ANTI-INFLAMMATOIRES ET ANALGESIQUES

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1 ANTI-INFLAMMATOIRES ET ANALGESIQUES

2 ANTI-INFLAMMATOIRES et ANALGESIQUES
A.I.S.= Anti-Inflammatoires Stéroïdiens A.I.N.S.= Anti-Inflammatoires Non Stéroïdiens ANALGESIQUES périphériques et centraux

3 ANTI-INFLAMMATOIRES Définitions
Inflammation : phénomènes réactionnels se produisant au point irrité par un agent pathogène avec 4 symptômes - chaleur - douleur - rougeur - tuméfaction

4 ANTI-INFLAMMATOIRES Rôles
Utile: réactions de défense de l’organisme face à une agression Nocive: inflammation secondaire à un processus auto-immun

5 A.I.S.= Anti-Inflammatoires Stéroïdiens AIS naturels et AIS de synthèse Propriétés pharmacologiques Indications et utilisations Précautions d’emploi et effets indésirables Interactions médicamenteuses Contre-Indications

6 A.I.S.= Anti-Inflammatoires Stéroïdiens naturels
Glucocorticoïdes AIS : Hormones naturelles sécrétées par les surrénales ayant une action similaire glucocorticoïde + 4 effets caractéristiques: Hyperglycémiante -anti-inflammatoire et anti-allergique Immuno-dépressive Rétention de Na+ et fuite de K+ à forte dose

7 A.I.S.= Anti-Inflammatoires Stéroïdiens naturels
Comment agissent-ils: inhibition de la phospholipase A2 avec blocage de l’acide arachidonique ce qui empêche la synthèse des prostaglandines et des leucotriènes

8 A.I.S.= Anti-Inflammatoires Stéroïdiens naturels
3 Actions très indésirables: rétention de Na+, fuite de K+, et dépression du cortex surrénal suite à un traitement à doses élevées et sur une durée longue Ces produits naturels sont essentiellement utilisés à titre substitutif: insuffisances surrénaliennes aigües (voie IV) ou chroniques et réactions allergiques et inflammatoires sévères (voie IV) On parle de dépression du cortex surrénal lorsque ce dernier ne va plus fabriquer d’hormones parce qu’il y a un apport extérieur et donc lorsqu’on va stopper le traitement on va le faire progressivement pour refaire fonctionner progressivement les glandes.

9 A.I.S.= Anti-Inflammatoires Stéroïdiens naturels
Effets indésirables: Rétention hydrosodée (utilisation à doses élevées) et en cas de surdosage: signes d’hypercorticisme (prise de poids, obésité facio-tronculaire, HTA, …) Hydrocortisone® cps sécables 10mg à administrer en 2 prises, forte le matin vers 8h et plus faible l’après-midi (en concordance avec les taux sanguins naturels) Hydrocortisone® inj 100, 500 et 1000mg

10 Les AIS naturels NB: ces produits d’origine naturelle ne présentent aucun effet indésirable lorsqu’ils sont utilisés à dose physiologique.

11 A.I.S.= Anti-Inflammatoires Stéroïdiens de synthèse
Se différencie des A.I.S. naturels par une action métabolique réduite et des effets indésirables accrus (rétention hydrosodée…) ainsi que des effets anti-inflammatoire, immunodépresseur et anti allergique très puissants à doses élevées Effets indésirables (dose-dépendants):- Troubles métaboliques /rétention hydrosodée, hypokaliémie, effet orexigène et diabétogène, augmentation du catabolisme protidique, ostéoporose, retard de cicatrisation, arrêt de croissance chez l’enfant,… Orexigène = Provoque ou amplifie la sensation de faim. Diabétogène = Peut provoquer la survenu d’un diabète.

