Diagnostic précoce des rhumatismes inflammatoires

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1 Diagnostic précoce des rhumatismes inflammatoires
Olivier Vittecoq Service de rhumatologie – CHU de Rouen RMDE – 19 novembre 2016

2 Mode d’entrée: atteinte articulaire

3 Que signifie « rhumatisme articulaire périphérique débutant »
Rhumatisme inflammatoire - atteinte articulaire: arthralgies, oligoarthrite, polyarthrite, parfois monoarthrite - caractère inflammatoire: - réveil nocturne; dérouillage matinal - gonflement articulaire (examen, échographie) et/ou liquide synovial inflammatoire (> 2000 GB/mm3, protides > 30 g/l) et/ou syndrome inflammatoire biologique Notion de durée d’évolution Ici, moins de 3 mois

4 Classification des maladies autoimmunes et autoinflammatoires
Maladies multigéniques Maladies monogéniques Lupus Sjögren Sclérodermie Myosites PR SPA Vascularites Sarcoidose Maladie de Still Fièvre méditerranéenne familiale (FMF) TNF-receptor associated periodic syndrom (TRAPS) Cryopyrin-associated periodic symptom (CAPS) AUTOINFLAMMATION Autoimmunité

5 Cas clinique N°1 Femme de 45 ans
ATCD: transfusion de 3 culots (césarienne); ancienne toxicomane; valvulopathie mitrale; HTA traitée par B-bloqueur Polyarthrite (poignets, articulations des doigts) nue depuis 3 semaines Fièvre oascillante entre 38° et 38,5° C VS = 68 mm1ère h; NFS normale FR UI/ml (néphélométrie)(N < 20); AAN: 1/320 Rx standard normales Quel(s) diagnostic(s) évoquez-vous en 1ère intention ?

6 La mise en évidence d’autoanticorps ne signifie pas nécessairement « maladie autoimmune »
Notion d’autoréactivité « naturelle » - AutoAc polyspécifiques, de faible affinité, en règle de classe IgM = FR - apparition dans certaines situations physiologiques ou inflammatoires chroniques - sujet âgé dit « sain » (20%) - femme: grossesse - pathologie infectieuse chronique (endocardite, hépatite C, certaines parasitoses) - certains syndromes lymphoprolifératifs (LLC)

7 Notion d’autoimmunité induite par les médicaments
AutoAc: AAN +++ Traduction clinique rare Classes médicamenteuses: - anti-arythmiques - anti-hypertenseurs: béta-bloqueurs… - psychotropes: largactil - anti-convulsivants: tégrétol - antibiotiques: rimifon - immunomodulateurs: trolovol, SZP, anti-TNF - simvastatine

8 2 catégories d’autoAc maladie Manifestation clinique AUTOANTICORPS
« plus spécifiques » De débrouillage Ou dépistage FR Anti-nucléaires maladie ANCA Manifestation clinique Anti-phospholipides

9 Les étapes diagnostiques
Manifestations articulaires Mise en évidence d’un rhumatisme inflammatoire débutant Eliminer une « urgence »: polyarthrite fébrile  Endocardite infectieuse (hospitalisation)

10 Cas clinique N°1 (suite)
Femme de 45 ans Fébricule Endocardite subaigue et infection VHC écartées Polyathrite bilatérale et symétrique (poignets, mains) Photosensibilité l’été dernier Quelle(s) étiologie(s) évoquez-vous ?

11 Les étapes diagnostiques
Manifestations articulaires Mise en évidence d’un rhumatisme inflammatoire débutant Eliminer une « urgence »: polyarthrite fébrile  Endocardite infectieuse (hospitalisation) Diagnostic étiologique +++ Interrogatoire/examen physique

12 Parmi les éléments cliniques suivants, lesquels sont utiles au diagnostic nosologique d’un rhumatisme inflammatoire débutant ? Antécédents familiaux fébricule Distribution des manifestations articulaires Caractère migrateur ou fixe des arthralgies Existence ou non de manifestations extra-articulaires

13 Principaux éléments de l’interrogatoire et de l’examen physique utiles au diagnostic nosologique
Antécédents familiaux Circonstances de survenue (contexte pseudo-grippal….) Distribution articulaire (symétrique…) Mode évolutif (migrateur, additif….) Signes d’accompagnement actuels ou antérieurs - manifestations axiales - signes « extra-articulaires » (psoriasis, signes oculaires, syndrome sec….)

