Quelle organisation pour un service d'accueil des urgences ?

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1 Quelle organisation pour un service d'accueil des urgences ?
3èmes journées médico-chirurgicales Samedi 23 et dimanche 24 mai 2015 EPH MESLEM TAYEB MASCARA  et l’association Santé et Société (France) Quelle organisation pour un service d'accueil des urgences ? Dr ÉRIC REVUE Chef du Pole Pneumologie Réanimation Urgences Neurologie Chef du service Urgences SMUR Hôpital LOUIS PASTEUR CHARTRES (France)

2 Attente, Temps prise en charge, Activité, Qualité
Triage de Gravité (IAO/MAO) Fast Track Attente, Temps prise en charge, Activité, Qualité % hospitalisation, N Plaintes… COURT LONG SAUV Accueil en permanence dans la structure d’urgence toute personne en situation d’urgence : zone d’accueil Assure l’observation, les soins et la surveillance : – Au sein de la structure d’urgence – En UHCD – Dans une structure de l’établissement – Vers un autre établissement en assurant le transfert – Vers une consultation – Vers le médecin de ville Hospit/ Externe BIOLOGIE IMAGERIE UHCD Protocoles, Procédures

3 L’activité des Urgences est Prévisible !

4 GESTION DES FLUX Asplin BR, et al. Ann Emerg Med 2003
1. Input — affecting flow of patients into the department. 2. Throughput — affecting flow of patients once in the department. 3. Output — affecting flow of patients after the discharge/admit decision was made. Asplin BR, et al. Ann Emerg Med 2003

5 80 % 3 CRUCIAL POINTS IN ED INPUT TEAM TRIAGE 60 % 10-15 % L 2,3,4 5 %
non URGENT Fast Track INPUT TEAM TRIAGE 10-15 % 60 % Transferts ACS Stroke, Sepsis; LATA Short Cut 5 % L 2,3,4 L 1 VITAL DISTRESS 80 % THROUGHPUT LABORATORY RADIOLOGY SPECIALISTS Admission : 30 – 40 % OUT PUT (50 % Med ward/ 50 % Short Stay Unit)

6 ZONE DE SOINS Filières Equipement SAUV Architecture LOCAUX
Salle d’attente, confidentialité Espace d’examen et de soins UHCD au moins deux lits Pièces adaptées soins psy, enfants Ambiance, signalisation Zone d’attente Suffisamment de place et pas trop éloigné Sécurité

7 ACCUEIL Tri précoce Filière repérée au sein des urgences
avec consultation dédiée : circuit court Obtention rapide des examens complémentaires éventuels (radiologie, biologie). Réorientation de certains malades Information des patients et familles

8 Particularités de l’IOA: doit connaître
Référentiel « compétences de l’IDE en médecine d’urgence » (SFMU Juin 2008) Particularités de l’IOA: doit connaître les étiologies et sémiologies de l’urgence les outils de Tri Adulte et enfant Les protocoles et procédures du SAU Les documents de référence en médecine d’Urgence « Le rôle de l'IAO, premier contact avec l'hôpital pour le patient, dépasse largement la fonction de tri puisqu'elle doit tout d'abord accueillir, rassurer et renseigner. La qualité de cet accueil est la véritable carte de visite de l'établissement. »

9 Fonctions de IOA : Accueille de façon personnalisée Détecte les signes de gravité: Fonction Triage Définit les priorités de soins: besoins exprimés et/ou constatés Oriente vers le secteur de soins approprié

10 Triage: « Le but n’est pas de faire un diagnostic médical mais de porter un jugement clinique sur le degré de priorité de soins pour orienter le patient vers le secteur de soins approprié » Les premières classifications et la notion de tri ont été développées par les militaires puis étendues aux situations de catastrophes et ne concernent que la traumatologie. Deux catégories existent : les urgences absolues, dont la prise en charge et le traitement doivent être débutés immédiatement car le pronostic vital est engagé ; les urgences relatives, où une évaluation et un traitement sont nécessaires, mais où le temps ne constitue pas un facteur critique immédiat (12). Actuellement, selon la littérature, les niveaux de priorité peuvent être définis en 3, 4 ou 5 catégories identifiées, soit par des chiffres, soit par un libellé (immédiat, très urgent, urgent, non urgent). Le degré de priorité à donner aux soins d’un patient doit être déterminé selon une clas­sification préétablie et acceptée conjointement par les infirmières et les médecins. Il importe que le modèle de classification retenu permette de répondre de manière efficace aux besoins des patients. Dans les établissements où il existe un système de tri structuré, les modèles de classification de priorité ont été définis par un consensus (13). Il est essentiel que la catégorisation soit adaptée à la réalité de l’hôpital, car elle doit tenir compte des besoins de la clientèle ainsi que des autres composantes qui influent sur le suivi du patient.

