IMAGERIE DES SCOLIOSES DE L’ENFANT ET DE L’ADOLESCENT

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1 IMAGERIE DES SCOLIOSES DE L’ENFANT ET DE L’ADOLESCENT
Dr R.Ben Hamida 2009

2 LES SCOLIOSES DEFORMATION DANS LES 3 PLANS DE L’ESPACE
FREQUENTES ET EVOLUTIVES+++ DEPISTAGE+++ DIAGNOSTIC CLINIQUE GIBBOSITE+++

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4 IMAGERIE: * diagnostic positif * diagnostic étiologique * évolution TRAITEMENT: * long * contraignant * complications

5 CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE
Surélévation d’une épaule ou saillie d’une omoplate Déformation rachidienne découverte par le médecin scolaire Déformation rachidienne découverte par le pédiatre Anomalies cutanées Douleur modérée ( cervicale - dorsale- lombaire) Anomalie positionnelle du sein

6 SCOLIOSE -Est un symptôme ou une anomalie physique
-N’est pas une maladie -Est un symptôme ou une anomalie physique résultat final de plusieurs maladies ou dysplasies…

7 Introduction La fréquence des scolioses idiopathiques est entrain de diminuer du fait de l’examen clinique qui est de plus en plus soigneux et de l’IRM qui a permis de faire des diagnostiques étiologiques de plus en plus surs

8 ETIOLOGIES DES SCOLIOSES
SCOLIOSES IDIOPATHIQUES % SCOLIOSES SECONDAIRES -congénitales; -neurologiques: dysraphismes, neuropathies , myopathies; -dysplasiques: squelettiques ,mésenchymateuses; - divers: secondaires; - douloureuses.

9 ETIOPATHOGENIE

10 Les scolioses idiopathiques
80% de l’ensemble des scolioses. 5filles pour 1garçon Enquête familiale positive 1 fois sur 3

11 ETIOPATHOGENIE IDIOPATHIQUE 70% -S I Infantile :-3ans,garcon,gauche
-S I juvéniles:+3ans, fort potentiel évolutif , subit une aggravation rapide à la puberté prise en charge très attentive -S I de l’adolescent :+ 10 ans Thoracique à convexité droite rarement thoraco-lombaire Pronostic dépend de l’age de survenue -

12 ETIOPATHOGENIE MALFORMATIVE 15% -Découverte très précoce
-Défaut de formation ou de segmentation vertébrale (Vertèbre cuneiforme-hemivertebre-barre) -Déformation scoliotique est secondaire à une asymétrie de croissance -Très évolutive

13 ETIOPATHOGENIE NEUROMUSCULAIRE Neuropathique: -poliomyélite
-dégénérescence spinocérébelleuse -syringomyélie -myéloméningocèle -atrophie spinale -IMC Myopathique: -dystrophie musculaire -arthrogrypose

14 NEUROMUSCULAIRE MYOPATHIE:bassin oblique

15 NEUROMUSCULAIRE Paralytique: bassin oblique déformation sévère

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17 Chercher des signes associés
ETIOPATHOGENIE NEUROFIBROMATOSE Chercher des signes associés -Taches café au lait -pseudarthrose congénitale de la jambe -Tumeur du nerf ophtalmique

18 ETIOPATHOGENIE MALADIES GENETIQUES
-Marfan -enfant longiligne trouble de la vision -Morquio -Syndrome EHLERS-DANLOS -OSTEOGENESE IMPARFAITE

19 ETIOPATHOGENIE AUTRES -cardiopathies congénitales -laminectomie
-ostéome osto ide -radiothérapie

20 CHERCHER UNE CAUSE DEVANT TOUTE SCOLIOSE
-Examen oculaire pour rechercher un syndrome de MARFAN -Examen neurologique pour éliminer une scoliose due à un dysraphisme spinal, syringomyélie -Examen cutané a la recherche des taches café au lait -Hyperlaxité a la recherche du syndrome EHLERS DANLOS

