Grossesse cornuale : à propos d’un cas et revue de la littérature

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1 Grossesse cornuale : à propos d’un cas et revue de la littérature
Lharmis M, Zaki M, Fakhiri S, Harrou K, Fakhir B, Boukhanni L, Bassir A, Ait benkaddour Y, Aboulfalah A, Asmouki H, Soummani A. Service de gynécologie obstétrique - CHU Mohammed VI - Marrakech DISCUSSION INTRODUCTION La grossesse cornuale est une GEU de siège inhabituel. Il s’agit de trois critères échographiques essentiels : une cavité utérine vide, un sac gestationnel séparé de plus d’1 cm de la cavité utérine , une couronne myométriale autour de ce sac. Nous avons retrouvé ces trois critères chez notre patiente. Tous les auteurs s’accordent sur le fait que la voie endovaginale soit la meilleure voie d’exploration des grossesses cornuales.  A l’inverse de la localisation tubaire, il n’existe pas de score permettant de déterminer le succès d’un traitement médical des grossesses cornuales. Ainsi, son traitement qu’il soit médical ou chirurgical n’est pas codifié . Il est guide à la fois par l’état hémodynamique de la patiente et par l’expérience de l’équipe médicale. La survenue d’une rupture cornuale, pouvant engager le pronostic vital de la patiente par hémopéritoine massif. Les recommandations du collège national des gynécologues-obstétriciens français concluent à la possibilité d’utilisation du méthotrexate en cas de GEU cornuale, avec un niveau de preuve faible. En revanche, aucun nombre d’injection, de dose, ni de voie d’administration ne sont recommandés et aucun consensus n’existe sur le taux d’HCG limite et/ou la présence d’activité cardiaque indiquant un traitement chirurgical. Le principal risque de cette stratégie est l’échec du traitement médical et la survenue d’une rupture tubaire. Le traitement chirurgical n’est pas non plus sans risque, bien que les cas publiés soient en majorité des succès. La survenue d’une hémorragie préopératoire avec transfusion sanguine est la complication la plus fréquemment rapportée. Certains auteurs ont rapporte l’utilisation de l’hysteroscopie diagnostique afin d’affirmer la localisation cornuale, et de l’hysteroscopie opératoire afin d’effectuer une résection du tissu trophoblastique sous contrôle échographique. Dans la littérature, il existe peu de données concernant les grossesses ultérieures et le devenir des patientes en terme de fertilité. La grossesse cornuale se définie par l’implantation d’un sac gestationnel dans la corne d’un utérus.   C’est une entité rare qui intéresse moins de 2 % des grossesses extra-utérines souvent pourvoyeuse de rupture utérine avec pronostic vital engagé. Leur prise en charge est mal codifiée, guidée par le tableau clinique.   La définition échographique de la GEU cornuale selon 3 critères : une cavité utérine vide avec un sac excentré à droite ou à gauche de la cavité, un sac gestationnel séparé de plus de 1 cm de la cavité utérine et une couronne myométriale périphérique d’épaisseur <5 mm . Le diagnostic est souvent effectué devant un tableau d’hémopéritoine de survenue brutale. Le traitement est mal codifié, il peut être médical par l’injection de méthotrexate ou chirurgicale. Il est le plus souvent guidé par le tableau clinique, Figure 1 : aspect échographique de GEU coruale OBSERVATION Mme B, âgée de 33 ans, 2 geste, 1 pare, 1 enfant vivant, accouchement par voie basse. Pas d’antécédent pathologiques particulier, ni facteur de risque. la patiente a été admis aux urgences pour des algies pelviennes aigues, associé à des métrorragies noirâtre minimes. Elle rapporte notion de retard de règle de 2 mois. L’examen a révélé une patiente en état de choc hémorragique avec un syndrome péritonéal net. À l’échographie une cavité utérine vide, de taille subnormale, avec une ligne cavitaire régulière, un sac gestationnel séparé de plus d’1 cm de la cavité utérine , et une couronne myométriale autour de ce sac (figure1). On note aussi la présence d’un épanchement de grande abondance. Notre patiente a bénéficié d’une laparotomie en urgence. L’exploration montre un hémopéritoine de grande abondance et une grossesse cornuale gauche rompue sur utérus sain (figure2). Le geste a consisté en résection de la corne utérine avec salpingectomie gauche pour une trompe boudinée en chapelet. CONCLUSION Le diagnostic de grossesse cornuale est une urgence. Sa découverte est souvent tardive au stade de rupture mettant en jeu le pronostic vital de la patiente. L’échographie endovaginale couplée au dosage des βHCG plasmatiques permet son diagnostic au stade précoce. Figure 2: GEU cornuale rompu.