Veuillez joindre un Relevé d’Identité Bancaire de ce compte.

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1 Veuillez joindre un Relevé d’Identité Bancaire de ce compte.
Le règlement des cotisations s’effectue par prélèvement automatique sans frais. Veuillez joindre un Relevé d’Identité Bancaire de ce compte. Appartement : étage Maison Chambre hospitalière Je suis externe : 1 pièce d’une surface de : (capital assuré €) 2 pièces (capital assuré €) Si votre habitation comporte plus de 3 pièces : contactez-nous pour un devis approprié à vos besoins au 3233*. Propriétaire/Copropriétaire Locataire Occupant sans titre Colocataire Médecine Chirurgie dentaire Pharmacie Faculté ou établissement : Année d‘études : P D D D D4 Date prévue du diplôme : Si vous êtes locataire ou colocataire et que votre contrat a plus d’un an, la résiliation de votre précédent contrat peut être faite en application des dispositions de la loi Hamon (L du Code des assurances). La MACSF est tenue de se charger de la procédure de résiliation. Vous devez lui donner un mandat à cet effet. Êtes-vous ou étiez-vous assuré pour cette habitation ? Oui Non Si oui, auprès de quelle société ? N° de police : Pour quelle raison l’assurance a-t-elle pris fin ? Nombre de sinistre(s) ces 5 dernières années : À partir de 3 sinistres : contactez-nous au 3233*. Toutes les portes d’accès à l’habitation et aux dépendances communicantes doivent être munies d’une serrure de sûreté. Dans les ensembles collectifs les portes de caves doivent être pleines et munies de 2 serrures de sûreté. Appartement en étage : les fenêtres, portes fenêtres et toutes parties vitrées doivent être munies de fermetures. Appartement en rez-de-chaussée ou maison : les fenêtres, portes fenêtres et toutes parties vitrées à moins de 3 m du sol doivent être munies de volets ou persiennes, ou de verre feuilleté retardateur d’effraction (minimum 44.2) ou de barreaux espacés au maximum de 17 cm (12 cm recommandé). Adresse du risque à assurer : Code postal : Ville : * Prix d'un appel local depuis un poste fixe, ce tarif est susceptible d'évoluer en fonction de l'opérateur utilisé. Conformément à la loi « Informatique et libertés » n° du 06/01/1978 modifiée, l'assuré dispose d'un droit d'accès, d'opposition et de rectification des données nominatives le concernant en écrivant à l'adresse suivante : MACSF, Direction Juridique, 10 cours du Triangle de l'Arche, TSA 40100, LA DEFENSE CEDEX. Les données nominatives recueillies sont nécessaires à la gestion des contrats et à l'exécution des services souscrits. À ce titre, la MACSF communiquera des données le concernant à ses prestataires, mandataires et réassureurs pour les besoins des contrats. Sauf opposition, ces données pourront être communiquées aux autres sociétés du Groupe MACSF, ainsi qu'à ses partenaires, à des fins de prospection commerciale. MACSF assurances - SIREN n° Société d'Assurances Mutuelle - Entreprise régie par le Code des Assurances - Siège social : Cours du Triangle - 10 rue de Valmy - 92800 PUTEAUX - Adresse postale : 10 cours du Triangle de l’Arche - TSA LA DEFENSE CEDEX - France IMPORTANT Un mandat de prélèvement SEPA vous sera adressé par courrier à nous renvoyer signé. Type Nombre de pièces Qualité Antécédent Protection contre le vol Je suis ETUDIANT EN SANTE Vous souhaitez assurer votre résidence principale : Règlement des cotisations BIC IBAN BIC /IBAN à renseigner obligatoirement ci-dessous : Je soussigné, certifie que toutes les réponses faites au présent questionnaire sont à ma connaissance sincères et exactes : Signature du souscripteur Fait à : Le : BULLETIN DE SOUSCRIPTION Etudiant en Pharmacie ASSURANCE MULTIRISQUE HABITATION N° de sociétaire MACSF : M Mme Nom : Prénom(s) : Nom de jeune fille : Situation de famille : Célibataire Marié Concubin/Pacsé Veuf Divorcé Adresse fiscale : Code postal : Ville : Date de naissance : Commune de naissance* : Dpt* : Pays : * Si vous êtes né(e) à l’étranger, indiquez le pays de naissance 99 en code département. Tél. privé : Tél. professionnel : Tél. portable : E.mail (professionnel) : E.mail (personnel) : Les actions promotionnelles sur nos contrats d’assurance peuvent vous être communiquées personnellement par mail ou SMS. Si vous ne le souhaitez pas, cochez la case ci-contre Identité du souscripteur

2 DES TARIFS PRIVILÉGIÉS POUR LES INTERNES
ASSURANCE MULTIRISQUE HABITATION DES TARIFS PRIVILÉGIÉS POUR LES INTERNES DES TARIFS AVANTAGEUX Studio T1 au T2 : 4 €/mois(1) MACSF partenaire de • INFORMATIONS GÉNÉRALES Un contrat d'assurance proposant l'indispensable pour assurer votre logement constitué de 1, 2 ou 3 pièce(s)(2). • GARANTIES Dans les conditions et limites prévues aux conditions générales et particulières, votre contrat Multirisque habitation garantit votre habitation et son contenu ainsi que votre Responsabilité civile vie privée. (1) Hors colocation. En cas de colocation : 5.25 €/mois (2) Si vous souhaitez souscrire des garanties spécifiques (panne électroménager, objet de valeur...) : contactez-nous pour un devis approprié à vos besoins au 3233 (prix d'un appel local depuis un poste fixe. Ce tarif est susceptible d'évoluer en fonction de l'opérateur utilisé). • DES CONSEILLERS À VOTRE DISPOSITION SUR RENDEZ-VOUS INCENDIE ET ÉVÉNEMENTS ANNEXES DOMMAGES ÉLECTRIQUES TEMPÊTE, GRÊLE, AVALANCHE, NEIGE SUR TOITURES DÉGÂTS DES EAUX ET GEL VOL À L'INTÉRIEUR DES BÂTIMENTS ASSURÉS DÉTÉRIORATIONS IMMOBILIÈRES BRIS DE GLACES CATASTROPHES NATURELLES / CATASTROPHES TECHNOLOGIQUES ATTENTATS ET ACTES DE TERRORISME / EMEUTES ET MOUVEMENTS POPULAIRES GARANTIES COMPLÉMENTAIRES RESPONSABILITÉ CIVILE DU LOCATAIRE OU DE L'OCCUPANT / RESPONSABILITÉ CIVILE DU PROPRIÉTAIRE D'IMMEUBLE RESPONSABILITÉ CIVILE VIE PRIVÉE PROTECTION FAMILIALE DÉFENSE PÉNALE ET RECOURS SUITE À ACCIDENT ASSISTANCE Y compris : recherche de fuites, refoulement d'égout, gel, dommages causés par les eaux de ruissellement y compris sur antennes et paraboles Frais annexes, frais de relogement provisoire Agence de Lyon 105 Rue Garibaldi Lyon Tél Horaires d’ouverture : Lundi-Mercredi-Jeudi-Vendredi 9h15-12h15/13h30-17h30 Mardi 9h15-11h45/14h15-17h30