12 A.I.S. de synthèse: effets indésirables
Troubles endocriniens: irrégularités menstruelles, syndrome cushingoïde, atrophie cortico-surrénale secondaire Troubles digestifs: risque d’ulcère gastro-duodénal, perforation et hémorragie digestives, pancréatite aigüe surtout chez l’enfant Troubles psychiques: euphorie, excitation ou anxiété, insomnie, état maniaque ou confusionnel

13 A.I.S. de synthèse: effets indésirables
Risques infectieux: ils sont accrus sous l’action des corticoïdes suite à leur activité immunodépressive → tuberculose, viroses, mycoses, parasitoses, et infections bactériennes Divers: hypertrichose (dévellopement anormal du système pileux), atrophie cutanée, ecchymoses, vergetures, glaucome, purpura, …

14 A.I.S. de synthèse: Précautions d’emploi
Si traitement de courte durée (< 10 jours): peu ou pas de surveillance particulière Utilisation prudente chez l’enfant, la femme ménopausée, si ATCD ulcéreux, psychiatriques, familiaux, en cas d’épilepsie , de colite ulcéreuse, d’HTA, de diabète, d’ostéoporose, d’infections, de glaucome (si âge > 65 ans)

15 A.I.S. de synthèse: Précautions d’emploi
Aliments associés: alimentation riche en protides, Ca+, K+, et pauvre en glucides, lipides, et Na+ … Surveillance (pour traitement>10 jours) : tolérance clinique, TA, poids, kaliémie, créatininémie, tolérance gastrique, glycémie, tension oculaire (surtout si âge > 65ans)… Grossesse: augmentation du risque de diabète, d’HTA, de poids excessif,…

16 A.I.S. de synthèse: modalités d’administration per os
Administration en une prise le matin voire 1 jour sur 2 (surrénales) Décroissance des doses par paliers lors de l’arrêt du traitement (très progressivement) Eventuellement remplacer le corticoïde de synthèse par de l’hydrocortisone à doses équivalentes puis poursuivre la diminution des doses

17 A.I.S. de synthèse: Contre-indications
Pas de contre-indication si indication vitale Etats infectieux Ulcères gastro-duodénaux en évolution Troubles psychiques sévères Grossesse : risque d’insuffisance surrénale aiguë pour le nouveau-né si traitement maternel pendant la grossesse Enfant en pleine croissance

18 A.I.S. de synthèse: Indications (1)
Indications substitutives si insuffisance surrén Réactions allergiques sévères: Œdème de Quincke, urticaire géante; Choc anaphylactique; Réactions anti-inflammatoires sévères: œdèmes (laryngé, cérébral, pulmonaire,…); choc septique , laryngite suffocante, polyarthrite rhumatoïde… Affections pulmonaires: asthme grave, crise rebelle, état de mal asthmatique, poussée aiguë d’insuffisance respiratoire… Digestif: rectocolite hémorragique

19 A.I.S. de synthèse: Indications (2)
Maladies auto-immunes (purpura, lupus, anémie hémolytique, pemphigus …) Divers: cancérologie (antiémétiques, traitement palliatif des leucémies, action euphorisante générale…), transplantation d’organes, hypercalcémie des métastases osseuses, RAA, Sclérose en plaques, …

20 A.I.S. de synthèse: interactions médicamenteuses
Efficacité diminuée par les topiques gastroduodénaux et par les inducteurs enzymatiques Attention aux médicaments hypokaliémiants, risque accru avec les digitaliques (toxicité) et les AINS (digestif) Pas d’association avec les médicaments donnant des torsades de pointe

21 A.I.S. de synthèse: les produits utilisés en per os
Prednisone: Cortancyl ®cps 1mg; cps séc 5 et 20 mg; Solupred® cps séc efferv ou orodispersibles à 5 et 20 mg, soluté buvable 1mg/ml + doseur gradué en ml Méthylprednisolone: Medrol® cps séc 4,16, 32, 100 mg Betaméthasone: Celestène® cps séc 0.5 et 2 mg (solubles); gouttes 1ml = 0.5mg

22 A.I.S. de synthèse: les produits utilisés en per os
Dexaméthasone: Dectancyl® cps séc 0.5 mg Budésonide: Entocort® gél gastro-résist. indiquée dans la maladie de Crohn Association: Celestamine cps séc 0.25 mg (bétaméthasone + Dexchlorphéniramine/Polaramine®)

23 A.I.S. de synthèse: les produits injectables rapides
Betnesol: amp à 4mg Celestène: amp à 4, 8 et 20mg Dexaméthasone amp à 4 et 20mg Solumédrol : flacons dosés à 20, 40, 120, 500 et 1000mg Tous peuvent être utilisés par voie IV ou IM chez l’adulte ou l’enfant

