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Publié parGaëtan Bois Modifié depuis plus de 10 années
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O. Baldesi DESC réanimation médicale St Etienne 2005
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O2 II IV III I CYTOSOL MITOCHONDRIE lactate glucose ßoxydation LDH
(Ac gras libres) LDH PFK,PK pyruvate déshydrogenase pyruvate GLYCOLYSE acétyl CoA ATP synthase ATP CYCLE DE KREBS CHAINE RESPIRATOIRE ADP O2 e- II e- NAD+ IV e- e- H+ III NADH H+ I cytochrome oxydase H+ NAD+ NADH déshydrogénase
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Glucose Lactate Pompe Na K ATPase 3 Na+ 3 Na+ PEP Pyruvate 2 K+ 2 K+ T
kinase PEP Na+, K+, Mg++ ATPase T ADP ATP Pyruvate Lactate 2 K+ 2 K+
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Bundgaard et al. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2003
introduction Argument activité de la pompe Na K ATPase et stimulation glycolyse et glycogénolyse Hyperlactatémie ≠ acidose lactique Etude in vivo de la relation entre Na+K+ATPase musculaire et lactate chez des patients en choc septique Bundgaard et al. Am J Physiol Heart Circ Physiol 2003
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Matériel et méthodes (1)
Critères d’inclusion: Patients en choc septique Évolution < 12h Traitement selon recommandations internationales: Antibiothérapie large spectre HSHC (test au Synachtène) Protéine C activée Remplissage vasculaire Adrénaline ou noradrénaline Cathéter artériel – VVC – Swan Ganz
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Matériel et méthodes (2)
Technique de microdialyse: 2 cathéters par patients 1 dans chaque quadriceps Infusion ( 0,3 µl/min): Ringer sans lactate Ringer sans lactate + ouabain (107 mol/l) Ouabain = inhibiteur sélectif de la pompe Na K ATPase (digitalique) 1 h d’équilibration Data horaire pendant 24h Lactate / pyruvate Henriksson et al. Proc Nutr Soc 1999
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Matériel et méthodes (2)
Mesure de la pression partielle tissulaire en O2: Cathéter dans quadriceps Sujet sain: mmHg Dosage des lactates artériels
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Analyse statistique Logiciel statview software: T-test ANOVA
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Résultats (1) 14 patients inclus 4 décès (29 %)
Tous les patients étaient ventilés 10 patients étaient hémofiltrés Vasopresseurs: 8 sous adrénaline 6 sous noradrénaline
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Caractéristiques générales
Résultats (2) Caractéristiques générales age 65 +/- 12 FC 110 +/- 15 PAM 75 +/- 8 lactates 4,0 +/- 2,1 SvO2 76 +/- 6 pH 7,29 +/- 0,02 IC 4,0 +/- 0,4 noradrénaline 0,9 +/- 0,1 adrénaline 1,0 +/- 0,1 Lactate/pyruvate 27 +/- 8 PtO2 36 +/- 4 à 44 +/- 7
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Résultats (3)
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Résultats (4) Gradient muscle/sang
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Discussion(1) L’Ouabain en inhibant de façon sélective la pompe Na K ATPase est à l’origine de l’ arrêt de la SURPRODUCTION MUSCULAIRE de lactate et de pyruvate
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cytosol Mitochondrie Cycle de Krebs glucose glucose 6P fructose 6P
glyceraldehyde 3P Cycle de Krebs citrate oxaloacetate 1,3 DPG 3 PG acetyl CoA phosphoenolpyruvate pyruvate pyruvate
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Insuffisance cardiaque
cytosol Mitochondrie glucose glucose 6P fructose 6P fructose 1,6P glyceraldehyde 3P Hypoxie tissulaire Hypovolémie Insuffisance cardiaque Ischémie focale Cycle de Krebs citrate oxaloacetate 1,3 DPG 3 PG acetyl CoA phosphoenolpyruvate pyruvate pyruvate NAD LACTATE
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non hypoxique cytosol Mitochondrie Cycle de Krebs LACTATE glucose
glucose 6P fructose 6P fructose 1,6P glyceraldehyde 3P Cycle de Krebs citrate oxaloacetate 1,3 DPG 3 PG acetyl CoA phosphoenolpyruvate pyruvate pyruvate LACTATE élimination
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Choc septique Activation par: Cathécolamines Réponse inflammatoire
cytosol Mitochondrie glucose Choc septique Activation par: Cathécolamines Réponse inflammatoire glucose 6P fructose 6P fructose 1,6P glyceraldehyde 3P dépassement des capacités oxydatives ou dysfonction mitochondriale Cycle de Krebs citrate oxaloacetate 1,3 DPG 3 PG acetyl CoA phosphoenolpyruvate pyruvate pyruvate Gore et al. Ann Surg 1996 Brealey et al. Lancet 2002 LACTATE Protection?
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Source d’énergie Gladden et al. PNAS 2001
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Discussion (2) chez le volontaire sain: pas de gradient et pas de variation après injection de ouabain. PtO2 = 36 à 44 mmHg: pas d’hypoxie tissulaire Donc dans le choc septique: SURPRODUCTION MUSCULAIRE en « AEROBIE » Muscles = 40% des cellules de l’organisme Sair et al. Crit Care Med 2001
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Cathécolamines et lactates
Chez volontaires sains: Adrénaline augmente lactatémie (repos et exercice) en condition purement aérobie Si choc septique: Augmentation endogène +/- exogène Chez les brulés: Propanolol baisse la concentration de lactate artériel Clutter et al. J Clin Invest 1980 Mazzeo et al. J Appl Physiol 1989 James et al. Lancet 1999
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Compartiment "oxydatif" Compartiment "glycolytique"
Cathécolamines et lactates SEPSIS ET CATECHOLAMINES glycogène pyruvate lactate ADP ATP glucose 6-P Compartiment "oxydatif" O2 mitochondrie Compartiment "glycolytique" glycogénolyse glycolyse + AMPc adrénaline pompe Na/K 2K 3Na James et al. Lancet 1999
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Rôles de la pompe Na K ATPase
Efflux cellulaire de lactate: Passif Échange transmembranaire (Cl- ou HCO3-) Transporteur monocarboxylate B- H+ Transporteur monocarboxylate B- H+ Réduction indirecte de l’activité si présence de ouabain
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Compartiment "oxydatif" Compartiment "glycolytique"
Cathécolamines et lactates SEPSIS ET CATECHOLAMINES glycogène pyruvate lactate ADP ATP glucose 6-P Compartiment "oxydatif" O2 mitochondrie Compartiment "glycolytique" glycogénolyse glycolyse + AMPc adrénaline pompe Na/K 2K 3Na H+ James et al. Lancet 1999
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commentaires Limites: Intérêts: amines différentes …mais effet b
pO2 tissulaire et non cellulaire Intérêts: Utilisation de la microdialyse Indirectement mise en évidence de la diminution du gradient H+ (dysfonction mitochondriale ?)
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commentaires … à méditer: b-bloquant: lactatémie !!!
Interprétation d’une augmentation des lactates dans les 1er heures de la réanimation ???
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Conclusion Muscle squelettique est une source de production de lactate
Glycolyse « aérobie » +++ Marqueur de sévérité et mortalité Donc hyperlactatémie ≠ hypoxie tissulaire ne pas surcompenser!!!
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St Etienne 2005 Essai non randomisé Faible effectif
Modification per protocole Analyse multivariée p> 0,05 Résultat non significatif
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St Etienne 2005 Match retour en décembre à Montpellier…
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