Traitement de l’accès pernicieux palustre

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1 Traitement de l’accès pernicieux palustre
Julien PASCAL Clermont Ferrand DES AR 2 DESC 1 Saint Etienne Juin 2009

2 Epidémiologie En France : 2006 : 5270 cas, 20 décès
82% à Plasmodium falciparum 90% viennent de l’Afrique sub saharienne Age médian : 32 ans, 2 hommes pour 1 femme En France : sujets non immunisés Paludisme d’importation Paludisme autochtone – accidentel (13 entre 98 et 2000)  (a proximité aéroport, transfusion, greffe, AES, paludisme congénital) PALU GRAVE Incidence : 127 cas en 2006 (= 2 – 3%) La plupart des cas à P. Falciparum (P Vivax) Barcus et Al Am J Trop Med Hyg 2007 (indonésie)

3 Physiopathologie Transmission par l’anophèle femelle, dans les zones tropicales. Incubation : P Falciparum jusqu’à 2 mois, P vivax jusqu’à 3 ans Parasite  foie, multiplication, éclatement des hépatocytes parasités, libérant les mérozoïtes dans le sang  Hématies Cytoadhérence : GR parasités adhèrent / cellules endothéliales  Obstruction capillaire jamais complète  Neuropalu : récupération quasi complète Réponse humorale Réaction immunitaire avec activation macrophagique et lymphocytes T  élévation cytokines pro inflammatoires Activation plaquettes et coagulation rares CIVD mais activation P et coagulation

4 Clinique Tout syndrome fébrile chez un voyageur au retour des tropiques est un palu jusqu’à preuve du contraire Primo invasion : Fièvre Polyalgies (céphalées, myalgies, arthralgies) Troubles digestifs (anorexie, vomissements, diarrhée) Hépatosplénomégalie (cycle intra hépatique plasmodium)

5 Biologie NFS : anémie hémolytique, thrombopénie, CIVD Iono - cytolyse
LDH Bilan spécifique Frottis sanguin Goutte épaisse Antigénémie palustre : HRP2 et pLDH PCR 

6 Paludisme grave Recommandations pour la pratique clinique SPILF-SRLF 2007

7 Paludisme grave – Facteurs pronostiques
Facteur pronostiques : Coma Etat de choc DRA Acidose métabolique (anémie, dysfonction mitochondriale, convulsions répétées, choc septique) Moins pronostiques : Insuffisance rénale Hyperparasitémie Saignement Non pronostiques : hypoglycémie anémie convulsions hémoglobinurie (très rare dans le palu d’importation (forme hyperparasitaire) Van genderen et Al J Travel Med 2005

8 Paludisme grave Quand hospitaliser en réanimation?
Au moins 1 facteur diagnostique de palu grave Terrain : Age co morbidités femme enceinte (risque +++ d’œdème pulmonaire et d’hypoglycémie) Recommandations pour la pratique clinique SPILF-SRLF 2007

9 Palu grave - traitement symptomatique
Neurologique Diagnostics différentiels : hypoglycémie - méningite – méningo encéphalite Coma: Prévention des ACSOS, osmothérapie si oedème Imagerie pendant neuroPalu : très souvent normale PIC CI du fait du risque hémorragique  DTC Convulsions : BZD en prévention secondaire (Fosphénytoïne Ci) Cardiovasculaire Hypovolémie (fièvre, vts, diarrhée) Dysfonction myocardique rare PEC idem / Choc septique Profil hémodynamique hyperkinétique (sepsis like)  NA Infection bactérienne dans 30 – 50% ce d’autant que PEC initiale en zone endémique….

10 Palu grave - traitement symptomatique
Respiratoire Œdème pulmonaire lésionnel pneumopathie bactérienne, d’inhalation, surcharge Ventilation : SDRA like Hépatique Insuffisance hépatocellulaire aigue induite par palu rare (hépatite virale aigue) Néphrologique NTA : hémolyse, hyperviscosité sanguine (déshydratation)  EER Atteinte glomérulaire rarissime Hémato CIVD  PFC Thrombopénie (lyse intravasculaire, séquestration splénique) : même profonde, risque hémorragique faible  CPA si P < 10 – 20 000 / mm3 Anémie : souvent d’emblée chez l’enfant, chez l’adulte, rechercher une rupture de rate, une fièvre bilieuse hémoglobinurique Planche et Al. Curr Opin Infect Dis 2005