11 Plusieurs classifications

12 Equipe Triage IAO+ M.A.O Points forts Points amelioration
Gestion des flux Avis rapide aide Triage IOA Évite encombrement SAU Disponibilité (si SMUR) présence effective +++ Hiérarchise priorité de PEC Limite accès au plateau technique aux patients CCMU2 Accès rapide des patients TRI 5 Personnel dédié au poste Critère de qualité SAU Peut anticiper prescription Grosse activité 10h 14 h Activité accrue le WE Diminue le risque d’erreurs de Tri et de plaintes procédures de fonctionnement

13 Espace .Attente.Couchée
DECHOC CIRCUIT LONG 1 box libre Permanence 1 box libre CIRCUIT COURT TRI 1 TRI 2 Immediat < 5 % Rapide < 15 mn Urgent < 30 mn Non Urgent < 1 h Consult < 2 h In our ED we have introduced a new Policy aimed at performing hospital medical admissions. We assigned an admission team of nurses manager to be responsible for admission/discharge decisions. The team implemented validated disease management guidelines and protocols. We also maximised the use of the emergency department observation unit (11 beds) by: (1) using it as a short stay observation ward for common medical emergencies (eg, chest pain observation unit with the necessary monitoring); (2) extending the length of stay to a maximum of 48 hours; (3) allowing its use for certain procedures such as blood transfusions. We observed the change in the total medical admission rate and admission rates for selected common medical conditions. Throughput: Output: To improve ED output, a nurse bed manager was delegate to the admission of inpatients from ED. The nurse bed manager/coordinator had more responsibility and authority over patient disposition, even when patients belonged to another specific clinical department. If the hospital is full and cannot admit the patient in a surgical or medicine department, the admission is in the Observation Short Unit or in the polyvalent Medicine department. Medical short stay unit for geriatric patients in ED is useful for decision to admit patients. The ability to move patients with a DTA out of ED depends on the ability of the hospital to accommodate patients to make room available TRI 3 TRI 4 TRI 5 10 % Triage IOA/ MAO ++

14 Déchocage ou S.A.U.V TRI 1 SAUV Dédiée aux Urgences Vitales (5%)
patient instable = Déchocage Gestion par Urgences/ Réanimation kits du déchocage = matériels sur le chariot (intubation, intraosseuse etc...) protocoles Prpocédures spécifiques équipe entrainée régulièrement ++(simulation) Pas de patients non/mal triés installés dans le mauvais circuit ! Perte de temps = perte de chance TRI 1 SAUV

15 UHCD Assure près de 50% de l’hospitalisation des malades admis par les urgences Patients sont plus âgés et plus lourds DMS<24h L’amélioration du fonctionnement de l’UHCD dépend de l’organisation de l’aval Groupe 1: retour domicile 24h : surveillance TC.. Groupe 2: observation 24h avant réévaluation et orientation Groupe 3 : organisationnel, attente de place = organiser la mutation Groupe 4: non admis physiquement (valorisation activité, attente transfert, déchocage

16 Why /What patients are waiting in the ED ?
USA Europe TRIAGE = 5 % ER = 15 % Waiting EP = 11 % Lab test= + 72 min (IC 5 % : [ ]) CT = + 59 min (IC 95 % : [ ]) Lab and CT = 25 % Specialist = 5 % CS = min LOS Bed = 36 % Papers = 4,6 % Transport = 1,6 % 300 millions ED visits in US Kocher KE, et al. Acad Emerg Med 2012