24 A.I.S. de synthèse: les produits injectables retard
Celestène chronodose®: Amp à 5mg/1 à 2 amp par semaine Depo-Medrol®: Amp à 40 et 80 mg administré tous les 10 jours Diprostène®: Amp à 7 mg/1 amp toutes les 3 à 4 semaines Kenacort-Retard® amp à 40 et 80 mg toutes les 3 à 6 semaines Voie IM STRICTE et en local

25 LES A.I.N.S. Les Anti Inflammatoires Non Stéroïdiens sont des anti-inflammatoires qui vont agir en inhibant la cyclo-oxygénase d’où inhibition de la synthèse des Prostaglandines C’est une catégorie de médicaments incontournables dans le système thérapeutique actuel et cliniquement efficaces même s’ils présentent un certain nombre d’effets indésirables à gérer lors de leur utilisation

26 A.I.N.S. Aspirine et dérivés salicylés Pyrazolés
Dérivés acéto-indoliques et apparentés Dérivés de l’Acide propionique Divers AINS

27 A.I.N.S. : Aspirine et dérivés
Médicament d’origine végétale (saule) qui transformé (hémi-synthèse) donne l’acide acétyl-salicylique plus connu sous le nom d’ASPIRINE synthétisé par Hoffman pour la firme allemande BAYER (fin 19°, début 20°siècle) L’inhibition de la synthése des prostaglandines n’explicite pas toutes les propriétés thérapeutiques de l’Aspirine

28 A.I.N.S. : Aspirine et dérivés
Propriétés pharmacodynamiques: Action anti-inflammatoire : apparait à partir de doses de l’ordre de 3g/jour Action analgésique: douleurs de faible intensité, diffuses ou très localisées Action antipyrétique: action sur les hyperthermies d’origine fiévreuses

29 A.I.N.S. : Aspirine et dérivés
Action antiagrégante plaquettaire : par blocage du facteur de l’agrégation plaquettaire, d’où utilisation à des doses faibles de 75 à 320mg par jour tout en limitant les effets indésirables Action uricosurique: apparition à partir de 4g par jour, mais à des doses plus faibles il diminue l’excrétion de l’acide urique (inhibition possible des urico-éliminateurs)

30 A.I.N.S. : Aspirine et dérivés
Pharmacocinétique: Résorption dans l’estomac et l’intestin grêle et action 30 mn après la prise orale pendant 4/6 h Distribution dans tout l’organisme y compris dans le SNC et le placenta; mais 80 à 90% de l’aspirine présente dans le sang est liée à l’albumine plasmatique générant des interactions médicamenteuses Entraine une baisse du débit rénal

31 A.I.N.S. : Aspirine et dérivés
Métabolisme et élimination: métabolisation en dérivés inactifs et élimination lente par les urines accrue par l’alcalinisation des urines Indications: - Prévention secondaire après un 1° accident ischémique myocardique ou cérébral Traitement symptomatiques des affections fébriles (2° intention) et douloureuses Affections rhumatismales à forte dose (>3g)

32 A.I.N.S. : Aspirine et dérivés
Effets indésirables : Troubles digestifs (fréquents mais de gravité variables) : hyperacidité gastralgies, ulcère gastro-duodénal, hémorragie digestive occulte Réactions allergiques: bronchospasme, crise d’asthme, accidents anaphylactiques

33 A.I.N.S. : Aspirine et dérivés
Syndromes hémorragiques : avec allongement du temps de saignement persistant plusieurs jours après l’arrêt du traitement Accidents neuro-psychiques: effets dépresseurs potentialisés de l’alcool, des antihistaminiques, et des dépresseurs du SNC si association ; fortes doses ou avec ototoxiques → acouphènes, vertiges, hypo-acousie

34 A.I.N.S. : Aspirine et dérivés
Toxicité aiguë: syndrome de Reye → enfant de 6 mois à 15 ans traitement de l’aspirine avec épisode infectieux ═> ictère grave avec encéphalopathie convulsive (mortel 1 fois/5) Surdosage: chez l’enfant très grave avec évolution en 2 phases: 1-Stimulation respiratoire avec alcalose ventilatoire 2-Dépression respiratoire, coma, convulsions

35 A.I.N.S. : Aspirine et dérivés
Précautions d’emploi et Interactions médicamenteuses: Ne pas utiliser si viroses chez l’enfant Prudence si ATCD ulcéreux, d’hémorragies digestives, d’asthme, et d’insuffisance hépatique ou rénale A éviter si goutte et ménorragies Grossesse : à éviter au 3° trimestre; mais utile pour prévention des pré-éclampsies + surveil.

