FICHE INSCRIPTION JEUNES

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1 FICHE INSCRIPTION JEUNES
Groupe entrainement 2017 2018 Nom : ………………………………… Prénom : …………………………………………………… Date de Naissance : …….….../ .…………. / …………………. Lieu de naissance : ……………..…………………. Nationalité : …………………… Droitier / Gaucher / Ambidextre Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………… CP…………………………………Ville : ………………………………………………………..……… Tél. Fixe : …………………………………………… Téléphone portable tuteur : …………………………………………… Téléphone portable joueur : …………………………………… Mail Tuteur : Mail Licencié : Transport Gymnase / Lieu d’activité Je confie mon enfant au responsable de son équipe pour les trajets gymnase / lieu de compétition et d’activité Oui.. r Non.. r Information Droit à l’image Des photos de groupe pourraient être faites lors des évènements sportifs et paraître sur le site internet de l’association ou tout autre support de communication ( journaux, TV…). Si vous ne souhaitez pas que votre enfant y figure, merci de nous l’indiquer par courrier à l’inscription. Accident ( à remplir par tous les adhérents) Je, soussigné(e), ………………………………………………..………… Père, Mère, Tuteur (rayer la mention inutile) de l’adhérent ……………………………………………………...… autorise formellement les responsables de IDA Handball, durant les entraînements, matches, ou tout autre évènements du club, à faire appel à un médecin si la santé de l’adhérent le nécessite et à faire pratiquer, le cas échéant, tout examen complémentaire et intervention nécessités par l’état de santé et prescrit par le médecin. Fait à ………………………………………………………………… Le ………/ …………. / ……………… Signature de l’adhérent et des parents / responsables légaux précédée de la mention «  lu et approuvé » Partie réservée au club CATEGORIE TARIF / ANNEE DE NAISSANCE r 2000 à : jeunes = 140€ r 2007 à 2011 : enfants = 110€ DOSSIER INSCRIPTION Certificat Médical………………..….. r Autorisation parentale FFHB….. r Mineurs Caution Trsp (30€…….…...r MONTANT Cotisation…………..………...€ Participations : - 25 € Passeport (habitants IDA) caution r n°…………………………..………. - 15 € Chèque Jeune Isère Sport caution r reçu r - 30 € carte M’RA..n° = caution r saisi r …………… = Reste à payer : ……………………………€ Montant en Chèque(s)… Montant Espèce……….….…………………….... Chèques Vacances / Coupon Sport ANCV ……… Nouvel adhérent : Copie P I.………………….....… r 1 Photo………………….………....r