17 Processes of Care in the ED throughput processes for a generic patient
Patient walk-in/Ambulance Triage nurse evaluates patient Triage Decision Patient in ER Immediate -15 mn to 2 hours Junior MD orders diagnostic studies and therapeutic interventions Junior Doctor Nurse parameters Senior doctor Primary nurse places IV, starts fluids, medications Patient goes to Radiology for imaging studies Wait for diagnostic results Make the point here that the ED needs to be agile and fast or else it doesn’t make any sense to have an ED Decision about patient disposition Reassessment of patient by MD/RN team Junior MD discusses results with senior MD Junior MD gets diagnostic results

18 Processes of Care in the ED “throughput processes for a generic patient”
Patient walk-in/Ambulance Triage nurse evaluates patient Triage Decision Patient in ER Immediate -15 mn to 2 hours Junior MD orders diagnostic studies and therapeutic interventions Junior Doctor Nurse parameters Senior doctor Primary nurse places IV, starts fluids, medications Patient goes to Radiology for imaging studies Wait for diagnostic results Make the point here that the ED needs to be agile and fast or else it doesn’t make any sense to have an ED Decision about patient disposition Reassessment of patient by MD/RN team Junior MD discusses results with senior MD Junior MD gets diagnostic results

19 DMP au circuit Long < 4 h
Les délais mesurables Accueil patient PEC Médicale initiale Prescription Radio/bio Résultats Décision médicale Sortie patient D3 D4 D1 D2 DMP DMP au circuit Long < 4 h

20 Implementation of POCT
Informatics network Motivation of Emergency and Lab Dpt Traceability 100% Incident/accident report Maintenance simple , fast Motivation personal Training support Procedures

21 Mise en place d’un protocole
Publication Evaluation ++ Recos, conf consensus Référent evaluation Etat des lieux Groupe Travail Procédure Protocole EPP

22 INDICATEURS QUALITE Évènements sentinelles : Décès Passage réanimation
Sortie contre avis médical Sortie avant les soins (LWBS) Chutes Retour non programmé dans les 24h iatrogénie (evenements indésirables)

23 INDICATEURS D’ACTIVITE
Nb de passages Non-admis vs admis Transferts Respect du délai de prise en charge en fonction du Tri Durée moyenne de passage Temps d’attente avant de voir un Médecin Temps attente de prise en charge Temps d’attente avant hospitalisation Nombre de patients sur brancards à minuit Nombre de sorties avant midi Taux de réadmission à 48h- 5 J

24 nombre de patients présents aux Urgences sur 24 h

25 Comparaison DMS Louis Pasteur 2008 -2012
2011 2010 2009 2008 2012

26 Visite des hôpitaux New York Dubai Shenzhen Londres

27 Queen’s Hospital (Londres) en quelques chiffres
Hopital de > 1000 lits Acceuil médicochirurgical adultes et enfants (séparés) 400 passages/j aux urgences adultes taux d’admission: 40 % 30000 passages pédiatriques (medicochir) age < 16 ans “4 hours target” NHS = pénalisation financière de l’hopital si la majorité (> 80 % ) des patients non gérés

28 Overcrowding in UK..

29 UK Population : 60 millions
14.2 millions (1998) à 16.5 millions (2008) visites aux Urgences AED (SAU) tristement célèbres pour leurs “couloirs de la honte” avec des patients sur brancards > 12h en attente d’admission ou patients attendant 6-8h pour voir un médecin 4 Hours Target In 2001, the Labour government announced that ‘‘…by 2004, no one should be waiting more than four -hours in accident and emergency (ED) from arrival to admission,transfer or discharge ….’ En 2001, decision du NHS d’imposer aux hopitaux(avec sanction financière) de prendre en charge la majorité des patients (90%) pour une prise en charge en moins de 4h Nursing staff protest against overcrowding at the Mid-Western Regional Hospital ED in Limerick

30 UK In 2000, the Labour government announced that ‘‘…by 2004, no one should be waiting more than four -hours in accident and emergency (ED) from arrival to admission,transfer or discharge ….’ ‘‘From October, 2001, Regional Directors are required to inform Ministers of all trolley waits of over 12 hours (from time to admission to reaching a hospital bed) as they occur, essentially making this violation the sign of a failed institution.’’ 4 Hours Target BMJ 2005;330:1188–9

