Savoir reconnaître la thrombose associée au cancer

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1 Savoir reconnaître la thrombose associée au cancer

2 Divulgation de l’enseignant/du présentateur
Enseignant : [Nom du conférencier] Liens avec des entités commerciales : Subventions/soutien à la recherche : PharmaCorp ABC Honoraires de conférencier : XYZ Biopharmaceutique Ltée. Frais de consultation : Groupe MedX Inc. Autres : Employé du groupe hospitalier XXY Cette diapositive doit être à la fois présentée ET expliquée à l’auditoire par le conférencier.

3 Divulgation de soutien commercial
Ce programme de formation a été produit grâce au soutien financier de l’équipe de Pfizer Injectables inc sous forme de contribution à visée éducative. Ce programme a reçu un appui non financier de l’équipe de Pfizer Injectables sous la forme d’un soutien logistique. Conflits d’intérêts potentiels [Nom de l’enseignant ou du présentateur] a reçu [des honoraires/un soutien financier, etc.] de la part de [organisme appuyant ce programme ET/OU entreprise qui commercialise un ou des produits dont il sera question dans le cadre de ce programme]. [Nom de l’entreprise qui appuie financièrement le programme] [a mis au point un produit/détient les licences d’un produit/distribue un produit/retire des gains de la vente d’un produit, etc.] dont il est question dans le cadre du présent programme de formation : [insérez le nom générique et de marque du produit]. Cette diapositive doit être à la fois présentée ET expliquée à l’auditoire par le conférencier.

4 Atténuation de biais potentiels
Le contenu de ce programme a été élaboré par le comité de planification et a été vérifié par Thrombose Canada dans le cadre d’une évaluation par les pairs. Toutes les recommandations d’ordre clinique se fondent sur des preuves acceptées par le corps médical; en outre, toutes les recherches scientifiques dont il est fait mention dans ce programme d’EMC/DPC ou sur lesquelles s’appuient les recommandations en matière de soins aux patients sont conformes aux normes généralement reconnues. Cette diapositive doit être à la fois présentée ET expliquée à l’auditoire par le conférencier.

5 Comité de planification
Agnes Lee, MD (Program Chair) Vancouver, British Columbia Marc Carrier, MD (Program Chair) Ottawa, Ontario Amine Bouziane, BPharm, MSc Montréal, Québec Maryse Carignan, MSc. Inf., CSIO©, conseillére clinique, DSI Laval, Québec Mary DeCarolis, MD Ayr, Ontario Carl Fournier, MD Jeff Habert, MD Thornhill, Ontario Petr Kavan, MD Reginald Smith, PharmD Victoria, British Columbia

6 Objectifs d’apprentissage
À la fin de ce programme, les participants : auront compris l’incidence et l’importance de la thrombose associée au cancer (TAC); sauront reconnaître les signes et les symptômes de la TAC; seront en mesure de repérer les facteurs de risque de la thromboembolie veineuse (TEV) chez les patients atteints de cancer.

7 Qu’est-ce que la thrombose associée au cancer (TAC)?

8 Qu’est-ce que la thrombose associée au cancer (TAC)?
On parle de « thrombose associée au cancer » (TAC) lorsqu’un caillot sanguin se forme chez un patient atteint de cancer Les patients souffrant d’un cancer ont un risque de 4 à 7 fois plus élevé de thromboembolie veineuse (TEV) La thrombose peut survenir à n’importe quel stade de l’évolution du cancer Elle survient le plus souvent dans les 3 à 6 mois suivant le diagnostic de cancer Parfois, un caillot sanguin se forme quelques mois avant qu’un diagnostic de cancer soit posé Il s’agit d’une complication courante pouvant être prévenue et traitée efficacement, en particulier si le diagnostic est effectué rapidement References: Lee AYY, and Levine MN. Venous Thromboembolism and Cancer: Risks and Outcomes. Circulation Jun 17;107(23 suppl 1):I-17-I-21. Lee AYY, et Levine MN. Circulation. 17 juin 2003;107(23 suppl 1):I-17-I-21.

9 Qu’est-ce qu’une thrombose?
Thromboembolie veineuse (TEV) = formation d’un caillot sanguin dans : une veine profonde de la jambe (on parle alors de « thrombose veineuse profonde » ou TVP) un vaisseau pulmonaire (c’est qu’on appelle une « embolie pulmonaire » ou EP) le bras, en particulier lorsqu’il y a un cathéter en place pour l’administration de la chimiothérapie ou les prises de sang dans d’autres organes (rein, cerveau ou intestins)

