Recrutement alvéolaire dans le SDRA.

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1 Recrutement alvéolaire dans le SDRA.
JM Constantin CHU Clermont-Ferrand

2

3 Dérecrutement alvéolaire

4 Perte de gaz

5 Déficit en surfactant Greene Am J Resp Crit Care Med 1999

6 Poids du coeur Malbouisson Am J Resp Crit Care Med 2000

7 iatrogénie FiO2 = 0.3 FiO2 = 1 Lu, Am J Resp Crit Care Med 2000

8 Excès de tissus

9 Ware & Matthay NEJM 2000

10 Diminution de la Cl. Alvéolaire
Ware et al. AJRCCM 2001

11 Remplissage vasculaire
ARDSnet NEJM 2006

12 Perte d’aération + Excès de tissus = Dérecrutement Alvéolaire

13 Dérecrutement Recrutement

14 PEEP Manœuvre de recrutement Dérecrutement

15 Effets de la PEEP Evite le dérecrutement
S’oppose au collapsus bronchiolaire S’oppose aux forces de compression extrinsèques Plus efficace dans les zones non-dépendantes Effets dépendants de la morphologie pulmonaire

16 Manœuvres de recrutement alvéolaire dans le SDRA
Qui ? Comment ? Quand ?

17 Qui ? Pulmonaire VS Extra-Pulmonaire ? Pelosi AJRCCM 1999

18 Qui ? Thille Anesthesiology 2007

19 Qui ? Grasso Anesthesiology 2002

20 Qui ? Grasso Anesthesiology 2002

21 Qui ?

22 Qui ? 15 patients. Mesure Cl alvéolaire
Constantin et al. Anesthesiology 2007

23 Qui ? CT-scan 2 CT-scan 4 CT-scan 3 CT-Scan 1 ≈ 5’ ≈ 5’ 35’’ 5’ 5’ 5’
40cmH20 / 40’’ 5’ 5’ PEEP= LiP+3 PEEP= LiP+3 ZEEP GDS HMDM PetCO2 P/Vcurve ZEEP/PEEP  CRF GDS HMDM PetCO2 … P/Vcurve ZEEP/PEEP  CRF GDS HMDM PetCO2 … P/Vcurve ZEEP Costantin Crit Care Med 2010

24 Qui ? ZEP PEP MRA PaO2/FiO2 mmHg *$ *$ * Costantin Crit Care Med 2010

25 Qui ? R.M ZEP PEP + 10 PEP + 10

26 Qui ? R.M ZEP * PEP + 10 PEP + 10

27 Qui ? ZEP R.M PEP + 10 PEP + 10

28 Qui ? ZEP R.M PEP + 10 PEP + 10

29 Qui ? ZEEP PaO2= 171 mmHg MRA PaO2= 344 mmHg PEP=11 PaO2= 340 mmHg

30 Qui ? **

31 Comment ? CPAP 30 à 60 cmH20 30 à 60 s Richard COCC 2003
Constantin Reanim 2004 Fan AJRCCM 2008

32 Comment ? CPAP 30 à 60 cmH20 30 à 60 s Richard COCC 2003
Constantin Reanim 2004 Fan AJRCCM 2008

33 Comment ? Richard COCC 2003 Constantin Reanim 2004 Fan AJRCCM 2008

34 Comment ? Richard COCC 2003 Constantin Reanim 2004 Fan AJRCCM 2008

35 Comment ? Constantin crit care 2008

36 Comment ? Constantin crit care 2008

37 Comment ? Constantin crit care 2008

38 Comment ? Constantin crit care 2008

39 Comment ? CPAP < eSigh Pression adaptée à la mécanique ventilatoire
Durée prolongée

40 Quand ? Fan AJRCCM 2008

41 Quand ?

42 Quand ?

43 Quand ? Grasso Anesthesiology 2002

44 Quand ? Pré-inclusion 10 à 30 min 3 min Pré-O2 5 min 30min IOT MRA
GDS N°3 Hémocultures 5 min GDS N°4 Hémocultures Troponine H6 30min GDS N°1 Hémocultures Troponine GDS N°2 O2 ou VNI PaD > 50 mm Hg Standard ou VNI VT= 6-8 ml/kg FR= c/min PEP= 5; FiO2= 1

