Maladies Infectieuses

Présentation au sujet: "Maladies Infectieuses"— Transcription de la présentation:

1 Maladies Infectieuses
Tuberculose Jean Paul Stahl Maladies Infectieuses Université Joseph Fourier CHU de Grenoble

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3 Définitions Tuberculose = infection par le bacille de Koch BK - Mycobacterium tuberculosis hominis BK famille des mycobactéries Mycobacterium species nombreuses espèces (54) 3 espèces impliquées dans la tuberculose (BK le + fréquent) autres espèces : mycobactéries atypiques = opportunistes ou non, pathogènes pour l ’homme.

4 Définitions Tuberculose-infection infection par le bacille sans signe de maladie évolutive Tuberculose-maladie infection active responsable d ’une maladie évolutive

5 Epidémiologie BK, 1ère bactérie pathogène pour l ’espèce humaine
1/3 pop. mondiale infectée - 2 milliards 20 millions de cas de tuberculose active 10 millions de nouveaux cas dont 3,5 millions bacillifères 3 millions de morts, 1er rang des décès de cause infectieuse

6 Epidémiologie Tiers-monde +++ Urgence mondiale (OMS 93) 95% morbidité
98% mortalité > 80% des cas mondiaux dans 22 pays Urgence mondiale (OMS 93) démographie des pays pauvres, absence de programme de lutte, immigration épidémie VIH plus de souches multirésistantes, épidémies nosocomiales

7 Epidémiologie En France
maladie à déclaration obligatoire, N°27 déclarés dans 50 à 70 % des cas 5363 cas déclarés en 2004 incidence : 9.2 / habitants / an Ile-de-France: 47% des cas pour 19% de la population (incidence 27.2, Paris: 34.9), PACA: 11, Nièvre: 13.8 et Finistère: 10.2 22/ âgés de plus de 75 ans 80 méningites en 2004, dont 2 enfants < 5 ans

8 Epidémiologie (incidences pour 100.000)
Population d’origine étrangère: 57.2 Si nationalité étrangère, risque élevé entre 25 et 39 ans < 15 ans étrangers: 14.2 vs 1.3 si pas étrangers Population autochtone: 6.2 Evolution des cas 1997 – 2003: - 6% autochtones, + 8% étrangers

9 Enfants à risque Nés dans un pays de forte endémie
Un parent au moins originaire de ces pays Séjour de plus de 3 mois en pays d’endémie Antécédents familiaux de tuberculose Enfant jugé à risque par le médecin (critères socio-économiques le plus souvent) Ces enfants = 12% des enfants de France ( environ)

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20 Arrêt du BCG si Tuberculose bacillifère < 5/ (France: 4.6, 5.7 corrigé) Méningites BK < 1/10 millions sur 5 ans (France: 0.4/ )

21 Suède: arrêt en 1975

22 Si arrêt du BCG 320 cas supplémentaires/an
75% chez des enfants à risque

23 Si vaccination de 95% des enfants à risque
80 tuberculoses additionnelles Evite ¾ des cas évités par le BCG actuel Diminue de 85% les effets secondaires (évite 10 des 12 BCGites actuelles)

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26 Pathogénie Réservoir du BK : exclusivement humain Transmission :
inter-humaine par voie aérienne (gouttelettes en suspension

27 Pathogénie Contamination inter-humaine par voie aérienne / gouttelettes en suspension Phagocytose par macrophage alvéolaire Réponse inflammatoire locale non spécifique : destruction 90-95%, granulome épithélioïde, nécrose caséeuse, calcification activation CD4 (Th1) (immunité cellulaire) par CPA, production IFN gamma, action cytotoxique

28 Bactériologie Famille : Mycobacteriaceae, genre Mycobacterium, 54 espèces Aérobie strict BAAR +, coloration de Ziehl-Neelsen Croissance lente en 2 à 8 semaines BK : réservoir strictement humain

29 Primo infection tuberculeuse
1er contact avec le bacille Incubation : 1 à 3 mois Le plus souvent silencieuse = primo-infection latente Parfois : fièvre, AEG modérée, érythème noueux, kérato-conjonctivite = primo-infection patente Diagnostic : notion de contage, virage de l ’IDR (HSR), parfois nodule parenchymateux (chancre d ’inoculation) et ADN médiastinale homolatérale Guérison spontanée (95%) ou maladie (5%)

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31 Tuberculose pulmonaire commune
Dissémination bronchogène à partir du chancre Régions les mieux ventilées : lobes supérieurs, segment apical des lobes inférieurs Fièvre vespérale, AEG, sueurs nocturnes, toux, expectoration hémoptoïque Radio : infiltrat des sommets parfois excavés, caverne, nodule pseudo-tumoral (tuberculome) Forme contagieuse +++ : 7 sujets contaminés en moyenne en 1 an

32 Cas clinique N°1 Elève SF, 22 ans, stage il y a 3 mois en Pédiatrie
non fumeuse, T° fébricule tenace à 38°C, AEG, pas de toux, sueurs nocturnes Vaccinée, contrôlée à 9 mm IDR à 19 mm

33 Cas clinique N°1

34 Cas clinique N°2 Jeune homme, 21 ans, très sportif,
Découverte d ’examen systématique pour inscription à l ’UFRAPS Excellent état général