21 EXAMEN CLINIQUE INTERROGATOIRE Antécédents
Date de constatation de la déformation Signes fonctionnels associés

22 EXAMEN EN POSITION PENCHEE
Gibbosité Saillie paravertébrale: -des cotes (s. dorsale) -des muscles (s. lombaire) Traduit la rotation des corps vertébraux Déformation structurale du rachis Signe fidèle d’une scoliose

23 EXAMEN EN POSITION PENCHEE
Mensuration d’une Gibbosité Patient - debout penché en avant - genoux en extension -bras tendus à la verticale vers le bas Examinateur -placé en avant ou en arrière -vue tangentielle

24 EXAMEN EN POSITION PENCHEE
Mensuration d’une Gibbosité Mesure de la dénivellation maximale entre gibbosité et concavité par une réglette

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27 (Patient dévêtu - pieds nus)
EXAMEN CLINIQUE EXAMEN PHYSIQUE (Patient dévêtu - pieds nus) Examen en position: debout - penchée - couchée Etude de la réductibilité Examen neurologique+++ Examen général

28 EXAMEN CLINIQUE EXAMEN PHYSIQUE
Etude des caractères sexuels secondaires Etude de la croissance Photographies

29 EXAMEN EN POSITION DEBOUT
Etat cutané -taches café au lait -touffe de poil lombaire ou dorsolombaire -cicatrices d’une cure chirurgicale d’une myelomeningocéle

30 EXAMEN EN POSITION DEBOUT
Etat cutané Equilibre du bassin Equilibre scapulaire: - surélévation d’une épaule - saillie d’une omoplate

31 EXAMEN EN POSITION DEBOUT
Etat cutané Equilibre scapulaire Equilibre du bassin Equilibre transversal: - palpation des épineuses - recherche d’un déséquilibre latéral par un fil à plomb

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33 EXAMEN EN POSITION DEBOUT PROFIL

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35 ETUDE DE LA REDUCTIBILITE
TRACTION OCCIPITO-MENTONIERE REDUCTIBILITE ET SOUPLESSE DE LA DEFORMATION

36 EXAMEN EN POSITION COUCHEE
Examen à plat ventre et au bout de la table Modification de la forme du rachis « en décharge »

37 EXAMEN NEUROLOGIQUE -étude de la sensibilité superficielle et profonde
-étude de la force musculaire -étude de la sensibilité superficielle et profonde -étude des réflexes osteotendineux -étude des réflexes cutaneo-abdominaux -étude des paires crâniennes -troubles sphinctériens anal et urinaire Anomalie médullaire (bilan étiologique) Signes de compression médullaire (complication)

38 EXAMEN NEUROLOGIQUE DIMEGLIO A.

39 EXAMEN GENERAL autres malformations: PBVE, torticolis
Anomalies cardio-pulmonaires Anomalies musculaires Anomalies oculaires

40 ETUDE DES CARACTERES SEXUELS SECONDAIRES
Méthodes de TANNER Pilosité axillaire et pubienne Volume des seins Volume testiculaire Menstruation

41 ETUDE DE LA CROISSANCE Taille du sujet -en position debout
-en position assise

42 PHOTOGRAPHIES Vue de face,de dos,de profil,inclinaison antérieure
Etude morphologique actuel et après évolution

43 FAUSSES SCOLIOSES DEFINITION : une déformation du tronc secondaire à un désordre anatomique local ou a distance caractérisée par: -Absence de gibbosité -Absence de rotation vertébrale

44 FAUSSES SCOLIOSES Déformation extra-rachidienne du tronc
Les attitudes scoliotiques Les déviations rachidiennes raides et/ou douloureuses

45 FAUSSES SCOLIOSES Les attitudes scoliotiques
-Inégalité de longueur des membres inférieurs -attitude vicieuse de la hanche -dos asthénique