10 La thrombose associée au cancer (TAC) est-elle grave?
La thromboembolie veineuse (TEV) est la deuxième cause de mortalité chez les patients atteints de cancer. Le taux de mortalité est plus élevé chez les patients atteints de cancer qui ont une TEV que chez ceux qui n’en ont pas. La TAC peut retarder le traitement du cancer ou entraîner des modifications du schéma thérapeutique. Elle peut prolonger l’hospitalisation du patient. Elle risque de compromettre le succès du traitement chirurgical. Un caillot sanguin est susceptible de se former chez 1 patient atteint de cancer sur 200. Toutefois, le risque de développer une TAC n’est pas le même pour tous les patients atteints de cancer. Références : Carrier M, et al. Clinical challenges in patients with cancer-associated thrombosis: Canadian expert consensus recommendations. Curr Oncol 2015; 22:49-59. Heit Arch Intern Med 2000. Heit Arch Intern Med 1999. Sorensen NEJM 2000. Pradoni N Engl J Med 1992. Sorensen N Engl J Med 1988. Chew Arch Intern Med 2006. Khorana J Thromb Haemost 2007. TEV : thromboembolie veineuse Carrier M, et al. Curr Oncol 2015; 22:49-59; Heit Arch Intern Med Heit Arch Intern Med Sorensen NEJM Pradoni N Engl J Med Sorensen N Engl J Med Chew Arch Intern Med Khorana J Thromb Haemost 2007.

11 Fardeau de la TEV en oncologie
Évolution du cancer 71 % Thromboembolie 9 % Infection Insuffisance respiratoire 4 % Hémorragie 1 % Aspiration Autre 6 % Inconnu 70 %* L’EP fatale est la principale cause de mort subite chez les patients hospitalisés, et jusqu’à 10 % des décès qui surviennent en milieu hospitalier lui sont attribuables. La TEV est à l’origine d’environ 10 % des décès qui sont enregistrés chez les patients ambulatoires atteints de cancer qui suivent un traitement en chimiothérapie. Notes du conférencier : L’une des stratégies possibles serait d’évaluer nos patients en vue de déceler le développement d’une TEV, puis d’instaurer un traitement lors d’une TVP ou d’une EP. Mais, la principale faiblesse de cette stratégie tient au fait que le diagnostic de TEV est parfois difficile à poser et que cette maladie passe souvent inaperçue et n’est découverte que lorsqu’il est trop tard. Par exemple, au moins 70 % des cas d’EP fatale ne sont dépistés qu’après le décès du patient. Par ailleurs, des études ont démontré qu’environ 63 % des cas de TVP qui sont mis en évidence à l’autopsie n’avaient pas été diagnostiqués en clinique. Selon les lignes directrices consensuelles de l’ACCP publiées en 2001, la stratégie qui consiste à attendre l’apparition de symptômes, puis à s’appuyer sur les algorithme de diagnostic et de traitement de la TEV établie est inacceptable. Mais alors quelles sont les données probantes qui pourraient nous indiquer ou nous aider à repérer les patients qui sont exposés à un risque de TEV parmi tous ceux que nous admettons dans nos établissements? Références : Stein PD, et al. Chest. 1995;110: Sandler DA, et al. J R Soc Med. 1989;82: Nicolaides AN, et al. Int Angiology. 2006;25: Khorana AA, et al. J Throm Haemost 2007;5: Lyman GH, et al. J Clin Oncol 2009;27: Lyman GH. Cancer 2011;117; * EP non détecté EP : embolie pulmonaire; TEV : thromboembolie veineuse Stein PD, et al. Chest. 1995;110: Sandler DA, et al. J R Soc Med. 1989;82: Nicolaides AN, et al. Int Angiology. 2006;25: Khorana AA, et al. J Throm Haemost 2007;5: Lyman GH, et al. J Clin Oncol 2009;27: Lyman GH. Cancer 2011;117:

12 TEV, cancer et survie Survie à 1 an 100 100
20 40 80 60 TEV + cancer Cancer TEV Ni cancer ni TEV Nombre de jours écoulés après l’admission Risque de décès (%) 100 80 60 40 20 Nombre d’années écoulées après l’établissement du diagnostic Survie à 1 an Cancer lors de l’apparition de la TEV : 12 % Cancer en l’absence de TEV : 36 % Rapport = 2,46 (IC à 95 % : 2,25-2,68) Références : Levitan, et al. Medicine 1999;78:285. Sorensen, et al. NEJM 2000;343:1846. Levitan, et al. Medicine 1999;78:285. Sorensen, et al. NEJM 2000;343:1846.

13 TEV chez les patients atteints de cancer et hospitalisés
Tous les patients dont le dossier portait le code pour la chimiothérapie, les manifestations indésirables liées à la chimiothérapie ou la neutropénie, soit patients (12,8 %) sur , ont été classés dans la catégorie « patients en chimiothérapie ». Référence : Lyman GH, et al. Congrès 2015 de l’ASCO. Lyman GH, et al. Congrès 2015 de l’ASCO.