36 A.I.N.S. : Aspirine et dérivés
Contre-indications: Allergies (de façon définitive aspirine ou salicylés); maladies ulcéreuses gastro-duodénales; maladies hémorragiques ou risques hémorragiques; grossesse au 3° trimestre, associations…

37 A.I.N.S. : Aspirine et dérivés
Interactions médicamenteuses: Associations contre-indiquées: AVK et Methotrexate Associations déconseillées: AINS, Héparines, Uricoéliminateurs, Digitaliques A surveiller: insulines, sulfamides hypoglycémiants, …

38 A.I.N.S. : Aspirine et dérivés
Formes orales pédiatriques: Aspegic et Catalgine 100 mg de 0 à 6 ans Aspegic et Catalgine 250mg de 3 à 10 ans Attention doses maximales: 80mg/kg/24h de 0 à 30mois; 100mg/kg/24h de 30 mois à 15 ans en 4 prises per os (ttes les 6h)

39 A.I.N.S. : Aspirine et dérivés
Formes orales Adultes: Aspégic® sachets, Aspirine UPSA® efferv. , Claragine® efferv. 500mg Aspegic® sachets et Aspirine UPSA® efferv. 1g Salipran® sachets 1g et 2g Attention doses maximales: 2g par prise et 6g par 24h

40 A.I.N.S. : Aspirine et dérivés
Formes injectables: Aspégic® et Kardegic® injectables 500 mg et Aspégic® 1g à utiliser par voie IM ou IV lente Adulte: 1 à 4 fois/24h Pédiatrie (>6ans) : 10 à 25 mg/24h en 4 à 6 injections Doses Maximales: 4g/24h (Adulte); 8mg/kg et par injection x 6 fois/24h (Pédiatrie)

41 A.I.N.S. Les Pyrazolés Médicament AINS très ancien mais d’utilisation limitée du fait des accidents sévères notamment sanguins observés (agranulocytoses, aplasies médullaires,…) et des interactions médicamenteuses Traite la spondylarthrite ankylosante Butazolidine cps et suppos

42 A.I.N.S. Les Pyrazolés Surveillance: indications conformes à l’AMM; durée dans le temps limité avec contrôles sanguins réguliers (toutes les 1 à 2 semaines) Action anti-inflammatoire puissante, rétention hydrosodée, et action inductrice enzymatique

43 A.I.N.S. Dérivés acéto-indoliques
Le chef de file en est l’Indocid (Indométacine) avec des caractéristiques similaires à tous AINS et une ½ vie de 3h Action identique: anti-inflammatoire, analgésique et anti-pyrétique Interactions médicamenteuses et contre-indications similaires aux autres AINS

44 A.I.N.S. Dérivés acéto-indoliques
INDICATIONS: Rhumatismes inflammatoires chroniques (tenaces et prolongées) Poussées inflammatoires aigües abarticulaires Nouveau-né: fermeture du canal artériel

45 A.I.N.S. Dérivés acéto-indoliques
Effets indésirables: accidents sanguins (troubles de l’agrégation plaquettaire) ;accidents digestifs; accidents allergiques divers; troubles neuro-psychiques et neuro-sensoriels; réactions oculaires; accidents rénaux; accidents sanguins (troubles de l’agrégation plaquettaire); éruptions cutanées (attention au S. de Lyell!) Indocid® gél et suppos, Chrono-Indocid 75®

46 A.I.N.S. Dérivés de l’acide propionique et Fénamates
Chef de file est le Profenid® bien connu et Voltarène pour les Fénamates Moins puissant que les 2 précédentes classes (indoliques et pyrazolés) mais meilleure tolérance: pas d’accidents sanguins, peu d’accidents hépatiques, rénaux ou cutanés , mais idem pour les troubles digestifs et les effets rénaux possibles

47 A.I.N.S. Dérivés de l’acide propionique et Fénamates
Attention à leur utilisation chez l’enfant même dans la pathologie ORL d’efficacité non apparemment scientifiquement établie Surgam®; Minalfène®; Cebutid®; Brufen® (ibuprofène); Profenid® et Bi-Profenid® (ketoprofène); Apranax® ou Naprosyne® Voltarène® (diclofénac); Nifluril