45 Quand ?

46 Quand ? Constantin Crit Care 2010

47 Quand ? JC Richard….L Brochard AJRCCM 2001

48 Stewart Brochard Brower Amato 38 37
NEGATIVES POSITIVES Stewart Brochard Brower Amato ARDSnet VT bas Contrôle Nombre (n) 60 58 26 432 429 VT (ml/kg) 7,2 10,6 10,4 7,3 10,2 6,1 11,9 6,2 11,8 Pplat (cmH2O) 20 29 25 31 24 38 37 PEP (cmH2O) 10 8 9 ND 13 Mortalité (%) 50 47 48 41 46 71 40

49 Entraîne une sur-mortalité ?
(Bas) VT 6 ml/kg (Haut) VT 12 ml/kg Diminue la mortalité ? Entraîne une sur-mortalité ? Groupe contrôle « standard of care » ? Eichaker et Natanson. AJRCCM 2002

50 AJRCCM 2002 IBW ! Vt = 6 à 8 ml.kg-1 / Pplat < 30 cmH2O

51 Marie-Thérèse S. 53 ans 162 cm 132 kg Julia R. 49 ans 161 cm 47 kg

52 After undressed

53

54 Marie-Thérèse S. 53 ans 162 cm 132 kg Julia R. 49 ans 161 cm 47 kg

55 Marie-Thérèse S. 53 ans 162 cm 132 kg Julia R. 49 ans 161 cm 47 kg

56 Lung Volume = 3245 mL Lung Volume = 3364 mL
Marie-Thérèse S. 53 ans 162 cm 132 kg Julia R. 49 ans 161 cm 47 kg Lung Volume = 3245 mL Lung Volume = 3364 mL

57 Quand ? ?

58 Quand ? Après les actes dérecrutants !
Quand le volume recruté diminue …

59 Qu’est-ce que le recrutement alvéolaire ?
Diminution de la masse du parenchyme pulmonaire non aéré. Gattinoni, AJRCCM 1995 Malbouisson, AJRCCM 2001 Augmentation du volume de gaz dans les territoires pauvrement et non aérés.

60 Diminution de la masse du parenchyme pulmonaire non aéré.
1 coupe juxta-diaphragmatique Recrutement alvéolaire (%) = (WZEEP-WPEEP) / WZEEP W= poids du parenchyme pulmonaire non aéré Gattinoni, AJRCCM 1995

61 Délimitation des zones pauvrement et non aérées
Augmentation du volume de gaz dans les territoires pauvrement et non aérés. Image brute ZEEP Délimitation des zones pauvrement et non aérées Encodage couleur Malbouisson, AJRCCM 2001

62 Augmentation du volume de gaz dans les territoires pauvrement et non aérés.
Transposition de cette delimitation sur la coupe en PEEP PEEP Image brute Délimitation des zones pauvrement et non aérées en ZEEP ZEEP Malbouisson, AJRCCM 2001

63 Augmentation du volume de gaz dans les territoires pauvrement et non aérés.

64 Augmentation du volume de gaz dans les territoires pauvrement et non aérés.

65 Comparaison des 2 méthodes
Alveolar recruitment (%) (new method) -50 50 100 150 200 (Gattinoni's method) -100 New method + Gattinoni's method (%) 2 -60 -40 -20 20 40 60 80 New method - Gattinoni's method (%) -200 -100 100 200 mean + 2 S.D. - 2 S.D. Malbouisson, AJRCCM 2001

66 Comparaison des 2 méthodes

67 6 heures pour mesurer le VR avec LungView
Un peu plus rapide avec des logiciels semi-automatisés (20 minutes)

68 Mesure du volume recruté au lit du patient

69 Echographie pulmonaire

70

71 Re-aeration lung ultrasound score

72 5 3 Ultrasound score is calculated for 12 compartments Consolidation
(Control) Consolidation (Control) Normal pattern (Antibiotics) Foci of BPN (antibiotics) 5 3