14 Dans sa démarche diagnostique, prendre en compte:
Tableau clinique +++ Données épidémiologiques PR: 0,3% population générale Spondylarthropathies: 0,3% Syndrome de Gougerot-Sjögren: 0,1%

15 Prévalence des rhumatismes inflammatoires débutants tout venant
arthrite> 4 semaines PR (30-50%) Connectivites Sjögren ++ RI (20-30%) SPA (10-20%) divers Rhumatisme psoriasique Polyarthrite virale Urgence articulaire

16 Prise en charge précoce « possible PR »
Collaboration étroite Médecin traitant rhumatologue Eléments cliniques d’orientation Recommandations HAS ≥ 3 articulations gonflées squeeze test positif DM ≥ 30 min atteinte symétrique durée d’évolution des symptômes > 6 semaines Diagnostic précoce Evaluation du pronostic Traitement de fond précoce, adapté

17 Caractéristiques de l’atteinte articulaire selon l’étiologie
Polyarthralgies « nues » ou polyarthrite « nue » Intermittente Migratrice Peu synovitique Souvent des petites articulations (sauf vascularite) Manif extra-articulaires Fixe et/ou migratrice Asymétrique (MI) Atteinte axiale et/ou enthésopathique et/ou extra-articulaire Possible dactylite Fixe, additive Bilatérale et symétrique Distale, respectant IPD Très synovitique (synovites, ténosynovites) CONNECTIVITE SPA périphérique PR Polyarthralgies ou polyarthrite avec signes associés

18 Polyarthrite de distribution rhumatoïde
Pathologies pouvant mimer une PR débutante Polyarthrite virale Rhumatisme psoriasique Connectivite aigue chronique Femme jeune Femme 50-60 ans Vascularites Parvovirus B19 (femme jeune) Hépatite C LED Sjögren

19 Modes d’entrée dans d’une connectivite Situations les plus fréquentes
En règle femme jeune (sex-ratio 3/1 à 9/1) Terrain Grossesse Exposition solaire Traumatisme psychique Vaccination, Médicaments,….. Contexte (facteur déclenchant) Signes révèlateurs très fréquents mais volontiers aspécifiques Polyarthralgies ou polyarthrite Polyalgies Arthromyalgies Signes cutanéo-muqueux (érythème, syndrome sec….) Phénomène de Raynaud Asthénie et/ou et/ou

20 Exemple de connectivite Mode de révèlation = triade clinique
Sd de Sjögren Femme de la cinquantaine Douleur Asthénie Sécheresse Répercussions psychiques Buccale, oculaire, bronchique, vaginale, cutanée, nasale Arthromyalgies; algies diffuses Altération de la qualité de vie

21 Outre la VS, une NFS et les FR, quels examens complémentaires prescrivez- vous ?
1. anti-CCP2 2. anti-nucléaires 3. typage HLA B27 4. bandelette urinaire 5. ferritinémie 6. CRP 7. Sérologie parvovirus B19

22 Contribution des signes biologiques non spécifiques au diagnostic de certaines MAI
Connectivites à médiation lymphocytaire B prédominante LED, Gougerot-Sjögren primitif Dissociation VS/CRP: VS élevée et CRP normale  anémie  hypergammaglobulinémie Cytopénies périphériques valeur de la lymphopénie Hypergammaglobulinémie polyclonale Taux abaissés des fractions C3 et C4 du complément

23 Recommandations HAS (PR, diagnostic et prise en charge initiale)
Prescrire dés la première consultation par le médecin spécialisé ou non en rhumatologie Bilan d’imagerie pour rechercher pincement ou érosion Rx mains et poignets de face Rx pieds de face et de ¾ Rx de toute articulation symptomatique Diagnostic différentiel : explorations minimales Créatininémie Hémogramme Transaminases Bandelette urinaire AAN Rx thorax HAS. PR : diagnostic et prise en charge initiale. 2007 Bilan biologique Facteur rhumatoïde IgM Ac anti-CCP VS, CRP 23

24 Cas clinique (suite) Sœur aînée: Femme de 58 ans Psoriasis familial
Tabagisme: 25 PA; parodontopathie chronique Tableau de polyarthrite de distribution rhumatoïde (6 articulations touchées) depuis 8 semaines CRP: 32 mg/l FR: 25 UI/ml (N < 20)(néphélométrie); anti-CCP2 (30 UA/ml)(N < 7) Rx poignets/mains et avant-pieds (face + ¾) normales Retenez-vous le diagnostic de PR ?