14 Patients atteints de cancer ayant subi une intervention chirurgicale
Thrombosis in Cancer Patients atteints de cancer ayant subi une intervention chirurgicale @RISTOS Cohorte prospective N = 2373 TEV symptomatique : 2,1 % Mortalité globale : 1,7 % Incidence de la TEV (N) 46 % des décès étaient attribuables à une EP Référence : Agnelli, et al. Ann Surg 2006. > 30 Nombre de jours écoulés après l’intervention EP : embolie pulmonaire; TEV : thromboembolie veineuse BCCA Webcast Jun 2011 14

15 Étude MWS (Million Women Study)
Thrombosis in Cancer Étude MWS (Million Women Study) 947 454 femmes d’âge mûr ayant été recrutées au Royaume-Uni entre 1996 et 2001 Suivi prospectif visant à déceler les cas d’EP, de TVP ou de décès lié à une TEV à l’aide des bases de données nationales sur les hospitalisations Risque de TEV symptomatique au cours des 12 semaines qui ont suivi l’intervention chirurgicale : 1 patiente sur 45 dans le cas des arthroplasties de la hanche ou du genou 1 patiente sur 85 dans le cas du traitement chirurgical du cancer 1 patiente sur 115 dans le cas des chirurgies vasculaires 1 patiente sur 140 pour tous les types d’interventions chirurgicales Référence : Sweetland, et al. BMJ 2009. EP : embolie pulmonaire; TEV : thromboembolie veineuse; TVP : thrombose veineuse profonde Sweetland, et al. BMJ 2009. BCCA Webcast Jun 2011 15

16 Étude MWS (Million Women Study)
Thrombosis in Cancer Étude MWS (Million Women Study) Nbre de cas Risque relatif (IC à 95 %) Risque relatif (IC à 95 %) Hospitalisation chirurgicale Temps écoulé après la chirurgie 91 fois 1,0 (référence) Chirurgie de jour Risque relatif (IC à 95 %) 6 semaines après la chirurgie Chirurgie pour un cancer 91,6 (73,9-113,4) Risque relatif pour le temps écoulé après la chirurgie = 1 Arthroplastie (genou ou hanche) Réduction d’une fracture Autre chirurgie orthopédique Chirurgie vasculaire Chirurgie gynécologique Chirurgie digestive Tous les autres types de chirurgie 220,6 (187,8-259,2) 89,0 (65,5-121,0) 57,3 (42,3-77,7) 87,0 (67,2-112,5) 22,7 (14,8-34,9) 56,3 (39,4-80,4) 36,0 (29,6-43,8) Semaines Mois Années Temps écoulé après la chirurgie Incidence maximale après 3 semaines 53 fois 7 à 12 semaines après la chirurgie Embolie pulmonaire Chirurgie pour un cancer 53,4 (40,0-71,4) Thrombose veineuse profonde Arthroplastie (genou ou hanche) Réduction d’une fracture Autre chirurgie orthopédique Chirurgie vasculaire Chirurgie gynécologique Chirurgie digestive Tous les autres types de chirurgie 39,7 (27,3-57,8) 39,8 (25,0-63,4) 5,6 (2,1-14,9) 15,8 (8,5-29,3) 11,1 (5,9-20,6) 18,5 (9,9-34,6) 8,4 (5,6-12,6) Risque relatif (IC à 95 %) Référence : Sweetland, et al. BMJ 2009. Risque relatif pour le temps écoulé après la chirurgie = 1 34 fois Semaines écoulées après la chirurgie non ambulatoire Risque d’EP plus élevé que le risque de TVP 4 à 12 mois après la chirurgie Chirurgie pour un cancer 34,4 (29,3-40,2) Arthroplastie (genou ou hanche) Réduction d’une fracture Chirurgie orthopédique 4,6 (2,9-7,2) 2,9 (1,5-5,9) 1,4 (0,6-3,1) EP : embolie pulmonaire; IC : intervalle de confiance; TEV : thromboembolie veineuse; TVP : thrombose veineuse profonde Sweetland, et al. BMJ 2009. BCCA Webcast Jun 2011 16

17 Quelles sont les causes de la TAC?

18 Quelles sont les causes de la thrombose associée au cancer (TAC)?
Le système de la coagulation est suractivé chez les patients atteints de cancer, et ce, pour de nombreuses raisons. Les principaux mécanismes en cause sont les suivants : Stase veineuse Lésions de l’endothélium Expression de protéines procoagulantes à la surface de la tumeur Déclenchement de réactions inflammatoires

19 Les facteurs de risque sont cumulatifs
La triade de Virchow Les facteurs de risque sont cumulatifs Lésions vasculaires Intervention chirurgicale Chimiothérapie Traumatisme Cathétérisme Stase veineuse Obésité Immobilité Insuffisance cardiaque chronique Référence : Anderson and Spencer, Circulation 2003. Hypercoagulabilité Cancer Facteurs de risque génétiques Âge > 40 ans

20 Réactions inflammatoires
Thrombosis in Cancer Cancer et thrombose Réactions inflammatoires Angiogenèse Métastases Facteurs externes Patient Coagulation Tumeur Tumeur ayant une activité procoagulante (expression de facteurs tissulaires) ASH Education Session 2010

21 Qui risque d’avoir une TAC?

22 Exercice interactif Quels facteurs augmentent le risque de TEV chez les patients qui sont atteints de cancer? Âge Stade du cancer Type de chimiothérapie Race Toutes ces réponses