31 Réorganisation des AED autour de “4 hours target”
Séparation des flux de patients en fonction de la gravité “mineurs” et “majeurs” "see and treat": pas de triage « Board Nurse » aux urgences en relation avec cellule de gestion des lits L’hopital doit trouver des lits Mise en place d’indicateurs de suivi des patients en routine where patients requiring more than four hour evaluation, but not admission, could be watched prior to discharge investigations and treatments were started earlier Despite lack of definitive evidence of the target’s benefit or harm (and more likely a mixture), and incorporated into a new set of Quality Indicators which it was believed would begin to measure quality and safety of care as well as timeliness 12 More recent studies have shown that patients report they need to access the ED because 20:  perceptions of GP availability, or that ED facilities are required, such as xray.  being directed to the ED from other service providers (e.g. NHS 111)  feeling confident with ED system and happy to access it again  increasing social mobility and more family separation, less support in the community  increased reliance on and demand for professionalised healthcare  ageing population who are proportionately more frequent and heavier users of ambulance services and emergency departments.  Increased numbers of patients with mental health and alcohol problems  Immigrant populations with no previous experience of UK primary care services  clinical presentations are becoming more complex as healthcare improves and patients live longer with multiple co-morbidities and the health service can deliver more time-sensitive care  risk-averse behaviour from clinicians These problems are clearly multi-factorial, and some amenable to change, whilst others are not, but merely reflect society today. Once again, the evidence base for changing behaviour in an acceptable and safe way is limited and it is clear that this is an area of work that requires further development. Am J Emerg Med Jun;25(5): What do we know about Emergency Department pressures and challenges? S. Mason ScHARR, University of Sheffield 2014

32 Organisation des Urgences du Queen’s Hospital
Emergency Nurse Practitioner GP = General Practitioner (Généraliste) Urgent Care EN = Emergency Nurse EP : Emergency Physician (Urgentiste) Majors Lite EN EP Majors TRIAGE

33 Triage =“RAT” Rapid Assessment Treatment
Triage Nurse et GP au walk in centre (patient valide) Possibilité d’augmenter la capacité des boxes d’acceuil en fonction des flux

34 RAT Ambulances Triage Nurse avec EP en cas d’arrivée massive d’ambulance Arret de détour d’ambulances Prise en charge anticipée par appel régulation et déclenchement de la pendule dès l’arrivée du patient ! = impact sur temps passé aux urgences

35 Urgent Care Principalement pris en charge par les ENP 2/3 vs 1/3 GP
140 passages/j CS spontanée par patients ou apres Triage Tri 4 et 5 Majorité externes (admissions très rares) Transfert vers autres unités Major Lite possible Principalement pris en charge par les ENP 2/3 vs 1/3 GP ENP formées à l’urgence examinent, prescrivent des RX, médications, réalisent sutures non complexes (hors visage) ou immobilisations platrées…. Avis médical consultatif d’un GP (généraliste) pour CS de médecine générale

36 Majors Lite Unité médicochirurgicale Tri 2,3
Patients en attente hospitalisation classique avec bilan biologique, scanner , avis specialisé…. Taux d’admission = 10 % Majorité retour a domicile Décision d’admission vers les services Patients agés ++ Avis gériatrique ++ Admission rapide des patients dans un lit

37 Majors Unité de 26 lits Taux d’admission élevé
Décision d’admission par Médecin Consultant Orientation par “Board Nurse” Transmission (téléphone) à cellule “Bed Manager” Suivi en temps réel des indicateurs de temps réel En cas de saturation de hopital = les patients restent 24 h aux Urgences