48 A.I.N.S. les Oxicams Classe d’AINS bénéficiant d’une grande méfiance des prescripteurs suite au retrait du Vectren (accidents cutanés sévères) Feldène®, Tilcotil®, Mobic®: caractéristiques voisines de celles des autres AINS

49 A.I.N.S. Les Coxibs Celebrex®: groupe récent interessant quant à leur tolérance (notamment digestive) qui serait meilleure que les autres AINS, mais il faudra davantage de recul pour le confirmer surtout après le retrait du Vioxx® (IDM et AVC)

50 Les A.I.N.S. Accidents possibles
1- Troubles digestifs 2- Allergiques 3- Neurologiques et/ou neuropsychiques 4- Divers (HTA, troubles sanguins…)

51 Les ANALGESIQUES Périphériques: avec comme produit phare le Paracetamol Centraux: dont le fer de lance reste la Morphine Définition: analgésique = suppression ou atténuation de la douleur par action périphérique et/ou centrale sans perte de conscience

52 ANALGESIQUES Analgésiques périphériques Paracétamol Idarac
Analgésiques centraux non morphiniques: Acupan

53 ANALGESIQUES Paracétamol
Métabolite actif de la phénacétine doté d’une bien meilleure tolérance, dépourvu d’effets anti-inflammatoires, mais anti-pyrétique et antalgique périphérique d’éfficacité comparable à celle de l’aspirine Cette tolérance justifie son utilisation en première intention chez l’enfant, la femme enceinte, ou qui allaite et si lésions digestives

54 ANALGESIQUES Paracétamol
Résorption digestive rapide et complète pour une activité en 20 à 60 min pendant 4 à 6 h avec un métabolisme hépatique pouvant entrainer une hépatotoxicité suite à un métabolite hépatotoxique

55 ANALGESIQUES Paracétamol
Effets indésirables: hépatotoxicité à doses élevées ou en cas de dénutrition ou si atteinte hépatique (alcoolisme,…); injections par voie IM très douloureuses; surdosage aigu (150mg/kg et prise chez l’enfant) avec cytolyse hépatique apparaissant dans les 24h et pouvant → nécrose hépatique irréversible Antidote: Acétylcystéïne per os ou inj (IV lente)

56 ANALGESIQUES Paracétamol
Pédiatrie: 60mg/kg/24h en 4 prises Doliprane 100, 150, 200, 300mg sachets Efferalgan 80, 150, 250mg sachets Doliprane suspension 100ml 24mg/ml Efferalgan 90ml (1kg=15mg)

57 ANALGESIQUES Paracétamol
Dose Maximale Adulte :4g/24h en 4 prises Claradol, Dafalgan, Doliprane, Efferalgan 500mg Dafalgan, Doliprane, Efferalgan 1g Formes injectables: - Perfalgan 1g/100ml Ad - Perfalgan 500mg/50ml enfants et nourrissons

58 ANALGESIQUES Divers Idarac®: comps séc solubles dans l’eau
Analgésique périphérique pur Réactions allergiques rares, possibilité de somnolence Posologie à diminuer si insuffisance rénale Contre-indication + les béta-bloquants Liste II

59 ANALGESIQUES centraux non morphiniques
Acupan®, amp 2ml, à utiliser par voie IV ou perfusion IV, ou en injection IM toutes les 4 à 6h Analgésique non morphinique d’action centrale sans effet dépresseur respiratoire Effets indésirables: sueurs, somnolence, nausées, effets atropiniques,… Administration inj. sur un sujet couché

60 ANALGESIQUES centraux morphiniques faibles: Codéïne
Codéïne: dérivé semi-synthétique de la Morphine considéré comme 1 antalgique de niveau II selon la classification de l’OMS avec un faible effet dépresseur respiratoire Utilisation seul ou en association Effets indésirables: constipation, nausées, somnolence et à doses élevées risque de dépendance et syndrome de sevrage à l’arrêt brutal

61 ANALGESIQUES centraux morphiniques faibles: Codéïne
Précautions d’emploi: espacer les prises de 4h, prudence chez le sujet âgé et à éviter pendant la grossesse et l’allaitement Codenfan®: sirop à 1mg/ml + doseur Associations: + Paracétamol = Effer-Codé + Aspirine = Aspégic-Codéï