23 Facteurs de risque d’une TEV en cancer
Thrombosis in Cancer Facteurs de risque d’une TEV en cancer Le risque d’une TEV varie de 1 à 30 % en fonction des facteurs suivants : Facteurs liés au patient Âge avancé Race Antécédents de TEV Numération plaquettaire Maladies concomitantes Facteurs liés au cancer Foyer primitif Histologie Stade Grade Temps écoulé depuis l’établissement du diagnostic Facteurs liés au traitement Traitement chirurgical Chimiothérapie Hormonothérapie Traitement antiangiogénique Traitement par un agent stimulant l’érythropoïèse Hospitalisation Cathétérisme Références : Lyman J Clin Oncol 2007. Heit Arch Intern Med 2000. Blom JAMA 2005. Lyman J. Clin Oncol Heit Arch Intern Med Blom JAMA 2005. ASH Education Session 2010

24 Risque de TEV en fonction de l’âge
Hommes Femmes Incidence annuelle par tranche de 100 000 personnes Référence : Silverstein, et al. Arch Intern Med 1998.  85 Groupe d’âge (années) Silverstein, et al. Arch Intern Med 1998.

25 Risque relatif de TEV chez les patients atteints de cancer
Thrombosis in Cancer Type de cancer et TEV 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 Risque relatif de TEV compris entre 1,02 et 4,34 Risque relatif de TEV chez les patients atteints de cancer Référence : Stein Am J Med 2006. Leucémie Cancer du rein Cancer du foie Cancer du sein Lymphome Cancer de l’utérus Cancer du rectum Cancer du côlon Cancer de l’ovaire Cancer du pancréas Cancer du cerveau Cancer de l’estomac Cancer du poumon Cancer de la vessie Cancer de l’œsophage Syndrome myéloprolifératif Cancer de la prostate Cancer du col de l’utérus Stein. Am J Med 2006. ASH Education Session 2010 25 25

26 TEV chez les patients atteints de cancer qui suivent une chimiothérapie – Analyse des données sur le risque de TEV obtenues en contexte réel TEV après 3,5 mois (%) Notes du conférencier : La base IMPACT est une base de données nationales sur les demandes de remboursement complètement anonyme, qui a été établie conformément aux dispositions du United States Health Insurance Portability and Accountability Act et qui comprend l’intégralité des antécédents médicaux de 100 millions d’Américains qui sont bénéficiaires d’un organisme de gestion intégrée des soins de santé. Cette base a permis de repérer de manière rétrospective les patients atteints d’un cancer du poumon, du pancréas, de l’estomac, de la vessie ou de l’ovaire ou d’un cancer colorectal qui ont commencé une chimiothérapie entre le 1er janvier 2005 et le 31 décembre 2008. Comme les données utilisées étaient complètement anonymes, il n’a pas été nécessaire d’obtenir l’approbation d’un comité d’éthique local. Références : Lyman, GH, et al. The Oncologist 2013; 18: Cancer du pancréas Cancer du poumon Cancer de l’estomac Cancer des ovaires Cancer colorectal Cancer de la vessie Totale Lyman, GH, et al. The Oncologist 2013; 18: 26

27 Type de cancer et TEV: Risque d’une TEV chez les patients atteints de cancer qui suivent une chimiothérapie Risque cumulatif de TEV (%) Notes du conférencier : Les patients qui ont été pris en compte dans l’analyse sont ceux qui avaient bénéficié d’au moins 12 mois de couverture médicale avant la date de référence et qui n’avaient aucun antécédent de TEV, d’hémorragie majeure ou d’anticoagulothérapie récente. La définition A de la TEV était très large, en ce sens qu’elle englobait tous les patients dont la demande portait un code de la CIM-9-MC relatif à la TEV et qui satisfaisaient aux critères d’admissibilité de l’étude (à savoir la période visée par l’étude et le type de tumeur à l’étude). Selon cette définition, un cas de TEV correspondait à un patient qui avait présenté au moins une demande de remboursement liée à une TEV. La définition B, elle, englobait les patients qui avaient présenté au moins 2 demandes de remboursement à titre externe à au moins 30 jours d’intervalle, ou une demande de remboursement à titre de patient hospitalisé, ou une seule demande de remboursement à titre de patient externe concernant un anticoagulant qui a été remboursé dans les 90 jours, et elle excluait les patients dont la demande portait le code CIM-9-MC (complications vasculaires périphériques non classées ailleurs). Enfin, la définition C, la plus stricte des trois, était semblable à la définition B, si ce n’est qu’elle excluait aussi tous les cas de manifestation thromboembolique survenue au cours des 90 jours qui suivaient ou qui précédaient une chirurgie lourde ou invasive. Les demandes qui portaient un code relatif au cancer de l’œsophage, au cancer du rein ou au cancer de l’utérus n’ont pas été prises en compte. Référence : Lyman, GH, et al. The Oncologist 2013; 18: Temps écoulé avant l’apparition d’une TEV Type de cancer Poumon Estomac Côlon Tous les types Ovaire Pancréas Vessie Lyman, GH et al: The Oncologist 2013; 18:

28 Thrombosis in Cancer Stade du cancer et TEV Le risque d’une TEV est 20 fois plus élevé chez les patients atteints d’un cancer métastatique que chez ceux qui n’ont pas de métastases. Cancer Métastases à distance RC corrigé (IC à 95 %) Non 1,0 Oui 3,9 (2,5-6,0) 58,0 (9,7-346,7) 19,8 (2,6-149,1) Référence : Blom, JAMA 2005. Blom JAMA 2005. ASH Education Session 2010 28

29 Patients atteints de cancer ayant subi une intervention chirurgicale
Thrombosis in Cancer Patients atteints de cancer ayant subi une intervention chirurgicale @RISTOS Facteurs de risque de TEV RC (IC à 95 %) Antécédents de TEV 6,0 (2,1-16,8) Anesthésie  2 heures 4,5 (1,1-19,0) Alitement postopératoire  4 jours 4,4 (2,5-7,8) Cancer à un stade avancé 2,7 (1,4-5,2) Âge  60 ans 2,6 (1,2-5,7) Référence : Agnelli, et al. Ann Surg 2006. Agnelli et al. Ann Surg 2006. BCCA Webcast Jun 2011 29

30 Traitements anticancéreux à action générale et risque de thrombose
De nombreux traitements contre le cancer sont associés à une augmentation du risque de TEV : La chimiothérapie ambulatoire multiple le risque par 6 Agents cytotoxiques classiques Chimiothérapie à base de cisplatine Thalidomide ou lénalidomide lorsqu’ils sont associés à la dexaméthasone Les agents antiangiogenèses augmentent le risque de thrombose artérielle et veineuse ainsi que le risque d’hémorragie Le bévacizumab ajouté à la chimiothérapie n’a pas augmenté de façon significative le risque de TEV comparativement à la chimiothérapie seule Les traitements de soutien augmentent également le risque de TEV : Agents stimulant l’érythropoïèse, notamment chez les patients recevant une chimiothérapie ou une radiothérapie en concomitance Facteurs de croissance myéloïde References: Wun T, White RH. Epidemiology of cancer-related venous thromboembolism. Best Pract Res Clin Haematol. 2009;22(1):9-23. doi: /j.beha Zahir MN, Shaikh Q, Shabbir-Moosajee M, Jabbar AA. Incidence of Venous Thromboembolism in cancer patients treated with Cisplatin based chemotherapy — a cohort study. BMC Cancer. 2017;17. doi: /s Hurwitz HI, Saltz LB, Van Cutsem E, et al. Venous Thromboembolic Events With Chemotherapy Plus Bevacizumab: A Pooled Analysis of Patients in Randomized Phase II and III Studies. JCO. 2011;29(13): doi: /JCO Wun T, White RH. Best Pract Res Clin Haematol. 2009;22(1):9-23. Zahir MN, Shaikh Q, Shabbir-Moosajee M, Jabbar AA. 2017;17. Hurwitz HI, Saltz LB, Van Cutsem E, et al. JCO. 2011;29(13):

31 Facteurs qui accroissent le plus le risque de TEV chez les patients atteints de cancer
Âge avancé Cancer du pancréas, cancer du cerveau, cancer du tube digestif supérieur, cancer du poumon, cancer de l’ovaire, lymphome Cancer métastatique Trimestre qui suit l’établissement du diagnostic de cancer Mois qui suit l’intervention chirurgicale Chimiothérapie par voie générale (pendant toute la durée de celle-ci) : Cisplatine Anthracyclines Thalidomide/lénalidomide Bevacizumab TEV : thromboembolie veineuse

32 Comment reconnaître la TAC?

33 Comment reconnaître la TEV?
Les professionnels de la santé qui savent reconnaître les principaux signes et symptômes de TEV sont en mesure d’établir rapidement le bon diagnostic. Jusqu’à 50 % des cas de TEV ne se manifestent par aucun symptôme : la présence du caillot est décelée de manière fortuite au cours d’un examen d’imagerie diagnostique qui n’a aucun rapport avec la TEV.

34 Les signes et les symptômes de la TVP
SIGNES ET SYMPTÔMES DE LA THROMBOSE VEINEUSE PROFONDE OU TVP (FORMATION D’UN CAILLOT SANGUIN DANS LA JAMBE OU LE BRAS)  Rougeur et sensation de chaleur dans la jambe ou le bras concernés Douleur à l’épaule ou au cou Gonflement des veines du dos de la main Inefficacité du cathéter Difficulté à faire les prises de sang Difficulté à faire des injections (liquide ou médicaments) Douleur ou sensibilité dans le mollet, l’intérieur de la cuisse ou l’aine, ou sur la face interne d’un bras Enflure, généralement au niveau d’une jambe ou d’un bras

35 Les signes et les symptômes de l’EP
SIGNES ET SYMPTÔMES DE L’EMBOLIE PULMONAIRE OU EP (PRÉSENCE D’UN CAILLOT SANGUIN DANS LES POUMONS) Douleur dans la poitrine quand on respire Crachement de sang ou de mucus mousseux et rosé Accélération du rythme cardiaque Sensation de faiblesse ou évanouissement Essoufflement Comme les signes et les symptômes de l’EP ressemblent à ceux d’autres maladies, il est nécessaire d’effectuer certains examens pour confirmer le diagnostic.