25 Tableau non expliqué par autre rhumatisme inflammatoire
Critères ACR / EULAR 2010 de PR Au moins 1 gonflement articulaire clinique Oui Non Tableau non expliqué par autre rhumatisme inflammatoire Érosions typiques Pas PR Tableau PR

26 Critères de l’ACR / EULAR (2010)
Évolution < 6 semaines 0 ≥ 6 semaines 1 VS/CRP Normales 0 VS et/ou CRP élevée(s) 1 FR et Ac anti-peptides citrullinés Négatifs 0 Au moins un positif à taux faible (< 3 x limite positivité) 2 Au moins un positif à un taux élevé (≥ 3 x limite positivité) 3 Nombre et localisation synovites cliniques 1 grosse articulation 0 2-10 grosses articulations 1 Entre 1 et 3 petites articulations 2 Entre 4 et 10 petites articulations 3 > 10 articulations (dont au moins 1 petite) 5 Nouveaux critères ACR/EULAR Simples Applicables Devraient permettre un traitement plus rapide Validés…mais à suivre. Si ≥ 6 points : PR Ici : 8 points

27 Une polyarthrite singulière
Distale: poignets, mains et avant-pieds Touchant certaines articulations: - métacarpophalangiennes - interphalangiennes proximales - métatarsophalangiennes Respectant les articulations n’ayant pas de tissu synovial: interphalangiennes distales; rachis (sauf cervical haut) Fixe Bilatérale et symétrique Additive Associant synovites et ténosynovites (extenseur ulnaire du carpe…) « nue » (sans signes extra-articulaires au début)

28 Comment faire le diagnostic très précoce d’une PR ?
Arguments cliniques + + Marqueurs immunologiques Facteurs rhumatoïdes (IgM et/ou IgA) ++++ anti-CCP (ACPA) 50% des cas Imagerie Erosions osseuses sur Rx standard (5ème MTP…) 15% des cas 40 à 50% des PR sans ACPA ni érosions

29 Valeur diagnostique des anti-CCP
Taux élevés Intérêt si titres > 50 UA Taux faibles (< 50 UA) - diagnostic différentiel: rhumatisme psoriasique Lien surtout avec l’atteinte érosive Intérêt combinaison d’autoAc Facteurs rhumatoïdes + anti-CCP

30 Contribution de l’échographie ou de l’IRM pour le diagnostic de PR précoce
Polyarthrite atypique ou ACPA – sans érosions Confirmation synovites en cas de doute clinique Recherche de synovites infra cliniques Recherche de ténosynovites Recherche d’érosions osseuses Polyarthrite bilatérale et symétrique Mise en évidence d’érosions

31 Intérêt de l’échographie pour mettre en évidence des synovites infra-cliniques 2 cas de figures
ARTHRALGIES ARTHRITE OLIGOARTHRITE POLYARTHRITE

32 Ténosynovite EUC en coupe axiale
Recherche de synovites/ténosynovites infra-cliniques et/ou évaluation de l’activité du tissu synovial ECHOGRAPHIE en mode B + doppler puissance Erosion chaude Synovite vascularisée en DP Coupe axiale MCP IRM avec injection de gadolinium Ténosynovite EUC en coupe axiale Mode B Mode DP Forte valeur prédictive négative (90%)

33 Recherche d’érosions osseuses en échographie et/ou en IRM
Echographie: sites préférentiels = MCP 2 et 5; MTP 5 Longitudinale Axiale Versant latéral MCP2 IRM: sites préférentiels = poignet, MCP 2 à 5 et MTP

34 Faut-il prescrire une échographie et/ou une IRM des poignets/mains en cas de polyarthrite > 6 sem, non érosive (Rx), « séronégative » ? Possible PR MTX