38 Mise en place d’une Zone de Transit AVANT admission
4 hours Target Transit / Admission Lounge UK Australia New Zealand AED MAUs have also been established in Australia and New Zealand to reduce pressure on emergency departments [44]. There are various synonyms used by different units throughout Australia and New Zealand and which may be referred to in this document: Acute Medical Ward (AMW) or Unit (AMU), Acute Assessment Unit (AAU), Acute Medical Assessment and Planning Units (AMAPU), and Admission and Planning Unit (APU) [44]. A study conducted by the Royal College of Physicians in 2012 demonstrated that when these units were staffed appropriately with physicians dedicated to the units that are able to round at least twice daily, the quality of care was higher in terms of reduced case fatality ratio. In addition, a lower 28 day readmission rate was observed. However, they did not demonstrate a shorter length of hospital stay [43]. Active bed management is a hospitalist-led, multifaceted intervention that consists of proactive management of hospital and departmental resources, including twice-daily bed management rounds in the intensive care unit and regular visits to the emergency department to assess congestion and flow; assignment of all admissions to the department of medicine and facilitating transfer from the emergency department to the appropriate care setting; and support from the "bed director," who can mobilize additional resources in real time to augment hospital capacity to address emergency department throughput problems. Managed by Consultant and specialists Close cooperation with ED 50 % elderly patients LOS h Ir Med J Jan;102(1):19-21. The Transit/Admission Lounge study. Gilligan P1, O'Kelly P, Hegarty D, Winder S. Author information Abstract In response to persistent overcrowding of Emergency Departments in Ireland, the Department of Health and Health Service Executive provided funding for "Transit Lounge" areas to be built. These lounges were to provide a location for patients to wait in beds pending the availability of a ward bed. This research was performed to assess the impact of such a lounge on the overcrowding of the Emergency Department and on patient outcomes. The time period from the opening of the Transit Lounge was compared with the same period a year earlier. The Transit Lounge delivers a comfortable place for patients to wait. It does not reduce Emergency Department overcrowding and has been associated with an increased time waiting for a ward bed. The solution to overcrowding is the creation of real capacity in the system so that ward beds are available in acute hospitals for the "unscheduled unwell". La zone de transit n’empeche pas l’encombrement aux urgences Associée à un allongement du temps d’attente pour un lit d’aval Nécessité d’une création d’une zone d’hospitalisation immédiatement disponible pour les patients les plus “aigus”

39 Création des “Assessment Units”
4 hours Target Cellule de gestion des lits Urgences MAU MEDECINE SORTIE A 8-10 h ! SAU CHIRURGIE PAU PEDIATRIE Unité Médicale MAU composée de 60 lits ≈ Unité d’Hospitalisation de Courte Durée (Observation Unit) (il existe en UK des MAU + OU) Dirigée par un Médecin Consultant et équipe de spécialistes = Non gérée par les Urgences Forte dépendance des services d’aval 5 - 6 patients externes / jour Divisée 50 % patients agés Durée moyenne h Pas de patients réanimation En cas 100 % occupation = patient non admis dans MAU par AED mais orienté directement vers services d’aval Importance du geriatre et de équipe gériatrique avec assistance sociale MAUs have also been established in Australia and New Zealand to reduce pressure on emergency departments [44]. There are various synonyms used by different units throughout Australia and New Zealand and which may be referred to in this document: Acute Medical Ward (AMW) or Unit (AMU), Acute Assessment Unit (AAU), Acute Medical Assessment and Planning Units (AMAPU), and Admission and Planning Unit (APU) [44]. A study conducted by the Royal College of Physicians in 2012 demonstrated that when these units were staffed appropriately with physicians dedicated to the units that are able to round at least twice daily, the quality of care was higher in terms of reduced case fatality ratio. In addition, a lower 28 day readmission rate was observed. However, they did not demonstrate a shorter length of hospital stay [43]. Active bed management is a hospitalist-led, multifaceted intervention that consists of proactive management of hospital and departmental resources, including twice-daily bed management rounds in the intensive care unit and regular visits to the emergency department to assess congestion and flow; assignment of all admissions to the department of medicine and facilitating transfer from the emergency department to the appropriate care setting; and support from the "bed director," who can mobilize additional resources in real time to augment hospital capacity to address emergency department throughput problems. Managed by Consultant and specialists Close cooperation with ED 50 % elderly patients LOS h Ir Med J Jan;102(1):19-21. The Transit/Admission Lounge study. Gilligan P1, O'Kelly P, Hegarty D, Winder S. Author information Abstract In response to persistent overcrowding of Emergency Departments in Ireland, the Department of Health and Health Service Executive provided funding for "Transit Lounge" areas to be built. These lounges were to provide a location for patients to wait in beds pending the availability of a ward bed. This research was performed to assess the impact of such a lounge on the overcrowding of the Emergency Department and on patient outcomes. The time period from the opening of the Transit Lounge was compared with the same period a year earlier. The Transit Lounge delivers a comfortable place for patients to wait. It does not reduce Emergency Department overcrowding and has been associated with an increased time waiting for a ward bed. The solution to overcrowding is the creation of real capacity in the system so that ward beds are available in acute hospitals for the "unscheduled unwell".