36 Diagnostic et examen en vue de détecter une thromboembolie veineuse profonde (TVP)
Probabilité clinique* TVP peu probable TVP probable Dosage des d-dimères** Échographie de compression des veines proximales Négatif Positif Pas de TVP Échographie de compression TVP Refaire l’échographie de compression Les premières étapes de la démarche diagnostique sont la reconstitution des antécédents médicaux et l’examen physique. En cas de suspicion d’une TVP, estimer la probabilité clinique d’un tel diagnostic à l’aide du score binaire de Wells pour la TVP. Proposer aux patients chez lesquels on soupçonne une TVP et chez lesquels ce diagnostic est probable selon le score binaire de Wells : de subir une échographie veineuse proximale de la jambe, qui doit être effectuée dans les 4 heures qui suivent la demande, et en cas de résultat négatif, de se soumettre à un dosage des d-dimères ou de se soumettre à un dosage des d-dimères, de recevoir une anticoagulothérapie parentérale pendant 24 heures, si l’échographie veineuse proximale de la jambe ne peut être effectuée dans les 4 heures, et de subir une telle échographie dans les 24 heures qui suivent la demande. Refaire une échographie veineuse proximale de la jambe 6 à 8 jours plus tard chez tous les patients qui ont obtenu un résultat positif au dosage des d-dimères et un résultat négatif à l’échographie initiale. Poser un diagnostic de TVP en cas de résultat positif à l’échographie veineuse proximale de la jambe et instaurer le traitement qui s’impose. Référence : Diagnosing venous thromboembolism in primary, secondary and tertiary care - NICE Pathways [Internet]. [Repris le 12 avril 2017]. Disponible au

37 Score binaire de Wells pour la TVP
Caractéristiques cliniques Points Cancer actif (traitement en cours ou remontant à moins de 6 mois, ou soins palliatifs) 1 Paralysie, parésie ou port récent d’un plâtre pour l’immobilisation des membres inférieurs Alitement récent ayant duré au moins 3 jours, ou intervention chirurgicale importante remontant à moins de 12 semaines et ayant nécessité une anesthésie générale ou régionale Douleur à la palpation du trajet des veines profondes Gonflement de toute une jambe Tuméfaction du mollet — diamètre supérieur de 3 cm à celui du mollet asymptomatique Œdème prenant le godet limité à la jambe symptomatique Veines superficielles collatérales (non variqueuses) Antécédents documentés de TVP Autre diagnostic au moins aussi probable que la TVP −2 Score de probabilité clinique simplifié TVP probable  2 points TVP peu probable  1 point 1 Adapté avec l’autorisation de Wells PS, et al. (2003) Evaluation of D-dimer in the diagnosis of suspected deep-vein thrombosis.

38 Diagnostic et examen en vue de détecter une embolie pulmonaire (EP)
Embolie pulmonaire suspectée Évaluer la stabilité hémodynamique Tension artérielle systolique > 90 Tension artérielle systolique < 90* Évaluer la probabilité clinique EP peu probable Dosage des d-dimères**** EP probable Angiographie pulmonaire par TDM ou ventilation/perfusion***** Négatif Positif EP confirmée Entreprendre un traitement par un anticoagulant Angiographie pulmonaire par TDM disponible sur-le-champ et patient stable pour l’examen Oui Angiographie pulmonaire par TDM Non Échographie cardiaque Positif** EP exclue Entreprendre un traitement en prenant en considération la thrombolyse Une autre cause devrait être recherchée Entreprendre un traitement en prenant en considération la thrombolyse*** * La prise en compte de la thrombolyse sans confirmation par un test diagnostic doit être faite si le patient présente une forte suspicion clinique d’EP et est très instable ** Les caractéristiques de l'échocardiographie suggérant une EP massive incluent un dysfonctionnement sévère du ventricule droit (VD) et VD/embole de l'artère pulmonaire principale *** Si l'état du patient se stabilise, il faudrait envisager d'effectuer l’angiographie pulmonaire par TDM pour confirmer le diagnostic **** L'exclusion d'un diagnostic d’EP avec une probabilité de pré-test improbable d’EP nécessite l'utilisation d'un analyse très sensible des d-dimères. L'utilisation de valeurs déterminantes (cut-off) spécifiques à l'âge pour l’analyse des D-dimères, si disponible, semble améliorer la spécificité de l’analyse des D-dimères. ***** Ventilation/ perfusion est le test préféré chez les patients souffrant d'une allergie au produit de contraste ou d'un dysfonctionnement rénal grave et chez les jeunes patients ayant une radiographie de la cage thoracique normale, et devraient être considérés pendant la grossesse. Si le balayage de perfusion est normal, il n'est pas nécessaire d'effectuer d'autres tests. Lorsque la scintigraphie pulmonaire de ventilation-perfusion ne présente ni une probabilité normale ni une probabilité élevée d’EP (diagnostic pour EP), des ultrasons de compression en série (CUS) des jambes doivent être entrepris. En cas d’EP présumée et de score de Wells indiquant une EP probable, proposer au patient soit : - de subir immédiatement une angiographie pulmonaire par TDM, soit - de recevoir une anticoagulothérapie temporaire en attendant de subir l’angiographie pulmonaire par TDM, si cette dernière ne peut être réalisée immédiatement. Envisager une échographie veineuse proximale de la jambe en cas de résultat négatif à l’angiographie pulmonaire par TDM et de suspicion de TVP. En présence d’une allergie au produit de contraste, d’une atteinte rénale ou d’un risque élevé associé au rayonnement : Évaluer si la scintigraphie pulmonaire de ventilation-perfusion par TEMP, ou la scintigraphie pulmonaire de ventilation-perfusion planaire, si cette première modalité n’est pas disponible, constitue une solution de rechange valable à l’angiographie pulmonaire par TDM. Si la scintigraphie par TEMP ou la scintigraphie planaire envisagée ne peut être réalisée immédiatement, proposer au patient d’entreprendre immédiatement une anticoagulothérapie parentérale temporaire. Poser un diagnostic d’EP en cas de résultat positif à l’angiographie pulmonaire par TDM ou sur la foi d’une scintigraphie pulmonaire de ventilation-perfusion (TEMP ou scintigraphie planaire) ayant mis en évidence un tel diagnostic et instaurer le traitement qui s’impose. Référence : Diagnosing venous thromboembolism in primary, secondary and tertiary care - NICE Pathways [Internet]. [Repris le 12 avril 2017]. Disponible au