35 pour les spondyloarthrites à forme périphérique
Critères ASAS pour les spondyloarthrites à forme périphérique Arthrite ou enthésite ou dactylite (< 45 ans) + ≥ 1 critère Uvéite Psoriasis MICI Infection (4 semaines précédentes) HLA-B27 Sacro-iliite ≥ 2 critères Arthrite Enthésite Dactylite Rachialgie inflammatoire (permanente) ATCD familiaux de spondylarthrite Sensibilité 75%, Spécificité 82,2% Rudwaleit et al. ARD 2011

36 Cas clinique (suite) Cousine éloignée: femme de 54 ans Asthénie
Arthralgies inflammatoires; parfois gonflement de 2 ou 3 articulations des mains Sensation de sable dans les yeux le matin; mycoses buccales à répétition; toux chronique Syndrome de Raynaud VS = 47 mm1ère h; CRP = 3 mg/l; GB: 3,2 G/l; L: 0,8 G/l (N: 1,4-4) AAN + 1/640 aspect moucheté; anti-Ro+; FR UI/ml (N < 20); anti-CCP2 neg Quels diagnostic(s) évoquez-vous ?

37 Quels autoanticorps demander
en cas de positivité des Ac anti-nucléaires ? homogène mouchetée Anti-ADN natif Anti-histones Anti-nucléosome Anti-antigènes nucléaires solubles Anti-Sm Anti-RNP Anti-SSA/Ro LUPUS Anti-SSB/la Gougerot-Sjögren primitif

38 anti-ADN anti-ECT RI débutant FR-IgM AAN AAN Anti-CCP FR-IgM -
signes extra-articulaires aucun signe d’orientation FR-IgM AAN AAN Anti-CCP FR-IgM + + _ + - Anti-CCP anti-ADN anti-ECT FR-IgA ANCA Anti-MPO Anti-PR3

39 Quid des arthralgies sans gonflement

40 Raisonnement clinique face à des arthralgies inflammatoires
1. Vérifier l’absence de causes - endocriniennes (dysthyroidie) - médicamenteuses: anti-rétroviraux; inhibiteurs des aromatases; BCG thérapie intra-vésicale 2. Mode d’évolution - aigue (< 6 semaines): infection virale (EBV, rubéole; oreillons, primo-infection HIV; parvovirus B19; arbovirus (chikungunya, dengue) en zone d’endémie - chronique (> 6 semaines): Rhumatisme inflammatoire; connectivite; certaines infections virales (VHC; HTLV1) ou bactériennes (Syphilis secondaire; borréliose; brucellose)

41 Raisonnement clinique face à des arthralgies inflammatoires (2)
3. Quelle est la distribution articulaire ? - symétrique (PR,..)/asymétrique (Rhum pso…) - type d’articulations touchées: MCP/IPP/MTP (PR); IPD (rhum pso).. 4. Y a t-il une atteinte axiale ? - arthralgies + rachialgies inflammatoires: SPA 5. Y a t-il des signes extra-articulaires ? - Rhumatisme inflammatoire chronique - arthralgies + psoriasis familial ou personnel: Rhum Pso - Connectivite - arthralgies + éruption zones photo-exposées: LED - arthralgies + Sd sec: Gougerot-Sjögren - Maladie autoinflammatoire - arthralgies dans contexte de fièvre récurrente

42 Quand évoquer une maladie auto-inflammatoire ?
Fièvre récurrente + arthralgies En règle début chez l’enfant Episodes de durée variable entrecoupés d’accalmies Durée variable Durée 7 à 14 jours Durée 24 à 72h Eruption urticarienne Yeux rouges; myalgies Antécédents familiaux Myalgies Fasciites Bassin méditerranéen Douleurs abdominales intenses Episodes déclenchés au froid CAPS Fièvre méditerranéenne familiale TRAPS

43 Porte d’entrée rachidienne

44 Concept de spondyloarthropathie
spondylarthrite ankylosante arthrites réactionnelles rhumatisme psoriasique rhumatisme des MICI arthrites juvéniles idiopathiques formes indifférenciées Prévalence = 0,3%