35 Cas clinique N°2

36 Cas clinique N°3 Homme de 48 ans, d ’origine espagnole, maçon, au chômage, ATCD de tuberculose, il y a 15 ans en Espagne altération EG ++, toux, expectoration, hémoptysie T°38°, IDR 28 mm

37 Pathogénie des hémoptysies

38 Cas clinique N°3 Coupes TDM

39 Cas clinique N°4 Homme de 52 ans, SDF,
a « fait » tous les services de Pneumologie de l ’Hexagone ATCD de tuberculose, traitement jamais bien pris, multi résistante EG peu détérioré

40 Cas clinique N°4

41 Formes aiguës de la tuberculose
Miliaire tuberculeuse dissémination hématogène atteinte possible de tous les organes (poumon, rein, foie, méninges, péricarde, moelle osseuse,…) fièvre prolongée, puis dyspnée, signes neuro-méningés, douleurs abdo,… parfois suraiguë : SDRA radio: infiltrations micronodulaires diffuses (1 à 2 mm) en grain de mil peu bacillifère (ED <0), IDR <0 Pneumonie tuberculeuse

42 Cas clinique N°5 Femme de 32 ans, agricultrice,
T° 38,5 à 40°, baisse EG, IDR -

43 Cas clinique N°5

44 Localisations extra-thoraciques de la tuberculose
Tuberculose ganglionnaire (fistulisation) Spondylodiscite tuberculeuse (Mal de Pott) Pleurésie et péricardite tuberculeuses Méningo-encéphalite Uro-génitale Laryngée Surrénale...

45 Diagnostic Imagerie Bactériologie
ED : coloration de Ziehl-Neelsen Culture sur milieu de Löwenstein-Jensen, 2 à 6 semaines Cultures sur milieu liquide (Bactec), 1 à 2 semaines PCR antibiogramme systématique Anatomopathologie granulome épithélioïde et giganto-cellulaire avec nécrose caséeuse

46 Traitement Résistance primaire Résistance secondaire
chromosomique par mutation : spontanée, héréditaire, rare, spécifique d ’un ATB élevée pour la streptomycine Résistance secondaire bacilles soumis à une pression de sélection souche multirésistante si R à INH et RMP ==> mortalité 70 à 90%

47 Traitement 3 grands principes polychimiothérapie
prise unique quotidienne, le matin à jeun régularité des prises et observance ATB actifs sur toutes les populations de BK intracellulaire extracellulaire intracaséeux

48 Traitement ISONIAZIDE (INH), Rimifon®
bactéricide / BK intra et extracellulaire toxicité hépatique ++ polynévrite, troubles digestifs, algodystrophie, syndrome lupique RIFAMPICINE (RMP), Rifadine® bactéricide / BK intra et extracellulaire + caséum inducteur enzymatique accident immuno-allergique: Sd pseudo-grippal, rash cutané, cytopénie coloration rouge des liquides biologiques

49 Traitement PYRAZINAMIDE (PRZ), Pirilène®
bactéricide / BK intracellulaires macrophagiques toxicité hépatique +++ hyperuricémie, troubles digestifs, rash cutané ETHAMBUTOL (EMB), Myambutol® bactériostatique, actif sur les BK des cavernes / macro toxicité oculaire, névrite optique rétro-bulbaire) AUTRES aminosides (streptomycine, amikacine, kanamycine) fluoroquinolones rifabutine..

50 Traitement Tuberculose-maladie ou PIT patente:
tri ou quadrithérapie - 6 mois : INH+RMP+PRZ, Rifater® - 2 mois ( EMB) INH+RMP, Rifinah® - 4 mois, trithérapie - 9 mois : INH+RMP+EMB - 3 mois INH+RMP - 6 mois PIT latente : INH+RMP - 3 mois ou INH seul - 6 mois

51 Surveillance du traitement
Bilan pré-thérapeutique NF, iono-créat, uricémie, BH, bilirubine, voire sérologie virales ex. ophtalmo avec vision des couleurs Surveillance tolérance clinique bio / sem pdt 1 mois, / 15j pdt 2ème mois / mois ensuite efficacité : EG, Sd inflammatoire, négativation ED, évolution radio

52 Prévention BCG = bacille de Calmette et Guérin M. bovis
vaccin vivant atténué, administration intradermique prévention des formes graves de l ’enfant : miliaire (efficacité 50%), pneumonie, formes neuro-méningées (efficacité 80%) prévention tuberculose pulmonaire commune très inconstante Obligatoire en France, pour l’instant, avant 6 ans ou entrée en collectivité Virage IDR à partir du 3ème mois CI si ID cellulaire (VIH++) : risque de BCGite

53 Prévention Prévention de la transmission : isolement, port d ’un masque, déclaration à la DDASS Dépistage de l ’entourage : examen clinique, IDR, Radio pulmonaire Chimioprophylaxie primaire sujets contacts non vaccinés IDR- (enfants) : bialan négatifs : INH + RMF, 4 mois à 3 mois : IDR-, RP normale : vaccination IDR+ et/ou RP anormale : poursuite INH 3 mois

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