62 ANALGESIQUES centraux morphiniques faibles: Tramadol
Antalgique de niveau II (OMS) agissant par fixation sur des récepteurs de type µ Biodisponibilité de 90%, avec des effets dépresseurs respiratoire et toxicomanogène plus faibles que ceux de la Morphine Effets indésirables : étourdissements, nausées, vomissements, constipation, céphalées, prurit, somnolence, réactions allergiques… Topalgic®: gel 50mg; Topalgic LP®:100, 150, 200mg

63 ANALGESIQUES centraux morphiniques: Morphine et dérivés
Analgésique majeur de référence avec 1 effet antalgique dose-dépendant, déprimant les centres respiratoires et de la toux, entrainant bronchoconstriction et myosis Effets psychodysleptique et toxicomanogène

64 ANALGESIQUES centraux morphiniques: Morphine et dérivés
Effets indésirables: Constipation et nausées à traiter en début de traitement et plus rarement: vomissements, dépression respiratoire, sédation, confusion mentale, vertiges, hypotension orthostatique, bradycardie, rétention urinaire, manifestations dysphoriques (personnes âgées surtout)

65 ANALGESIQUES centraux morphiniques: Morphine et dérivés
Dépendance physique et psychique avec accoutumance et syndrome de sevrage (sueurs, bâillements, rhinorrhée, larmoiement puis agitation, sensations de froid, mydriase, myalgies, douleurs osseuses, anxiété, insomnie, nausées, HTA, tachycardie…) Surdosage: dépression respiratoire, myosis, hypothermie, coma Antidote: Naloxone = Narcan®

66 ANALGESIQUES centraux morphiniques: Morphine et dérivés
Prudence chez le sujet âgé, l’enfant,… Formes per os d’action brève: Actiskenan® 5, 10, 20 et 30mg ; Sevredol® 10 ou 20mg; Morphine Cooper amp buv 10 ou 20 mg Formes per os d’action prolongée LP: Moscontin LP cps et Skenan gél : 10, 30, 60, 100 et 200mg Kapanol LP: 20, 50 et 100 mg, 1 prise/24h Sophidone LP®, Oxycontin LP®, Oxynorm® Règle des 28 jours

67 ANALGESIQUES centraux morphiniques: Morphine et dérivés
Durogesic®: presentation sous forme de dispositifs transdermiques (patch) dosés à 12, 25, 50, 75 et 100 microgrammes; règle des 28 jours mais dispensation sur 14 jours

68 ANALGESIQUES centraux morphiniques: Morphine et dérivés
Formes injectables: Morphine sulfate ou chlorhydrate amp 0.5, 1, 10, 20, 50, 100, 200, 400 et 500mg à utiliser en IV et SC chez l’adulte et uniquement en IV chez l’enfant (car SC douloureuse) + Morphine sans conservateur à utiliser par voie péridurale ou intrathécale Règle des 7 jours (sauf utilisation par pompe où s’applique les 28 jours)

69 ANALGESIQUES agonistes-antagonistes
Temgesic®: action plus longue, mais effet plafond et propriétés antagonistes pouvant faire apparaitre un syndrome de sevrage chez les patients Nubain® = effet plafond et nettement plus sédatif que la Morphine; se caractérise paer une bonne tolérance cardiaque et hémodynamique → traitement de l’IDM chez le sujet couché, mais action trop courte pour les d. chroniques

70 ANALGESIQUES centraux morphiniques: Morphine et dérivés
Règles spécifiques pour lutter contre la toxicomanie : - Pas de renouvellement - Ecriture en toutes lettres des doses et de la durée du traitement sue support - Pas de chevauchement - Prescription uniquement par des séniors thésés - Dispensation à des personnes majeures

71 ANALGESIQUES Divers: MEOPA
Mélange équimoléculaire gazeux d’oxygène (O2 ) et de protoxyde d’azote (N2O) ayant un effet analgésique majeur sans effet anesthésique Kalinox®; Medimix®

72 ANTI-INFLAMMATOIRES et ANALGESIQUES
Conclusion Ces médicaments sont souvent associés aux anti-infectieux Sont des molécules symptomatiques (AINS, ANALGESIQUES,….) ou de puissants correcteurs de déficits hormonaux cortico-surrénaliens (GLUCO-CORTICOÏDES)