45 Diagnostic précoce des spondylarthropathies
Réalité = délai diagnostique de 5 à 7 ans Raisons: - polymorphisme clinique - formes avec présentation clinique commune à d’autres pathologies - atteinte articulaire (polyarthrite) - atteinte diffuse des enthèses (fibromyalgie, Gougerot-Sjögren…) - limites des tests biologiques et des examens d’imagerie classiques Enjeux - détection précoce des formes très actives, à risque d’évoluer vers ankylose importante - éviter « l’errance diagnostique »

46 Formes cliniques différentes Mécanismes différents
Désormais les spondyloarthrites Plusieurs formes cliniques: avant tout axiale et périphérique axiale Formes cliniques différentes articulaire périphérique enthésopathique Monoarticulaire Oligoarticulaire Polyarticulaire Mécanismes différents Forme axiale: en France Distinguer 2 formes principales: axiales et périphériques dactylite Cibles thérapeutiques différentes

47 Formes cliniques de spondyloarthrite
SA axiale - radiographique (à imagerie +) - non radiographique SA périphérique articulaire - non érosive - érosive (rhumatisme psoriasique) SA périphérique enthésitique

48 Le rhumatisme psoriasique est avant tout une spondyloarthrite
Des formes familiales associant une ou plusieurs entités du groupe SPA Des manifestations cliniques communes - atteinte axiale - et/ou atteinte articulaire périphérique sans atteinte structurale - et/ou atteinte enthésopathique périphérique - et/ou dactylite Une histoire naturelle commune - séquence inflammation/destruction – construction (rachis/sacro-iliaques/thorax antérieur/enthèses périphériques) Des manifestations extra-articulaires associées de même nature (uvéite..)

49 Rhumatisme psoriasique et spondyloarthrite Nature des atteintes comparable Une différence avant tout quantitative Atteinte Fréquence plus élevée Données radiographiques Aspects génétiques Axiale Cervicalgies Sacroiliite unilatérale Morphologie des syndesmophytes Moindre positivité du HLA B27 Périphérique Arthrite IPD/dactylite Morphologie des enthésophytes Lésions de destruction/reconstruction Plus grande fréquence de d’autres allèles (HLA B38, B39, B8 et C06)

50 Le rhumatisme psoriasique est une spondyloarthrite
Atteinte prédominante des IPD Oligoarthrite asymétrique (70%)) SPA 3. Polyarthrite rhumatoïde « like » 4. Polyarthrite mutilante Forme proche de la PR (15%) 5. Forme axiale prédominante SPA

51 Atteinte radiologique de la forme destructrice du rhumatisme psoriasique (< 20% des cas)

52 Cas clinique N°2 Y a t-il d’autres éléments à rechercher ?
Homme de 41 ans, mécanicien Mère: psoriasis cutané lombalgies et douleurs du bassin depuis 6 mois Réveils nocturnes Dérouillage matinal : 30 mn Talalgies postérieures matinales Amélioration partielle sous naproxène Activité sportive: footing Y a t-il d’autres éléments à rechercher ?

53 Si l’on suspecte une SPA
10 questions-clé Êtes-vous réveillé par vos douleurs fessières et/ou lombaires ? Êtes-vous « rouillé » le matin et durant combien de temps? Avez-vous été amélioré par les AINS ? Etes-vous amélioré par l’exercice physique ? Avez-vous eu un orteil ressemblant à une « saucisse » ? Avez-vous mal dans les talons ? Avez-vous eu des épisodes d’œil rouge ? Avez-vous eu une ou plusieurs articulations gonflées et douloureuses pendant au moins une semaine ? Avez-vous (ou avez-vous eu) du psoriasis ou des diarrhées fréquentes et/ou prolongées ? Existe-t-il dans la famille des maladies rhumatologiques (dos, articulations), du psoriasis ?

54 Penser à la spondylarthrite
Quelles sont les caractéristiques sémiologiques de la rachialgie inflammatoire de la SA ? Début des douleurs avant 45 ans Douleur améliorée par l’exercice mais non soulagée par le repos Douleurs de plus de 3 mois Douleurs nocturnes et raideur matinale Début insidieux Penser à la spondylarthrite

55 Cas clinique N°2 Demndez-vous des examens complémentaires
Homme de 41 ans, mécanicien Mère: psoriasis cutané lombalgies et douleurs du bassin depuis 6 mois Réveils nocturnes Dérouillage matinal : 30 mn Talalgies postérieures matinales Amélioration partielle sous naproxène Activité sportive: footing Demndez-vous des examens complémentaires et si oui, lesquels ?