73 2 1 Ultrasound score is calculated for each compartment Foci of BPN
(Control) Confluent BPN (Control) Normal pattern (Antibiotics) Normal pattern (Antibiotics) 2 1

74 Mesure du volume recruté au lit du patient

75 Méthode des courbes pression/volume

76 Mesure des courbes P-V en Réanimation
La méthode des occlusions inspiratoires (abandonnée) Les méthodes à débit constant : faible ≤ 10 l.min-1 (courbes quasi-statiques)

77 La méthode à faible débit constant
Paw ( cmH2O ) Volume pulmonaire ( ml) 1600 20 40 800 Ecran du ventilateur sec 5 Débit ( l/min ) Paw ( mmHg ) Débit : 0-10 l.min-1 Temps : O-1 minute Générateur de débit constant

78 Méthode des courbes Pression/Volume
Volume (ml) 2500 PEEP 2000 VOLUME RECRUTE 1500 ZEEP 1000 MANŒUVRE DE RELACHEMENT 500 15 10 20 30 40 Pression (cmH2O)

79

80 Mesure des courbes P-V en Réanimation
La méthode des occlusions inspiratoires (abandonnée) Les méthodes à débit constant : haut débit > 10 l.min-1 (courbes dynostatiques) Nécessite également un ordinateur, retracer les courbes… Ce n’est pas utilisable en clinique faible ≤ 10 l.min-1 (courbes quasi-statiques) Nécessite la sédation et la curarisation du patient

81 La méthode dynostatique
permet de mesurer les courbes P-V cycle par cycle sur les respirateurs General Electric Méthode basée sur l’égalité des rés-istances des voies aériennes à l’inspiration et à l’expiration au même volume pulmonaire l’hypothèse reste valide tant que les résis-tances expiratoires ne sont sont pas supé-rieures de plus de 2,3 fois aux résistances inspiratoires. C’est bien mais ce n’est pas du monitorage, ce n’est pas automatique. Nécessite la mesure de la Paw en bout de sonde d’intubation (pour s’affranchir de la résistance du tube) Karason et al, Acta Anasthesiologica Scandinavica, 44: 578, 2000

82 Méthodes utilisables en clinique
CRF

83 Chiumello, Crit Care 2008

84 Méthodes utilisables en clinique
Est-ce que la mesure de la CRF est une estimation suffisante du volume recruté ?

85 FRC (mL) RM RM RM RM RM Time (h)

86 SURRDISTENSION RECRUTEMENT

87 Ce n’est jamais qu’une estimation du volume pulmonaire
Maisch, CCT 2008

88 CRF + VD/VT Maisch, CCT 2008

89 Mesure du recrutement alvéolaire.
Méthode de référence Méthodes utilisables au lit du patient Méthodes de « monitorage » + VD/VT

90 Dérecrutement alvéolaire ?
Quand ? Désaturation = Dérecrutement alvéolaire ? Quelle PEP après ?

91 Vers un réglage physiologique de la PEP ?
ARDS Network. Vers un réglage physiologique de la PEP ? FiO2 30 40 50 60 70 80 90 100 PEEP 5 8 10 12 14 16 18  24 FiO2 30 40 50 60 70 80 90 100 PEEP 5-10 10 12 14 16 18 20 22 22-24

92 la mécanique ventilatoire / morphilogie pulmonaire
PEP adaptée à la mécanique ventilatoire / morphilogie pulmonaire

93 SUTER, NEJM 1975

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96

97 SURDISTENSION RECRUTEMENT

98 CRF + VD/VT ? Maisch, CCT 2008

99 Stress Index

100 Zhang H, Grasso S, Slutsky A, Ranieri VM, Anesthesiology, 2001

101 Outils disponibles au lit du patent pour régler la PEP

102 Manœuvres de recrutement alvéolaire dans le SDRA
Qui ? Comment ? Quand ? Précocemment puis adapté…

103

104 Les manœuvres de recrutement alvéolaire permettent-elles de diminuer la mortalité des patients en SDRA ?

105

106

107

108 Merci de Votre Attention…