39 Score binaire de Wells pour l’EP
Caractéristiques cliniques Points Signes et symptômes cliniques de TVP (on constatera au moins un œdème d’un membre inférieur et de la douleur à la palpation des veines profondes) 3 Autre diagnostic moins probable que celui d’EP Fréquence cardiaque > 100 battements par minute 1,5 Immobilisation pendant plus de 3 jours ou intervention chirurgicale au cours des 4 dernières semaines Antécédents de TVP ou d’EP Hémoptysie 1 Cancer (traitement en cours, traitement au cours des 6 derniers mois ou soins palliatifs) Score de probabilité clinique simplifié EP probable  4 points EP peu probable  4 points EP : embolie pulmonaire; TVP : thrombose veineuse profonde Adapté avec l’autorisation de Wells PS, et al. (2000) Derivation of a simple clinical model to categorize patients' probability of pulmonary embolism: increasing the model's utility with the SimpliRED D-dimer.

40 Comment évaluer le risque auquel est exposé un patient?

41 Modèle de Khorana pour les patients externes
Thrombosis in Cancer Modèle de Khorana pour les patients externes Caractéristiques du patient Score Type de cancer Risque très élevé (cancer l’estomac ou du pancréas) Risque élevé (cancer du poumon, lymphome, cancer gynécologique ou génito-urinaire, à l’exception du cancer de la prostate) 2 1 Numération plaquettaire avant la chimiothérapie  350 000/mm3 Taux d’Hb < 10g/dL ou utilisation d’un ASE Numération leucocytaire avant la chimiothérapie > /mm3 IMC  35 kg/m2 Référence : Khorana, et al. Blood 2008. Khorana, et al. Blood 2008. BCCA Webcast Jun 2011 41 41

42 Validation du modèle de Khorana
Thrombosis in Cancer Validation du modèle de Khorana Suivi prospectif de 819 patients Durée médiane de la période d’observation/du suivi : 656 jours Log-rank test P<0.001) Taux cumulatif de TEV sur 6 mois Patients Taux de manif. (n) (%) Score ≥ 3 93 17,7 % Score = 2 221 9,6 % Score = 1 229 3,8 % Score = 0 276 1,5 % 0, , , , ,4 Probabilité de TEV Référence : Ay, et al. Blood 2010. Ay, et al. Blood 2010. Jours BCCA Webcast Jun 2011 42 42

43 Modèle d’Ay pour les patients externes
Thrombosis in Cancer Modèle d’Ay pour les patients externes Ajout du dosage des d-dimères et de la P-sélectine soluble au modèle Khorana Taux cumulatif de TEV sur 6 mois Patients (n) Taux de manif. (%) Score ≥ 5 30 35 % Score = 4 51 20,3 % Score = 3 130 10,3 % Score = 2 218 3,5 % Score = 1 190 4,4 % Score = 0 200 1,0 % , , , ,4 Probabilité de TEV Référence : Ay, et al. Blood 2010. Jours Manif. : manifestation; TEV : thromboembolie veineuse Ay, et al. Blood 2010. BCCA Webcast Jun 2011 43 43

44 Que faut-il retenir à propos de la TAC?

45 Conclusions La TAC est une complication courante, coûteuse et potentiellement mortelle. Les patients qui sont le plus susceptibles d’avoir une TAC sont ceux qui ont un cancer métastatique, qui suivent une chimiothérapie par voie générale et qui présentent d’autres facteurs de risque. Il faut utiliser un modèle d’évaluation du risque pour estimer le risque de thrombose symptomatique auquel est exposé un patient donné. Il est important d’envisager la possibilité d’une TAC lorsqu’un patient se plaint de symptômes non spécifiques. Le dépistage précoce est crucial, puisqu’il existe des traitements très efficaces.