46 FAUSSES SCOLIOSES Déformation extra-rachidienne du tronc
-Epaule surélevée -Epaule décollée

47 Les déviations rachidiennes raides et/ou douloureuses
FAUSSES SCOLIOSES Les déviations rachidiennes raides et/ou douloureuses -causes infectieuses -causes medullo-radiculaires -causes osseuses

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49 A RETENIR… Chercher une cause devant toute scoliose
Scoliose idiopathique -la plus fréquente -notion familiale -scoliose dorsale droite- lombaire gauche -diagnostic à poser au dernier recours Scoliose thoracique gauche est une scoliose secondaire Scoliose congénitale;chercher d’autres malformations (urinaire++) Scolioses paralytiques associent svt bassin oblique et compromettent la verticalisation

50 EVOLUTION La scoliose a un profil évolutif

51 Pendant la puberté l’angulation peut tripler ou quadrupler
EVOLUTION DUVAL-BEAUPERE Pendant la puberté l’angulation peut tripler ou quadrupler

52 EVOLUTION Le risque scoliotique va durer pendant toute la phase de maturation osseuse On peut dire que cette phase de maturation osseuse est terminée (pas d’aggravation): -quand l’enfant ne grandit pas -quand tous les os de la main sont fusionnés -quand l’épiphyse radiale est fusionnée -quand le Risser est à 5

53 Moyens d’exploration

54 Les RX standard -Rachis dans son ensemble debout F+P
-RX segmentaires du rachis F+P sont inutiles+++

55 Clichés simples sur grandes cassettes
Cassette 30x90 ou 30x120 avec écran dégressif Pieds nus avec correction d’une inégalité des membres PA pour les filles AP pour les garçons Base du crâne- le bassin

56 Clichés simples sur grandes cassettes
Cliché de profil Convexité de la courbure principale contre la cassette Avant bras horizontaux Visibilité du CAE et des têtes fémorales Correction d’une éventuelle inégalité des membres

57 Clichés simples sur grandes cassettes
Avantages:Grandeur réelle Inconvénients: -Hétérogénéité d’exposition -Difficulté d’archivage -Méthode irradiante +++

58 Les clichés numériques
La visualisation se fait directement sur console sur un cliché,ou sur CDrom Avantages:Diminuer l’irradiation Homogénéité de contraste Facilité d’archivage

59 Limitation de l’irradiation
Période de croissance Respecter les règles pour les incidences de face Utiliser la numérisation

60 Cliché debout de face Le coté est définit par la convexité
L’amplitude de la scoliose s’apprécie par la méthode de COBB ( VLS-VLI) Vertèbre sommet Les vertèbres limites Amplitude de la courbure est définie en degré Classification selon la localisation Surveillance au cours du traitement.

61 CLASSIFICATIONS KING : INSUFFISANTE , PROFIL NEGLIGE

62 CLASSIFICATIONS Plan frontal: 1 seule courbure :T, T-L,L
2 courbures: T+L,T>L, L<T 3 courbures Plan sagittal: Thoracique: cyphose conservée , , Lombaire: lordose conservée , ,

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65 C7 ouT1? L’équilibre frontal C7-S1est fondamental

66 Etude de la réductibilité: le bending

67 BENDING= LIMITES DE L’INSTRUMENTATION

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69 Cliché debout de face Rotation des corps vertébraux s’apprécie au niveau de la vertèbre sommet

70 Cliché debout de face La statique du bassin

71 Cliché de profil : fondamental
Cyphose dorsale: angle formé par la tangente du plateau supérieur de T4 et plateau inférieur de T12 Lordose lombaire: angle formé entre les plateaux inférieurs de L1 et supérieur de L5 Equilibre sagittal, pelvimétrie+++( IP ,PS, VP,GITE Sagittale )

72 EQUILIBRE SAGITTAL VERTICALE C7 ouT1: juste derrière L5-S1 et têtes fémorales.
PS IP

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74 Age osseux Élément important pour évaluer le potentiel évolutif de la scoliose Plusieurs méthodes surtout test de RISSER NB ne pas confondre entre stade 0 et stade V RISSER est difficile à apprécier sur les grandes cassettes majore l’irradiation