11 Palu grave - traitement symptomatique
L. Mathon et Al AFAR 1999 Riddle et Al CID 2002 Exsanguinotransfusion, diminue la parasitémie Pas d’argument qui en justifie l’utilisation (Grade C) Corticoïdes : non recommandés (Grade A) Chélateurs du Fer : Smith et Al. Cochrane database 2000 : NSgnificatif NAC Cyclosporine A : pas d’effet sur la mortalité Anti TNF α Relation taux de TNF α et pronostic Résultats discordants : gambie : augmente les séquelles neuro Thailande : amélioration rapide EPO : Efficacité dans le neuropalu chez le rat pas de données chez l’homme, à voir … Watt et Al. Q J Med 2002 Grau et Al. Immunology 1987 Kwiatkowski Q J Med 1993 Van Hensbroek et Al. J Infect Dis 1996 Looareesuwan et Al. Am J Trop Med Hyg 1999 Kaiser et Al CID 2006

12 Traitement anti malarique
Quinine IV (72h IVSE, puis relai per Os si possible (IV = Per os), 7jours TTT) pas de risque abortif chez la femme Elimination rénale 20%, hépatique 80% Dose de Charge (16 mg/kg en 4h, dilué dans G5 ou G10%) dose max = 1500 mg Dextros horaires DC Contre indiquée si : traitement curatif par quinine, traitement par méfloquine, FBH, Qtc > 25% normale Surveillance +++ si : Sujet agé, Cardiopathie, hypokaliémie, Association / médicament allongeant le QT PUIS

13 Traitement anti malarique - quinine
24 mg / Kg en 24h, à débuter 4h après la fin de la dose de charge (dose max = 2000 mg / j) + perfusion G5% - G10% (Quinine  hypersécrétion d’insuline) Dextro / 4h Surveillance Patient scopé ECG Quotidien (arrêt quinine si TdR, TdC, allongement QTc > 25%) Surveillance glycémie (horaire pendant DC, /4h pendant IVSE) Dosage quininémie quotidienne pendant les 72 premières heures (objectif 10 – 12 mg / L) Cardiotoxicité quand quininémie > 15 – 20 mg / L Parasitémie : surveillance jusqu’à négativation (peut augmenter pendant les 24 1ères h (schizonticide)

14 Traitement anti malarique
Dérivés de l’artémisine (artémether – artésunate) = schyzonticide d’action plus rapide / quinine, meilleure tolérance Métaanalyse Trans R Soc Trop Med Hyg 2001  arthémeter / quinine : NS / mortalité, durée coma, séquelles neuro, durée fièvre Hien et Al NEJM 1996: en zone endémique (vietnam : traitements équivalents, supériorité NS artéméter) En France : en ATU chez l’adulte : arthémeter :  3.2 mg/ kg à J1, puis 1.6 mg / kg / j jusqu’à J7 Allergie / quinine Fièvre bilieuse hémoglobinurique Troubles de conduction Retour d’une zone de quininorésistance

15 Traitement anti malarique
Autres antibiotiques = parasitoSTATIQUES, ne jamais utiliser seuls N’utiliser uniquement si suspicion de souche de sensibilité diminuée / quinine (jungle, asie du sud est, amazonie, extrême orient) Doxycycline et clindamycine contre indiqués chez la femme enceinte  erythromycine

16 Traitement antimalarique chez l’enfant
Quinine : pas de dose de charge : risque ++ de cardiotoxicité et d’occulotoxicité chez les nourrissons) 24 mg / kg / j dans G5% patient scopé Quininémie à H24 traitement, relai per os, durée = 7 jours Dérivés de l’artémisine : que des essais en zone endémique recommandation de l’OMS : Quinine = D.A. (grade A) World Health Organization. Severe falciparum malaria. Trans R Soc Trop Med Hyg 2000 Demi vie courte  Risque de rechute  relais par méfloquine (action synergique in vitro) Wilairatna Am J Trop Med Hyg 2000

17 Fièvre bilieuse hémoglobinurique
Piège diagnostic et thérapeutique car PEC thérapeutique très différente / palu grave Clinique Fièvre Hémoglobinurie après prise d’amino alcool (quinine, halofantrine, méfloquine, lumefantrine) Hémolyse intraVasculaire (par P Falciparum et aminoalcools) Anémie Hb < 5 g / dL P < 80 000 / mm3 LDH > 4000 Parasitémie basse

18 Fièvre bilieuse hémoglobinurique
Traitement Quinine contre indiquée car entretient et aggrave l’hémolyse Traitement anti parasitaire : Proguanil – atovaquone = malarone ® ou Sulfadoxine – pyrimethamine = fansidar ® Traitement symptomatique Transfusion (peu efficace et mal toléré - hémolyse immédiate) Corticothérapie.. ? Traitements symptomatiques (EER – VAM) Informer du risque de récidive et contre indication absolue aux aminoAlcools

19 Merci…