46 Comment renseigner nos patients sur la TAC?

47 Voici ce qu’il ressort de notre recherche
La TEV n’est pas une priorité pour les médecins ou les patients. Les professionnels de la santé n’abordent pas systématiquement le risque de TEV au moment du diagnostic de cancer. Les patients sont souvent surpris et découragés quand ils reçoivent un diagnostic de TEV. TEV : thromboembolie veineuse

48 Description des patients que nous avons interrogés
NBRE MOYEN D’ANNÉES ÉCOULÉES DEPUIS LE 1ER DIAGNOSTIC DE CANCER TYPE DE CANCER* ÂGE MOYEN : Cancer du côlon ou colorectal 5 Cancer de la prostate 4 Cancer de l’ovaire 3 Lymphome Cancer de la vessie 1 Cancer du col de l’utérus Cancer de la tête et du cou 2 Cancer du poumon Chondrosarcome Cancer du rein Cancer du sein Cancer de l’utérus Cancer de la vulve 69,1 ans 6,4 ans NIVEAU D’ÉDUCATION SEXE 45 % 55 % THROMBOSE 9 % TOTAL : 22 PATIENTS INTERROGÉS Depuis l’établissement du diagnostic de cancer Le nombre total de cas de cancer était supérieur à 22, puisqu’un patient avait 3 cancers différents et que 2 patients en avaient 2. Le terme « lymphome » englobe les lymphomes, les lymphomes non hodgkiniens et la maladie de Waldenström. * Les patients dont le cancer était associé à un risque élevé de thrombose ont eu la priorité lors du recrutement.

49 Entretiens avec les patients
Liste des questions posées lors des entretiens avec les patients Veuillez classer les 12 questions suivantes par ordre de priorité (la question no 1 étant la plus importante, et la question no 12, la moins importante) en leur attribuant dans cette colonne un numéro compris entre 1 et 12 (n’utilisez chaque chiffe qu’une seule fois). Veuillez préciser pour chaque question si elle doit faire partie ou non de la FAQ. Pour ce faire, ajouter la mention « supprimer » ou « garder » dans cette colonne. Dans quels délais devrais-je consulter si je pense avoir un caillot sanguin? À qui dois-je m’adresser pour obtenir de l’aide : la clinique d’oncologie, mon médecin de famille, l’urgence ou une clinique sans rendez-vous? Ou à quel point est-ce urgent de consulter un médecin? 1 Garder Comment savoir si les symptômes que j’éprouve ne sont pas simplement liés à l’âge ou à autre chose qu’un caillot sanguin? 2 Sachant que le traitement anticancéreux est susceptible d’entraîner la formation de caillots sanguins, devrais-je refuser de suivre une chimiothérapie ou une radiothérapie? Quelles seraient les conséquences sur mon plan de traitement? 3 Pendant combien de temps le risque de formation de caillots sanguins persiste-t-il? Est-ce que ce risque varie avec le temps? 4 Quel est le risque d’avoir un caillot sanguin (%)? 5 Comment diagnostique-t-on les caillots sanguins? 6 Combien de temps après une chirurgie est-il encore possible d’avoir un caillot sanguin? Est-ce qu’on peut avoir un caillot sanguin avant même d’avoir subi une chirurgie? Dans ce cas, faut-il reporter la chirurgie? 7 Est-ce qu’on peut avoir un caillot sanguin et ne présenter aucun symptôme? 8 Est-ce que je peux avoir un caillot sanguin même si je prends un médicament qui « éclaircit le sang »? Ou si je prends déjà un autre type de médicament pour la prévention des caillots sanguins, est-ce que je suis bien protégé ou est-ce que je risque malgré tout d’en avoir? 9 Quelles sont les causes des caillots sanguins et qui risque d’en avoir? 10

50 Matériel de la campagne à remettre
Affiche pour salle d’attente Affiche pour salle d’examen Jeu de diapositive destiné aux patients Liste de vérification des symptômes

51 Quelles mesures notre équipe peut-elle prendre pour mieux faire connaître la TAC?

52 Atelier pour les participants (25 minutes)
Invitez les participants à former dans la mesure du possible des équipes multidisciplinaires (basé sur le nombre de participants) : Pharmacien Infirmière Médecin de famille Omnipraticien en oncologie Oncologue Personnel de soutien Remettez la trousse à chaque équipe. Demandez à chaque équipe multidisciplinaires/groupe de passer en revue les ressources destinées aux patients et de remplir la feuille de travail. Demandez à chaque équipe de présenter ses réponses au reste du groupe. Trousse à remettre (une par équipe) Feuille de travail Ressources destinées aux patients Affiche pour salle d’attente Affiche pour salle d’examen Liste de vérification des symptômes Jeu de diapositives éducatives destiné aux patients

53 Feuille de travail du participant
Membre de l’équipe Message pour le patient Outil à utiliser Moment idéal pour la conversation Pharmacien Infirmière Médecin de famille Omnipraticien en oncologie Oncologue Personnel de soutien

54 Des questions?