Club de médecine interne 93 24/01/17

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1 Club de médecine interne 93 24/01/17
Mme C. Club de médecine interne 93 24/01/17

2 Histoire de la maladie Femme, 40 ans, origine chinoise, couturière
ATCD: cholecystectomie ? 04/2013: prise en charge à l’Hôtel Dieu pour épanchement pleural droit enkysté découvert sur douleurs basi-thoraciques non fébriles

3 2013 TDM : épanchement pleural enkysté de faible abondance
épaississement de la plèvre en regard calcifications pleurales minimes. ganglions médiastinaux Ponction pleurale: aspect purulent, liquide très épais couleur chocolat leuco > /mm3 Biopsies de plèvre : matériel nécrotique fibrineux contenant de très rares cellules lymphocytes et histiocytes, colorations négatives Prélèvements, bilan infectieux et auto-immun = négatifs => Amibiase pulmonaire ?

4 2016 Revient pour douleurs thoraciques transfixiantes depuis 3 mois + dyspnée. Apyrétique, pas d’AEG Angio TDM : Épanchement pleural D>G Epaississement de la plèvre Calcifications pleurales Adénopathies médiastinales et infiltration graisse du médiastin antérieur Épanchement péricardique et épaississement du péricarde

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6 TEP TDM

7 Retentissement fonctionnel
EFR ETT Trouble ventilatoire restrictif sévère (CPT 60 %) Réduction TLCO (37%) En rapport avec un bloc alvéolo-capillaire FEVG 66% Pas de valvulopathies PRVG non élevées E/Ea 5.93 PAPS mmHg

8 Biologie Hypergammaglobulinémie polyclonale (23,4 g/L)
Kappa/lambda 2,782 (k = 105) Anti DNA 8, SSA 52 Hyperéosinophilie (0,8-1,3), IgE normales Clone T positif très faible Ferritine normale, ferritine glycosylée 30% ProtU/créatU 74 mg/mM sans hématurie PAL 229 UI BGSA : Sialadénite chronique avec focus lymphocytaire Chisholm 2 IgG 4 négatif

9 Hypothèses diagnostiques ?
Épaississement pleuro-péricardique sévère, progressif + Hyperéosinophilie chronique

10 Causes infectieuses ? 1 / Germes à croissance lente ? => Évolution depuis 2013 2/ Parasitoses ? => HyperEo chronique Bactériologie : Quantiferon, BK crachats négatifs Nocardiose, filarioses négatifs Actinomycoses négatives Parasitologie: Bilharziose et toxocarose positives  traitement Toxoplasmose, anguillulose, fasciola, amibe, EPS négatifs Virologie: HSV, EBV, CMV, B19, VHB, VHC, HHV6, HHV8, VIH négatifs Histoplasma capsulatum négative

11 Causes non infectieuses ?
1/ Causes hémato ? 2/ Maladies auto- immunes ? 3/ SHE ? Lymphome : EBV neg, flux normal Sarcoïdose : peu argument, BGSA neg / Behçet : peu compatible / Vascularite : ANCA neg SHE myéloprolifératif : recherche FIPL1 – PGRA SHE lymphoprolifératif : pas de clone lymphocytaire T

12 Fibrose idiopathique ? => Réalisation de biopsies médiastinales et pulmonaires indispensables

13 Biopsie médiastinale antérieure - Ganglion médiastinal - Biopsie pulmonaire - Plèvre pulmonaire

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15 Complément biologie sVEGF = 1070 pg/mL (N <500)
IL 6 = 26,1 pg/mL (N <8,5) Maladie de Castelman atypique (forme plasmocytaire ?)

16 Maladie de castelman

17 Epidémiologie Décrite en 1954 Rare, hétérogène 3-8 /100 000 patients
30 – 40 ans si VIH/HHV8 positif 50 – 60 ans si VIH/HHV8 négatif Ratio H/F 1

18 Etiologies / Physiopathologie
Rôle HIV/HHV8 Rôle VEGF – IL6 VIH / HHV8 + Différents types cellulaires Lien Kaposi, Lymphome Infection B cells IgM + VIH / HHV8 - Castelman idiopathique Rôle IL 6 : stimulation VEGF et angiogénèse => caractéristique histologique ‘’hyaline vascular subtype CD’’ Thérapeutique : Anti IL6 Lymphoprolifération perturbation cytokyniques

19 Manifestations cliniques
Asymptomatique Signes B : fièvre, sueurs, amaigrissement. HSMG, adénopathies multiples Autres : inflammation vasculaire avec ascite, épanchement péricardique, épanchement pleural, œdèmes, … Association : POEMS syndrome : polyneuropathies, organomégalies, endocrinopathies, atteinte cutanée TAFRO syndrome : Majeurs : Anasarque (ascite, ep. pleural,…), thrombopénie, SIB // Mineurs : myélofibrose, atteintes rénales, organomégalies, CD biospsie

20 Diagnostic Faisceau arguments clinico-biologiques (anémie, thrombopénie, hypoalbuminémie, hypergammaglobulinémie polyclonale, CRP,…) Dosages IL 6, VEGF PET scan : cible biopsies Analyse histologique : immunohistochimie (LANA) => recherche HHV8 PCR HHV8 sanguine inutile

21 Histologie Hyaline vascular variant Plasma cell variant

22 Chan et al.,Journal of Blood Medicine 2016:7 145-158

23 Traitements Castelman unicentrique Résection chirurgicale complète
+/- traitement systémique pour diminuer taille avant chirurgie Très peu de cas dans la littérature

24 Traitements Castelman multicentriques
Chimiothérapies : etoposide, vindablastine, cladribine, CHOP Rituximab Antiviraux anti VIH/HHV8 Corticoïdes

25 Biothérapies : anti IL6 AC monoclonal chimérique
SILTUXIMAB TOCILIZUMAB AC monoclonal chimérique Action durable sur masse tumorale et signes cliniques Bonne tolérance clinique AC monoclonal humanisé Un peu plus d’effets secondaires

26 El-Osta et al.,The Oncologist, 2011; 16:497-511

27 Bibliographie « Update and new approaches in the treatment of Castelman disease » Chan et al.,Journal of Blood Medicine 2016: « Castelman’s Disease: Frome basic mechanisms to Molecular therapeutics » El-Osta et al.,The Oncologist, 2011; 16:

28 Merci pour votre attention