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76 Autres techniques Scintigraphie: scoliose douloureuse
TDM : apprécie la rotation et la déformation de la vertèbre sommet, indiquée devant une scoliose douloureuse, scoliose congénitale grave , analyse de l’état des pièces sous et sus jacentes sur lesquelles seront fixées les matériels chirurgicaux, analyse des déformations thoraciques

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78 IRM analyse de la moelle sur toute sa hauteur: causes neurologiques
Étude de la fosse postérieure pour éliminer une anomalie de Chiari Intéressant dans les scolioses malformatives: cartilage de croissance Recherche de tumeurs medullaires ou osseuses Examen long du fait des courbures

79 ETIOLOGIES

80 Les scolioses idiopathiques
S I Infantile :-3ans,garçon,gauche S I juvéniles:+3ans, fort potentiel évolutif , subit une aggravation rapide à la puberté prise en charge très attentive S I de l’adolescent :+ 10 ans Dorsale à convexité droite( DD) et lombaire gauche ( LG ) rarement thoraco-lombaire+++ Pronostic dépend de l’âge de survenue Scoliose dorsale gauche , lombaire droite , grande Courbure ou courte scoliose secondaire

81 Syringomyélie: -thoracique gauche -signes neurologiques
(réflexes C A - )

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84 Devenir de la scoliose idiopathique chez l’adulte
La scoliose ne s’arrête pas d’évoluer à la fin de la croissance et continue à s’aggraver à un rythme moindre L’évolution entraîne des déformations thoraciques avec insuffisance respiratoire et arthrose vertébrale précoce

85 Les scolioses malformatives
Recherche systématique d’une malformation vertébrale/Les hémi-vertèbres Les défauts de fermeture:fente corporéale sagittale avec 2 hémi-vertèbres Anomalies de segmentation des corps vertébraux ou des arcs postérieurs qui sont scoliogènes Risque d’instabilité mécanique et de complication neurologique fréquent surtout si un élément stabilisateur manque Association fréquente à un dysraphisme

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91 Les scolioses neuromusculaires
Meningocèle myeloméningocèle:diagnostic anténatal par échographie et IRM Moelle attachée:position anormalement basse du cône ou un gros filum qui s’implante dans un lipome dural.anomalies cutanées souvent associées

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93 Les scolioses neuromusculaires
Les malformations de Chiari Chiari I Chiari II Apport de l’IRM+++ Association fréquente à une syringomyélie et à une scoliose

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95 Les scolioses neuromusculaires
La diastématomyélie :la malformation la plus fréquente en cas d’anomalie vertébrale,c’est une fente médullaire médiane IRM, myéloscanne+++ Split notochord syndrome

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100 Les scolioses neuromusculaires
Les syringomyélies:sont associées à des malformations congénitales et peuvent se voir dans les scolioses idiopathiques Chercher une anomalie de Chiari ou une tumeur médullaire:IRM

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102 Les scolioses neuromusculaires
Tumeurs médullaires: astrocyrtome et épendymome. IRM+++. IRM à la moindre anomalie Injection de Gado si syringomyélie

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105 Les scolioses neuromusculaires
Les maladies neuro-musculaires: scoliose en C avec bassin oblique Radio en position d’équilibre

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107 Scoliose dysplasique Les ostéochondrodysplasie
Les maladies de surcharge Les dysplasie ectodermiques: NF1 Maladie de Marfan Maladie D’Ehlers Danlos

108 Les scolioses secondaires
Post radiques Post opératoires Post infectieuses Synostoses costales

109 Les scolioses douloureuses
La douleur est un symptôme d’alerte , toute scoliose douloureuse nécessite une enquête étiologique surtout au niveau du sommet de la scoliose et la concavité de la courbure

