cyphose Dorso lombaire ostéosynthèsé : nécessite souvent une contention prolongée Lombaire bas : pas de difficulté si montage solide A long terme cypho-scoliose paralytique le plus souvent chez les sujets tétraplégiques très jeunes hyperlaxes

5 Complications respiratoires
Objectifs Gérer l ’encombrement bronchique (décubitus, trachéotomie, déficit abdominaux, épisodes infectieux) Augmenter la capacité vitale (déficit inspirateurs, expirateurs accessoires) Moyens Drainage : rôle majeur de la trachéotomie Ne pas l ’enlever trop tôt Techniques instrumentales de ventilation en pression positive expiratoires Maintient de la mobilité costale Suppléance si défaillance complète : neurostimulation phrénique

6 Stimulation phrénique
Conditions Insuffisance respiratoire totale par défaillance complète du diaphragme Intégrité du nerf phrénique : Réponse EMG diaphragmatique et barométrique à une stimulation électrique transcutanée cervicale du nerf Réponse EMG diaphragmatique et barométrique à une stimulation magnétique cervicale Absence de réponse EMG diaphragmatique et barométrique à une stimulation magnétique transcorticale Financement possible ( Euros) Double thoracotomie pour implantation d ’une électrode bi ou quadripolaire sur le nerf phrénique 2 stimulateurs sous cutanés Un boîtier de commande externe avec 2 antennes

7 Stimulation phrénique
Reconditionnement Durée : environ 3 mois Dépend de l ’ancienneté de la lésion (amyotrophie) Réglages fréquents pendant le reconditionnement puis tous les 6 à 12 mois Possibilité de stimulation 24h /24 Bénéfices Amélioration de la voix Amélioration du confort Réduction de l ’encombrement bronchique Réduction du poids du Fauteuil roulant Réduction des infections, des barotraumatismes ? Inconvénients Pas d ’alarme de dysfonctionnement Respiration souvent plus brutale / ventilation mécanique

8 Récupération motrice Athlétisation suslésionnelle
Récupération spontanée Aucune technique de kinésithérapie n ’a prouvé son efficacité Efficacité prouvé de la kinésithérapie sur la vitesse de récupération (chez l ’hémiplégique) Gestion des troubles du tonus (spasticité) Traitement peros: Efficacité variable Efficacité plus nette sur la composante tonique Lésions partielles > lésions complètes Toxine botulique: mbre sup tétra, vessie, mbre inf si lésion incomplète Baclofen intrathécal: échec des autres techniques Efficacité majeure sur la composante phasique Limites: traitement tardif. Quid spasticité précoce ? complications Stimulation épidurale ? (Herman et al Spinal cord 2002; 40, 65-8)

9 Chirurgie fonctionnelle
Déficit du triceps: Transfert de deltoïde postérieur (+++) ou biceps (voie médiale) Main du tétraplégique: Classification de Giens Groupes 3 et 4 : Restaurer une ou plusieurs pinces (clé, force) +/- extension digitale Groupe 5 et plus : amélioration des pinces Groupes 1 et 2 : Rien sauf Neurostimulateur Problème d ’évaluation +++

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13 Durée sans complication ni obstacle architectural: 3 mois
Autonomie Paraplégie Complète en environnement adapté Limites: Age > 40 ans Niveau > D10 Motivation Durée sans complication ni obstacle architectural: 3 mois Tétraplégie Alimentation: ASIA C6 Transferts ASIA C7 Auto-sondages ASIA C7 Limites transferts Age > 40 ans Motivation Durée minimum 6 mois Dépend entourage, complications, domicile, chirurgie fonctionnelle

14 Lésions cutanées Cause majeure de prolongation de séjour
Escarres sacrée talonnière : initiales Autres escarres surviennent en MPR ou à domicile Prévention adaptation du lit, changements de position adaptation de l ’assise

15 Fonctions sphinctériennes
Priorités Vésico-sphinctériennes : prise en charge initiale Génitosexuelles : 1° préoccupation des BM jeunes Exonération : 1° préoccupation des BM après 50 ans Moyens Vésico-sphinctériens : multiples: rééducation, médicaux peros, injections, chirurgicaux urologiques, neurostimulation Génitosexuels : multiples : mécaniques, médicaux peros, injections, chirurgicaux, neurostimulation Procréation : multiples : mécaniques, chirurgicaux Exonération : très limités : rééducation, régulation du transit. Pas d ’action sur la fonction, peu d ’exploration

16 Equilibre vésicosphinctérien
Réduire l ’hypertonie détrusorienne la dyssynergie vésico-sphinctérienne Assurer la vidange vésicale Le sondage intermittent est de principe Les solutions innovantes Endoprothéses uréthrales temporaires Toxine botulique intravésicale Pharmacothérapie intrathécale (catapressan) Neurostimulation S3 Neurostimulation vésicale

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18 Activité génito-sexuelle
Erection Tétraplégiques : souvent érection réflexe Traitement peros Viagra uniquement : Actif (60%) Injections intracaverneuses beaucoup plus rares Ejaculation Tétraplégiques: parfois réflexe, souvent insuffisante Vibromassage Electro éjaculation Prélèvements déférentiels Procréation souvent assistée mais presque toujours possible

19 Réadaptation Choix du fauteuil roulant
Matériel : lit, matelas, léve malade, coussin, orthèses de préhension, petites adaptations pour tétraplégiques (bracelets métacarpiens, adaptations pour les objets de la vie quotidienne) Domicile : visite, plans, travaux Travail : cellules spécialisées, contact avec l ’employeur, avec les structures de réinsertion, les COTOREP, trouver les subventions (AGEFIP)

20 Un corps totalement changé Un entourage traumatisé
Une hospitalisation longue Des douleurs majeures Une désinsertion sociale et professionnelle prolongée Un niveau relationnel à long terme très faible Seule grande catégorie de personne handicapée qui a une attente permanente des progrès de la chirurgie médullaire

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