40 Les points FORTS de la gestion des lits au Queen’s Hospital
gestion des lits au centre de la prise en charge des patients Décision d’hospitalisation non discutée Suivi des indicateurs Qualité Gestion Centralisée des Lits Etape communication et travail pluridisciplinaire avec équipes des services = “Joint Discharge Team “ Communication sur corrélation % de mortalité sur DMP Organisation du plateau technique (biologie et imagerie) % de sortie des services avant 8 h – 10 h – 12 h !

41

42 Documents et conseils aux patients en salle d’attente

43 Visite des Urgences de New York
Eric Revue Sophie Racine Djamila Belghit Christelle Ferrage Alexandra Montecinos Marine Mallet

44 St Luke Roosevelt Centre de simulation
Destiné à tout le personnel medical ET paramedical Toutes urgences Formation prealable des personnels RCP, IOT, KTC, PL…. Echographie Agent de sécurité à entrée des urgences

45 Bellevue 250-300 patients/jour Hopital et SAU de reference à New York
Acceuil de tous les patients aux urgences (pas de limitation budget…) Encombrement (overcrowding) fréquent Locaux devenus trop exigus au regard de activité croissante (N passages et gravité)

46 Bellevue Dr Francis Lewis
Triage 5 categories : Nurse Triage. Pas de MAO (trop cher, mais pourtant nécessaire) 1 IDE coordinatrice (dispatch) 4 Teams séparées Tris (1,2,3,4,5) dispatchés evaluation permanente suivi des indicateurs (WT, LOS, LWBS , Triage et TPC) Acces Dossier informatisé bloqué si l’utilisateur n’a pas lu le mail d’alerte ! Formation “bedside”

47 Bellevue (déchocage) Grosse activité (traumato)
1 senior de chaque Team (=3 medecins) se déplace Perfusions déjà posées et préparées Kits de thoracotomie (1 fois/mois)

48 Mount Sinai Dr Andy Jagoda
Regroupt administratif 3 etabts Mt Sinai – St Luke et Rossevelt 300 – 500 p/j Service surchargé DMP 4h + 24 h pour admission Pb aval +++ Formation personnel au lit du patient et durant heures de travail par Infirmier entrainé dédié à formation de debriefing (IDE prévient et demande à débriefer situation difficile)

49 Visite des Urgences de Shenzhen (Chine)

50 Ancien hopital de Shenzhen…
400 p/jour Encombrement quasitotal Peu de “primary care” Recours large aux urgences Tri 5 Enregistrement machine (ATM) Recours a l’hopital Triage 5 categories Circuit long “valide” assis Perfusions aux plafond Patients circuit long chambres communes sans difference de sexe et d’age Pb aval attente de lit 3- 4 jours

51 Nouvel hopital de Shenzhen Dr Gary Chau
inauguration 27/01/14 400 patients/j Enorme complexe sous utilisé Aire de triage et marquage au sol efficaces Locaux spacieux Paiement de tous les actes (bio, TDM, soins, etc…) Debut de changement de culture Pas de perfusion Lits unité infectieuse avec lits dédiés et 2 chambres pression – Chambres “VIP”

52 Visite du Centre de Simulation Dubai
Avril 2015

53 Plan general

54 Salle de réanimation

55 Service de réanimation pediatrique

56 Simulation pour eleves dentistes

57 Le top…. Le SAU de simulation (du jamais vu !!)

58 Bloc operatoire de simulation

59 Quelques bonnes idées ….

60 Conclusion Services d’urgences = porte d’entrée de l’hopital = seule fenetre allumée la nuit ! SAU “vitrine de l’hopital” Activité prévisible +++ Gestion des flux et controle input-throughput-output Methode Lean efficace pour la gestion des flux Service d’excellence Fast Track / Circuit court et Long medicochirurgical L’acces au plateau technique est prioritaire Les urgences doivent travailler avec TOUS les services Benchmarking = expériences = permet d’adapter la capacité et l’organisation des urgences en fonction des spécificités locales

61 Questions ? Radiology selfie….