110 Attention… Remettre en cause le caractère idiopathique d’une scoliose si : Début précoce Progression rapide Douleur+++ Cyphose inhabituelle Anomalie radiologique Signes neurologiques Courbures thoracique ou cervico-thoracique gauche

111 EVOLUTION-COMPLICATIONS idiopathique + congénitale 85%

112 EVOLUTION

113 COMPLICATIONS Complication neurologique: paraplégie
la rotation vertébrale entraîne une compression médullaire voire une section Complications respiratoires(s thoracique): déformation thoracique ou diminution du diamètre ant-pos Dégénérescence arthrosique

114 COMPLICATIONS Trouble statique:Effondrement surtout quand il existe une composante cyphotique Complication en rapport avecdes lésions associées :malformation cardiaque Géne esthétique

115 A RETENIR… La scoliose est une déformation évolutive
quelle que soit la cause Un virage a ne pas manquer : Pendant la puberté …l’angulation peut quadrupler (x4) Intérêt du dépistage :c’est l’affaire de tous! -Enfant entre ans -Surtout chez les filles -Notion familiale

116 TRAITEMENT METHODES OBSERVATION Kinésithérapie CORSETS CHIRURGIE

117 TRAITEMENT ORTHOPEDIQUE
CORSET PLATRE CORSET SYNTHETIQUE INCONVENIENTS: * contraignant * impact psychologique * escarres * iléus paralytique * amyotrophie

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121 TRAITEMENT CHIRURICAL
PREPARATION TRACTION PRE-OPERATOIRE CHIRURGIE ANTERIEURE CHIRURGIE POSTERIEURE CHIRURGIE ANT + POST

122 TRATEMENT CHIRURGICAL BUTS
EQUILIBRER LE RACHIS DE FACE ET DE PROFIL ARTHRODESE EN POSITION DE CORRECTION INSTRUMENTATION

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126 TRATEMENT CHIRURGICAL INCONVENIENTS
SAIGNEMENTS LESIONS MUSCULAIRES TROUBLES NEUROLOGIQUES INFECTIONS PSEUDARTHROSE DEMONTAGE DU MATERIEL

127 INDICATIONS SCOLIOSES IDIOPATHIQUES
AGE+++ SIEGE DE LA SCOLIOSE IMPORTANCE DE LA COURBURE NIVEAU SOCIO-ECONOMIQUE

128 INDICATIONS JEUNE NOURRISSON: OBSERVATION
PETIT ENFANT< 4 ANS: URGENCE THERAPEUTIQUE CORSET AVANT LA PUBERTE( JUVENILE ): CORSET SI ANGLE > 30° PERIODE PUBERTAIRE: *< 40° : CORSET *> 40° : SOUVENT CHIRURGIE

129 SCOLIOSE MALFORMATIVE
MALFOMATION DE LA CHARNIERE T-L OU L-S: CHIRURGIE PRECOCE ANS THORACIQUE: OBSERVATION

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134 CONCLUSIONS SCOLIOSE: DEFORMATION DANS LES TROIS PLANS DE L’ESPACE
DIAGNOSTIC CLINIQUE: GIBBOSITE = SCOLIOSE PATHOLOGIE EVOLUTIVE: DEPISTAGE SCOLIOSE=SYMPTOME ETIOLOGIE

135 CONCLUSIONS SCOLIOSE IDIOPATHIQUE: LA+ FREQUENTE , PAS DE DOULEUR,
PAS DE RAIDEUR,PAS DE SIGNES NEUROLOGIQUES SCOLIOSE THORACIQUE GAUCHE OU A GRANDE COURBURE ATTEINTE MEDULLAIRE IRM

136 CONCLUSIONS IMAGERIE: RACHIS ENTIER +++ DIAGNOSTIC POSITIF+ETIOLOGIQUE
+ EVOLUTION AGGRAVATION EN PERIODE PRE ET PERI-PUBERTAIRE TRAITEMENT LONG -MAL ACCEPTE CONTRAIGNANT -COMPLICATIONS DEPISTAGE PRECOCE

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