56 Résultats Rx bassin et rachis dorsolombaire normales
VS = 12 mm1ère heure; CRP = 8 mg/l (N < 5)

57 Penser à demander une radiographie du bassin de face
… Sacro-iliite (ici, bilatérale)

58 Penser aux radiographies du rachis dorso-lombaire
Érosions du rebord du corps vertébral (signe de Romanus) Vertèbre carrée (=squaring)

59 Forme axiale: retard diagnostique de 5 à 10 ans
Rachialgie inflammatoire A. OUI (10-30%) B. NON OUI (50-70%) (15-25%) (10-15%) C. NON D. NON Début symptômes 1er avis Dg SI radiographique ? 5 10 15 20 Temps (ans) Raisons: - polymorphisme clinique - formes avec présentation clinique commune à d’autres pathologies - atteinte articulaire (polyarthrite) - atteinte diffuse des enthèses (fibromyalgie, Gougerot-Sjögren…) - atteinte rachidienne: polyarthrose - limites des tests biologiques et des examens d’imagerie classiques Rudwaleit M et al. A&R 2005

60 Retenez-vous le diagnostic de spondyloarthrite ?
Homme de 41 ans, mécanicien Mère: psoriasis cutané lombalgies et douleurs du bassin d’installation progressive depuis 6 mois Réveils nocturnes (2ème partie de nuit) Dérouillage matinal : 30 mn Talalgies postérieures matinales Amélioration partielle sous naproxène et avec l’activité physique Activité sportive: footing Rx bassin et rachis dorsolombaire normales VS = 12 mm1ère heure; CRP = 8 mg/l (N < 5 Retenez-vous le diagnostic de spondyloarthrite ?

61 Diagnostic de SPA avant tout clinique
Association à des degrés divers chez un sujet < 45 ans - antécédents familiaux ici psoriasis cutané - antécédents personnels (manifestations extra-articulaires) - tableau rhumatologique évocateur ici lombalgies/douleurs du bassin « inflammatoires » et talalgies postérieures matinales - sensibilité aux AINS ici partielle

62 Circonstances où le diagnostic clinique de spondylarthropathie est relativement aisé
Douleurs d’horaire inflammatoire - réveils nocturnes - maximales le matin Topographie évocatrice - rachis lombaire (atteinte vertébrale et/ou sacro-iliaque) - fesse avec parfois irradiation dans la cuisse (atteinte sacro-iliaque) - thorax - certaines insertions tendineuses (talons….) Ankylose notamment rachidienne - dérouillage matinal significatif (> 30 minutes) - amélioration avec l’exercice

63 Circonstances où le diagnostic clinique de spondylarthropathie est relativement aisé
Douleurs « inflammatoires » (dos, articulations) Manifestations extra-articulaires d’emblée associées - Psoriasis - < signes articulaires (70% des cas) - mais souvent discret (unguéal+++,…) Uvéite antérieure aigue parfois inaugurale - Atteinte du tube digestif (maladie de Crohn, Rectocolite hémorragique) Mais possible affection indépendante des douleurs articulaires

64 Nouveaux critères de classification de l’ASAS
2 portes d’entrée: Bras imagerie: sacro-iliite Bras « clinique »: HLA B27 Anciens critères: porte d’entrée clinique; ESSG: lombalgies inflammatoires ou oligoarthrite des membres inférieurs

65 Critères de l'ASAS (forme axiale de spondylarthropathie à appliquer chez des patients souffrant de lombalgies chroniques apparues avant l'âge de 45 ans) ≥ 1 élément de SpA * ET Sacro-iliite ** HLA-B27 ≥ 2 éléments de SpA or ** Sacro-iliite - soit radiologique - soit IRM * Éléments de SpA Rachialgies inflammatoires Arthrite Enthésite Uvéite Dactylite Psoriasis MICI Efficacité des AINS Histoire familiale de SpA HLA B27 Rudwaleit M et al. Ann Rheum Dis 2009

66 HLA B27 et IRM Examens prescrits en seconde intention
Suspicion de spondyloarthrite axiale Examens de 1ère ligne - Rx standard (bassin de face et rachis dorsolombaire F + P) - VS/CRP (pas de Sd inflammatoire dans 50% des cas) Evolution sous traitement AINS - rotation d’AINS (susceptibilité inter-individuelle)

67 Dans l’hypothèse d’une forme atypique ou d’une évolution défavorable, vous prescrivez une IRM
Des sacro-iliaques ? Du rachis lombaire ? Des sacro-iliaques et du rachis lombaire ? Des calcanéus ? Des sacro-iliaques puis si elle est normale du rachis lombaire ?

