Prise en Charge des Insuffisances Respiratoires Aiguës au cours de la.

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1 Prise en Charge des Insuffisances Respiratoires Aiguës au cours de la Myasthénie et du Guillain-Barré Chiche Laurent Président Général du C.I.D.R.E. Comité des Inscrits au DESC de RéaMed Excédés

2 Caractéristiques Communes
Possibilité d’aggravation rapide Parenchyme pulmonaire sain (hors inhalations) Physiopathologie immunologique établie Grandes chances de récupération totale de la fonction ventilatoire

3 LE PLAN DIAGNOSTIC ? INTUBATION et ( VENTILATION )
TRAITEMENT SPECIFIQUE DIAGNOSTIC ? SEVRAGE

4 syndrome de Guillain-Barré

5 Diagnostic du SGB (Interrogatoire) Examen (ROT-/ PFP/ SNAutonome)
LCR (! <7 jours) EMG Associations : CMV, HIV, Campylobacter … vaccin anti-grippe

6 Hugues Lancet 2005

7 Prise en charge du SGB 1- Intuber au bon moment
2- Traitement spécifique 3- Traitement et prévention des complications intercurrentes 4- Sevrage au bon moment

8 1- Intuber au bon moment ! La règle des 20-30-40 Lawn Arch Neurol 2001
CV < 20 ml/Kg Pimax < -30 cmH2O Pemax < 40 cmH2O Facteurs prédictifs cliniques Sharshar CCM 2003 Progression rapide < 7 jours Impossibilité de soulever la tête Atteinte bulbaire, PFP bilatérale Dysfonction SNA inhalation

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10 SGB: Les trois intubations possibles !
Trop tôt …. Arrêt cardiocirculatoire Dysfonction autonome avec hypotensions sévères et troubles du rythme cardiaque Trop tard …. Pneumopathies d’inhalation Orlikowski CCM 2003 Trachéotomie précoce (intubation dîte « Marseillaise »)

11 2- Traitement spécifique
Plasmaphérèses Raphael Cochrane Library 2001 250 ml/Kg J1-J3-J5-J7 ++ > 7 jours 4 = 6 échanges IGIV van der Meche NEJM 1992 0,4 g/ Kg sur 5 jours PAS d’ association Lancet 1997 PAS DE CORTICOIDES Hughes Lancet 1991

12 EQUIVALENCE EP / IGIV

13 3- Complications intercurrentes
Thromboses Pneumonies d’inhalation Rétention urinaire Arythmies cardiaques iléus

14 4- Sevrage au bon moment ! Méthode Chevrolet Am Rev Respir Dis 1991
Début quand CV > 7 ml/Kg Pièces en T progressifs Extubation si CV > 15 ml/Kg pendant 24 heures PI max ? CV > 40% + 8 heures de déventilation

15 MYASTHENIE

16 Diagnostic de la Crise Myasthénique
Myasthénie connue Arrêt du traitement anticholinestérasique Surdosage anticholinestérasique Décompensation par facteur X (infection, médicaments, MAI, chirurgie thymique…) Crise Myasthénique véritable Mode d’entrée dans la maladie (+ rare)

17 Hypersécrétions bronchiques, Bronchospasme, Bradycardie, Vomissements
Myasthénie: méthodes diagnostiques TENSILON IV 2 mg en 15 sec 8 mg 45 sec après Atropine 0,5-2 mg Hypersécrétions bronchiques, Bronchospasme, Bradycardie, Vomissements Interrogatoire Examen Anticorps anti-AchRec +/- anti-MuSK Lennon Neurology 1997 McConville Ann Neurol 2004 EMG (diaphragmatique) Test au Tensilon ? +/- Scanner cervical

18 Myasthénie : prise en charge
1- Identifier un facteur déclenchant 2- Intuber au bon moment 3- Différencier une crise myasthénique d’une crise cholinergique 4- Traitement spécifique 5- Traitement et prévention des complications intercurrentes 6- Sevrage au bon moment

19 1- Identifier un facteur déclenchant
Iatrogènes: B-, aminosides, quinine, benzodiazépines Troubles ioniques Thymome (post-op ou récidive) Arrêt des traitements (test au Tensilon ?) Surdosage en traitement Infections (! Pneumonie inhalation) Hyperthyroïdie

20 2- Intuber au bon moment ! Hypophonie, toux inefficace , encombrement
Polypnée, orthopnée Capacité vitale < 15 ml / Kg ou < 1l ou < 30% théo Mesures répétés Mayer Neurology 1997 PImax < -20 cmH2O et PEmax < + 40 cmH20 GAZOMETRIE !

21 3- Différencier crise « M » et crise « C »
Attendre 4 à 10 jours …. si crise C probable Réintroduction des anti-cholinestérasiques Timing des thérapeutiques spécifiques en fonction Sanders Neurol Clin 1994

22 4- Traitement spécifique
Plasmaphérèses 2-4 litres / 3 par semaines / pendant 2 semaines Colonnes spécifiques Benny 1999, Miyahara 1998 IGIV 0,4 g/ Kg sur 5 jours Moins d’effets secondaires Chastang 1997 Corticoïdes Immunosuppresseurs Thymectomie

23 5- Complications intercurrentes
Thromboses Pneumonies d’inhalation Accès veineux Protection rénale

24 6- Sevrage au bon moment ! Jamais de trachéotomie… sauf parfois !
Éradication des facteurs déclenchants Début du sevrage: Traitement des complications Normalisation de la gazométrie CV + 10 ml / Kg PI max > -20 cm H2O Séances de VS PEP de 4 à 12 heures Pièces en T Critères d’ extubation ? Thomas Neurology 1997 CV > 25 ml / Kg PI max > -40 et PE max > 50 cmH2O

25 SGB et Myasthénie, « même combat en réa ! »
Critères prédictifs d’intubations encore insuffisants Inhalations +++ Cliniques/ CV / Pimax Thérapeutiques immuno-modulatrices efficaces IGIV / EP Modalités de sevrage à mieux définir

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27 CECI EST UN COMMUNIQUE DU C.I.D.R.E.
Commando des Inscrits au DESC de RéaMed Excédés

28 HISTORIQUE Fondation en décembre 2005
But : améliorer les conditions de déroulement du DESC de réanimation Initié par les internes du DESC à la suite de l’affaire du « scandale de Montpellier » Actuellement 55 membres officiels

29 NOS REVENDICATIONS Sujets: au moins 4 semaines à l’avance (au lieu de 2 pour certains inscrits) Listing: mise à jour annuelle ! Amphithéâtre : capacité adaptée au nombre de participants 1 Micro Projection de taille correcte Café le matin au moins Modérateurs réveillés qui orientent les débats +/- hôtels de luxe, call girls, voitures et portables de fonction, ….

30 NOS ACTIONS 1ere avertissement MARDI
2eme et dernier avertissement aujourd’hui ! Futures actions Actions dans la banlieue de la réanimation du Pr JONQUET Friser la crinière du Pr TIMSIT Brûler le « Chaudron » du Pr ZENI Virus informatique dans le PC du Pr Gainnier Gaver de « gras double » tous les Pr ROBERT, GUERIN et FOURNIER Acidose lactique expérimentale chez le Pr BERNARDIN

31 CECI ETAIT UN MESSAGE DU
C.I.D.R.E. DERNIERE EVALUATION VENDREDI