Dr LATTEUX G. Urologue – Ch Le Mans

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1 Dr LATTEUX G. Urologue – Ch Le Mans
Le cancer du rein Dr LATTEUX G. Urologue – Ch Le Mans

2 Épidémiologie (1) 3% des tumeurs malignes de l’adulte
3e cancer en urologie en fréquence 1er cancer urologique en terme de mortalité spécifique (survie à 5 ans de 60 % tout stade confondu) nouveaux cas/an 3 000 décès/an

3 Épidémiologie (2) L’âge moyen est de 70 ans Sexe Ratio de 2h/1F
Augmentation progressive depuis 20 ans 60-70% de découverte fortuite 30 % forme métastatique au diagnostic

4 Facteurs de risques Tabac
Hémodialyse (dysplasie multi-kystique acquise) Transplantés rénaux Facteurs génétiques: maladie de Von Hippel Lindau (VHL) syndrome de Birt-Hogg-Dubé, slérose tubéreuse de Bourneville léiomatose cutanée familiale Obésité HTA

5 Histologie (1) Les tumeurs malignes
Carcinome à cellules claires % (adénocarcinome rénal) Tumeurs tubulo-papillaires 10% Carcinomes à cellules chromophobes 5% Carcinome de Bellini 1% (très péjoratif) Carcinomes sarcomatoides, tumeurs indifférenciées

6 Histologie (2) Tumeurs bénignes Les adénomes oncocytaires (Oncocytome)
Les adénomes papillaires L’angiomyolipome Fréquente 3 composantes : vasculaire, musculaire, adipeux Risque hémorragique

7 Circonstances de découverte
Tumeur asymptomatique > découverte fortuite (60%) +++ Signes urologiques: 40% des cas > Manifestations urologiques: Triade classique= hématurie (macro, totale, isolée et intermittente), douleur et masse lombaire > Signes généraux: asthénie, anorexie, amaigrissement > Localisations secondaires > Syndrome paranéoplasique Hypercalcémie, anémie, polyglobulie, fièvre au long cours… Régressent à l’ablation de la tumeur

8 Histoire naturelle (1) 20 à 30 % des cancers du rein sont d’emblée métastatiques 20 à 30 % le deviendront après traitement, avec un délai moyen d’apparition de 36 mois La croissance d’un cancer du rein est estimée en moyenne à 1 cm/an

9 Histoire naturelle (2) Extension : Extension locale
vers graisse péri-rénale Extension par voie veineuse thrombus tumoral dans la veine rénal, puis vers la VCI et intra cardiaque Extension lymphatique Adénopathies régionales (5%) Extension à distance Métastases+++

10 Sites métastatiques Poumons (50-80%) +++ Foie (10-35%) Os (10-35%)
Cerveau (5%) Surrénale (5%) rein contro-latéral

11 Examens paracliniques
Biologie: +++ Créatinémie (Clairance MDRD) Sd inflammatoire bio ? (VS > 30 ; CRP >50) Anémie? Phosphatases alcalines élevées ? Hypercalcémie? Polyglobulie?

12 Échographie abdominale
Sensibilité 80% Masse tissulaire isoéchogène corticale Recherche de thrombus ? Etudie le foie

13 Scanner TAP avec injection
Masse tissulaire, hétérogène, rehaussement après injection contraste Topographie et taille tumorale Rapports avec éléments de voisinage Cavités excrétrices, nombres artères veines, envahissement graisse, surrénale…. Adénopathies régionales Bilan d’extension (thoraco-abdo-pelvien)

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16 IRM Intéressante pour les petites lésions < 3cm
Bilan d’extension veineux +++ Lors CI au scanner : intolérance aux produit de contraste iodé Ins Rénale

17 Bilan d’extension Si point d’appel clinique : Scanner thoracique
Scanner cérbral Scinti osseuse

18 Classification TNM 2003 TNM 2009 : atteinte de la surrénale = pT4

19 Grade de Führman

20 Prise en charge des formes localisées

21 Place de la biopsie Pas d’indication si aspect typique de tumeur rénale Indications : Doute sur une lésion bénigne Doute si métastase Avant mise en place d’un traitement systémique Avant traitement ablatif Avant surveillance des petites lésions chez patients fragiles

22 Traitement chirurgical (1)
La néphrectomie élargie Ablation du rein, de la graisse rénale et +/- de la surrénale Voies d’abord : Sous costale Lombotomie Coelioscopie Lomboscopie Morbidité: 2 à 14% Mortalité: 3%

23 Traitement chirurgical (2)
Chirurgie laparoscopique

24 Traitement chirurgical (3)
La Néphrectomie partielle Chirurgie conservatrice +++ (épargne néphronique) Tumeurs < cm Indications Cas Cancer sur rein unique Cancers bilatéraux Insuffisance rénale Dès que techniquement envisageable => Contrôle oncologique identique mais gain en survie globale

25 Néphrectomie partielle

26 Complications de la chirurgie
Hémorragie, hématome loge rénale ou de paroi Urinome, surinfection (chir. Partielle +++) Plaie organes adjacents (dig, rate, …) Phlébite Pneumopathie, épanchement pleural, pneumothorax Éventration

27 Options thérapeutiques
Traitements ablatifs : Ablation par radio-fréquence Cryothérapie Autres : ultra-sons focalisés (HIFU), thermo-thérapie, micro-ondes, ablation laser… Abstention-surveillance Indications : Petite tumeur corticale chez patient âgé Tumeurs bilatérales ou sur rein unique Patients à risque génétiques de tumeurs multiples

28 La Radiofréquence Un générateur de fréquence délivre au travers d’électrodes un courant alternatif de haute fréquence Réchauffement tissulaire En cours d’évaluation

29 La Radiofréquence

30 La cryoablation Le principe repose sur des refroidissements tissulaires rapide à -20°C Provoque la mort cellulaire Technique en cours d’évaluation

31 Cas particulier du thrombus cave
10 % vs 50 % de survie à 5 ans si résection de la tumeur. Double équipe: Urologue Vasculaire +/- Cardiaque

32 Traitement des formes métastatiques

33 Traitement des stades métastatiques
Survie Globale était de 10 mois jusqu’en 2005 Immunothérapie : interféron alpha (IFNα) Interleukine 2 (IL-2) Seulement 20% de réponse complète Toxicité importante

34 Thérapies ciblées Depuis 2006, arrivée progressive de plusieurs molécules anti-angiogéniques Inhibent la néo-angiogénèse tumorale 6 molécules disponibles en 2011 Gain de survie !! Survie Globale = 40 mois Survie Sans Progression = 27 mois

35 Place de la chirurgie en situation métastatique
Néphrectomie recommandée si patients est de pronostic bon ou intermédiaire (classification de Motzer) Augmente la Survie Spécifique Chirurgie des métastases: Si métastase unique et exérèse complète réalisable

36 Surveillance Suivi prolongé = 10 ans Examen clinique
Scanner abdomen et thorax