68 IRM des sacro-iliaques Séquence de référence = STIR
Lésion élémentaire: œdème osseux sous chondral

69 IRM des sacro-iliaques Séquence de référence = STIR
Critères précis Atteinte bilatérale Lésions unilatérales sur 2 coupes Lésion élémentaire: œdème osseux sous chondral

70 IRM des sacro-iliaques Séquence de référence = STIR
Hétérogénéité des lésions Complexité de l’interprètation des images IRM Mieux définir la sémiologie IRM des lésions caractéristiques de SA Critères précis Atteinte bilatérale Lésions unilatérales sur 2 coupes Lésion élémentaire: œdème osseux sous chondral

71 IRM des sacro-iliaques Séquence de référence = STIR
Attention à l’interprètation des images au delà de 40 ans Confirmation de la sacroiliite au TDM (arthrose SI oedémateuse ?) sauf cas particulier d’ostéite aseptique Hétérogénéité des lésions Complexité de l’interprètation des images IRM Mieux définir la sémiologie IRM des lésions caractéristiques de SA Critères précis Atteinte bilatérale Lésions unilatérales sur 2 coupes Lésion élémentaire: œdème osseux sous chondral

72 Typage HLAB27 si IRM des sacro-iliaques non contributive
Utilité controversée du typage HLAB27 - positif chez 8% des sujets n’ayant pas de spondyloarthrite - négatif dans 30% des spondyloarthrites ankylosantes - plutôt associé à certaines manifestations (atteinte rachidienne, uvéite) - utilité dans les formes atypiques ?

73 IRM du rachis lombaire Une lésion évocatrice: ostéite de Romanus

74 Intérêt limité de l’IRM du rachis lombaire Manque de spécificité des lésions inflammatoires du rachis lombaire Arthrose Lésion maligne SpA Sont évocateurs de la SPA: morphologie des lésions (enthésite antérieure), multiplicité des lésions, localisation au rachis thoracique, présence chez un sujet jeune C’est dire l’importance de disposer de radiographies de référence Lésions IRM à confronter aux données radiographiques en particulier au niveau du rachis lombaire

75 Suspicion de SA (MG, Rhum)
Faible spécificité de l’IRM du rachis lombaire pour le diagnostic de SPA Suspicion de SA (MG, Rhum) Diagnostic d’expert Lombalgie + uvéite Diagnostic d’expert Cohorte A (n = 62) Cohorte B (n = 88) IRM positive nr-SpA (n = 19) SA (n = 9) RM (n = 14) Sujets sains (n = 20) nr-SpA (n = 31) SA (n = 24) RM (n = 33) Sacro-iliaques + 76,3 100 7,1 7,5 46,0 15,9 Rachis + 51,3 72,2 33,9 26,3 48,4 72,9 28,0 Combinaison des 2 IRM 89,5 32,1 25,0 67,7 99,0 24,2 nrSPA: SPA non radiographique SA: spondyloarthrite ankylosante RM: rachialgies mécaniques Weber U et al. EULAR 2013

76 Apport de l’échographie ostéoarticulaire
Objectif: détection de l’inflammation des enthèses des membres > et < (talons, coudes, genoux) Sensibilité en règle faible Un résultat négatif n’élimine pas le diagnostic

77 Intérêt de l’IRM et de l’échographie du pied
Localisations : zones d’insertion du tendon d’Achille et du fascia plantaire sur calcanéum Lésions difficiles à différencier d’une origine mécanique Intérêt ici encore de la multiplicité des lésions

78 Absence d’intérêt de la scintigraphie osseuse sauf pour la mise en évidence de certaines enthésites